27　肝胆系统疾病

营养是维持肝脏正常结构与功能的物质基础,肝脏作为参与物质代谢最活跃的器官,对营养的要求也最高。而结构完善、功能精细的肝脏又是充分发挥营养效能的重要条件。在肝胆疾病的防治措施中，合理营养具有特殊意义。本章包括肝胆疾病的营养性病因和营养治疗两方面的内容。

27.1　营养性肝脏疾病的原因

27.1.1　营养不良

营养缺乏虽不是肝脏损害的原发性病因，但它可为中毒性和感染性物质侵袭肝脏创造条件。毒物在肝脏代谢的重要酶类——肝微粒体混合功能氧化酶（简称MFO）及细胞色素P₄₅₀可受营养因素的影响。如缺乏必需脂肪酸、蛋白质量少质差、葡萄糖不足以及缺乏维生素（E、B、C）和钙、镁、锌等，都可以通过不同途径，抑制MFO的活性及降低P₄₅₀水平，增强毒物在体内的毒性。如缺乏蛋白质可引起肝细胞发生不同程度的损害。轻度缺乏肝细胞中蛋白质及核蛋白减少，肝细胞成分重新分配，肝内线粒体等有形成分减少，肝中酶活力降低，造成代谢紊乱，严重缺乏可致肝坏死。在蛋白质缺乏的人群中病毒性肝炎的发病率高。恶性营养不良儿童的重要病变之一是肝脏脂肪变性。儿童时期营养不良可损害肝脏，，成年后对肝毒物更为敏感，易患肝病。实验动物因缺乏趋脂（抗脂肪肝）物质（蛋氨酸、肝碱等）而发生脂肪肝。缺乏胱氨酸、维生素E和硒可引起弥散性肝细胞坏死。这种营养性损伤与人类急性黄色肝萎缩、大块性肝坏死相类似。缺乏蛋白质和B族维生素可引起肝坏死、脂肪性变、纤维化最后恶变成肝癌。绝食或长期饥饿可使肝脏缩小、肝细胞内脂褐质增加、肝糖原消失、肝细胞内谷胱甘肽减少、肝细胞脂肪变性有利于毒物在肝内蓄积而加剧毒性。这都表明营养缺乏可加重肝细胞损害，影响肝脏的结构和功能，导致肝脏病变恶化或迁延不愈。

另一方面，由于营养过度、热能入超、导致肥胖而诱发脂肪肝的病例并不少见。一般经过控制热能摄入，使患者减轻体重，其肝脏功能亦随之恢复正常。此外，营养不平衡亦可影响肝脏。如静脉营养液配比不当:碳水化物过高、蛋白质不足，可使患者肝脏肿大、肝脏功能发生某些改变（门冬氨酸转氨酶和碱性磷酸酶活性增高），通过高速糖氮比值，病人肝脏功能即可恢复正常。其它如长期服用尼克酰胺或大量维生素A引起的慢性中毒都可损害肝脏。

27.1.2　乙醇（酒精）中毒

长期或间断性大量饮酒可引起乙醇性肝损伤，包括乙醇性肝炎、乙醇性脂肪肝，少数可发展为肝硬化。这三种情况可以单独或以联合形式存在。饮酒量越大，持续饮用时间越长，其后果也越严重。妊娠妇女嗜酒，乙醇可通过母体胎盘影响胎儿造成胎儿乙醇综合征（Fetal alcohol syndrome,FAS）。急性乙醇中毒所引起的急性肝损伤，使肝细胞严重变性和坏死，引起急性肝功能衰竭，多因消化道出血，诱发肝昏迷而死亡。

乙醇在肝中被氧化为乙醛，继而在乙醛脱氢酶的催化下，迅速脱氢转化为乙酸，最后生成二氧化碳和水放出能量。长期饮酒迫使肝细胞的乙醇代谢亢进，正常酶系统功能遭到破坏，肝中NADH增多，NADH/NAD比值增大。乙醛浓度上升，线粒体的呼吸机能与氧化反应受到抑制，乙醛代谢率降低。乙醇直接毒害肝细胞。影响其结构及功能。引起代谢紊乱，不能利用或无力贮存营养物质。随病程进展，肝内营养物质耗竭，遂出现各种营养缺乏症状和体征。在饮食质量差，营养不良的嗜酒者中发生维生素缺乏症比其它人群更为普遍。

27.1.3　饮食因素（含有向肝性毒物）

（1）霉菌毒素污染的食物 许多霉菌毒素对肝脏有剧毒，不但本身可诱发肝癌，而且它们还是一种免疫抑制剂或促进其它毒物的致（突）变作用。如黄曲霉毒素可阻止胸腺嘧啶核苷与DNA结合，抑制RNA聚合酶影响蛋白质合成。除造成肝脏损伤，肝细胞脂肪变性、坏死、硬变，胆管增生进而发生肝癌外，还可引起机体免疫水平下降，从而有利于乙醋埒炎病毒的持续感染、演化和癌变。

其它如从粮食中分离出的岛青霉毒素、杂色曲霉等毒素的代谢物，都对肝脏有剧毒。

（2）化学物质污染的食物亚硝胺有很强的致癌作用。它在自然界分布很少。仅在烟草、谷类、洒精中含有微量。烟熏的鱼和肉中含有少量。但亚硝酸盐和促胺在自然界广泛存在，并可在胃中合成致癌的亚硝胺。肝癌高发区水土中普遍含有较多的硝酸盐和亚硝酸盐。当地居民常吃的咸鱼、咸菜中可检出亚硝胺。在被有机氯农药严重污染或过量施用硝酸盐肥料的土壤中生长的农作物可积蓄大量硝酸盐或亚硝酸盐。某些细菌有促使硝酸盐还原为亚硝酸盐的作用。食物发霉后，仲胺、亚硝酸盐和硝酸盐的含量均很高。

（3）误食有毒的食物误食毒蕈（瓢蕈、白毒伞蕈等）可引起致命性肝脏损害。中毒者早期呈胃肠炎症状，出现黄疸、脂肪肝，短时间便进入肝肾衰竭、中枢神经系统和心肺等脏器的损害。病情凶险，死亡率甚高。

其它如木薯淀粉（苏铁苷）、千里光生物碱等植物毒素也可引起肝脏损害。

（4）污水我国学者发现不洁饮水与肝癌发病有关。生长于污水中的贻贝及牡蛎，食前加工处理不当，食之亦可损害肝脏。

27.1.4　遗传缺陷引起的代谢异常

这类代谢性肝病包括由于先天性碳水化物代谢障碍引起的果糖不耐受症、半乳糖血症、糖原积累症（Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型），先天性脂质代谢障碍引起的Wolman病、胆固醇酯积存病，由于先天性蛋白质障碍引起的酷氨酸血症，胆汁酸代谢障碍引起的Byler病（肝脾肿大、吐泻、发育不良、对称性肾上腺钙化、贫血、许多器官有甘油三酯和胆固醇酯沉积），Zellweger综合征，以及由于铜和铁等先天性代谢障碍所致的肝豆状核变性和血色病等等。证明遗传易感性也决定着个体易于发生某些肝病。虽然对其发病机理尚未彻底弄清，有的还缺乏特效的治疗药物。不过有些代谢性肝病，如能早期发现并已确诊，及时采取相应的营养治疗措施，终生限食或免食某些食物，对控制或缓解病情，延迟其发展恶化是有益的（表27-1）。

表27－1　先天性遗传缺陷所引起的一些代谢性肝病及其饮食治疗措施

27.2　病毒性肝炎

27.2.1　病因及发病机理

本病是由肝炎病毒所引起的急性性肝细胞损伤，肝脏实质发生弥温性炎症。从病原学角度可分为甲型、乙型和非甲非乙型肝炎。

甲型肝炎有较短的潜伏期（2～8周）和病毒血症期。经口传染性很高，经常在一个集体内流行。很少转为慢性，更没有长期带毒者，几乎没有肝外症状，也很少发生肝功能衰竭的结局。

乙型肝炎是一种传染病，也是一种免疫性疾病。有很长的潜伏期（2～8个月）和较长的抗原血症期。病人和乙型肝炎表面抗原携带者是本病的传染源。本病经血传染的机会很多；并随病人的唾液、汗、尿、羊水、乳汁、精液、胆汁等途径进行传播。昆虫叮咬、密切接触、理发、针灸、注射、采血针管、拔牙等口腔科操作、内窥镜等极微量血液污染。以及通过手等接触也可传播。约10%病例可演变为慢性肝炎，有的还发展为肝硬化，甚至发生癌变。

乙型肝炎的免疫病理可能有以下二种情况:一种是由于B细胞功能不足，所产生的抗体量不足以中和乙型肝炎病毒，使其在肝细胞内不断地复制。在复制过程中可能有一部分HBsAg或HBcAg与肝细胞膜成分结合成自身搞原，后者不断刺激B细胞。虽然抑制性T细胞正常，但对B细胞已失去控制能力，因而B细胞得到继续不断地产生自身免疫反应物质（临床表现为HBsAg阳性慢活肝）。另一种情况是体内有足够的抗体量来清除乙型肝炎病毒，但由于抑制性T细胞（Ts）功能缺陷，不能控制产生自身免疫反应的B细胞。后者持续发生自身免疫反应引起肝细胞损伤（临床表现为HBsAg阴性慢活肝）。

非甲非乙型肝炎病毒主要是通过输血、皮肤破裂等肠道以外途径进入体内，但并不排除日常生活接触而传播的可能性。

不同类型肝炎并无交叉免疫。

27.2.2　临床分型及其主要表现

根据病毒性肝炎的临床经过及其病理改变，可分为急性型（黄疸型和无黄疸型）、慢性型（活动型和迁延型）及暴发型肝炎。

急性型肝炎以无黄疸型最为多见。其主要症状为食欲不振、恶心、腹胀、肝区不适或隐痛、低热、乏力等。多数病例有肝脏肿大和压痛。肝脏功能损害较轻。部分病例可毫无自觉症状而被漏诊。急性黄疸型者起病急，黄疸前多有高烧及胃肠症状。随后进入黄疸期,尿色加深，巩膜、皮肤先后出现黄疸，大便呈粘土色，肝肿大而有压痛。谷丙转氨酶明显升高，浊絮反应异常。血清胆红素在17μmol·L-1以上，尿胆红素阳性。

慢性活动性肝炎症状明显。肝肿大而质硬，脾肿大，转氨酶反复或持续升高，有的病例反复出现黄疸，一般健康情况下降。个别病例可发展至肝硬化甚至癌变。病程超过半年未愈者是慢性迁延性肝炎。这种肝炎病情较轻，肝脏组织仍保持完整结构，肝细胞坏死不显著肝脏功能轻度受损。大部分病列预后良好。

暴发性肝炎黄疸型，肝红素超过170μmol·L^-1，凝血酶原时间明显延长，高度乏力，食欲减退或恶心、呕吐、重度腹胀合并腹水，急性肝坏死，并迅速出现烦躁不安、谵妄、躁狂、抑郁等神经精神症状，随后进入肝昏迷。病人多于数日内因肝肾综合征、肝功能衰竭或严重出血而死亡。

27.2.3　一般治疗原则

（1）适当休息肝炎活动期及时静养，可减轻肝脏的生理负担，并使其能有较充分的血液供应，从中摄取充足的氧气和营养物质。据对肝脏血流量测定：以卧床时血流量为100,则静立时为60，运动时减到20～50。过度劳累可加重病患的肝脏缺氧、缺血情况，肝细胞因得不到足够的血液供应而坏死。休息则应适当掌握。根据个人病情和体质，每日起床活动1～2个小时，做些力所能及的活动，以不感觉疲劳为度。过分休息会引起血行不良，加重消化功能障碍，降低身体抵抗力，甚至由于热能入超，导致体重增加，不利于肝脏功能的恢复。

（2）合理营养（见27.4.4“营养治疗”）。

（3）慎用药物许多药物都需要在肝中代谢。滥用药物，病变肝脏无力解毒，肝细胞反受其害。因此，对于肝炎治疗多主张慎用药、少用药、药量不宜过大，以免加重肝脏负担，导致病情迁延。一般是有针对性地选用一些能够高速人体免疫功能，对肝细胞无害且有保持性作用的中西药物，以缓解病情、有利康复。祖国医学对肝炎的治疗是根据其不同类型和病程所处阶段，采用清热祛湿、疏肝理气、活血化瘀、补肝益肾等疗法，因人而异地进行辨证施治。所用中草药如茵陈蒿、五味子、黄芩甙、田基黄等可制成不同剂型或单味成药作为肝炎的辅助治疗。常用西药如葡萄糖、维生素、酶和酶制剂等作为肝脏病人的营养补充或促进肝细胞代谢。近年来免疫疗法取得相当进展。一些调节免疫功能的药物如转移因子、免疫核糖核酸、胸腺素，类固醇激素等已应用于临床，治疗肝炎取得一定的疗效。但疗程长，有些免疫抑制剂还有副作用。在使用过程必须经常观察肝脏功能的动态变化，维护重要器官的功能和预防发生合并症。

27.2.4　营养治疗

营养治疗是肝炎治疗的基本措施之一。其目的是减轻肝脏负担，同时给予充分营养以保护肝脏，并促使肝脏组织与功能的恢复。

在急性肝炎初期或慢性肝炎发展恶化，病人常感倦怠、厌食、纳差、脂肪吸收障碍。此时不可强迫进食。饮食供应须量少、质精、易消化，尽可能照顾病人口味，并考虑其吸收利用情况。如病人恶心、拒食或食量太少，无法满足其生理需要，可由静脉输入葡萄糖、维生素和电解质以维持基本营养和保持水和电解质平衡。对急性暴发型肝炎病人可采用静脉营养。如病人病情急剧变化，血氨高，有肝昏迷先兆，则应减少其蛋白质摄入量，或短时间内采用无蛋白质饮食（见27.7肝昏迷的营养治疗）。

慢性肝炎（或肝炎康复期）病人的饮食，基本是平衡膳食。其具体要求是：

（1）热能的供给应适当 过去许多学者主张采用高热能饮食治疗肝炎，认为可以改善病人的临床症状，甚至认为增加热能摄取比高速热源的质量更为重要。但临床实践证实效果适得其反，如Calwell采用16800～21000kJ的饮食治疗肝炎。结果近半数病例发生脂肪肝。国内亦有类似报道。说明高热能饮食不但增加肝脏负担，加重消化机能障碍，且可导致肥胖，甚至诱发脂肪肝、糖尿病，影响肝脏功能的恢复，反而延长病程。而热能摄入不足，亦可增加身体组织蛋白质的损耗。不利于已损伤的肝细胞的修复与再生。因此对肝炎病人的热能供给，须与其体重、病情及活动情况相适应，尽可能保持热能收支平衡，维持理想体重。

一般认为卧床病人每日每公斤（理想）体重约需84～105kJ。从事轻度和中等活动者则分别需要126～147kJ·kg^-1和147～168kJ·kg^-1。根据病人活动情况，每日可供给8400～10500kJ，并须按照个人的具体情况作相应的调整。

（2）供给质优、量足、产氨少的蛋白质肝脏是蛋白质合成和分解的主要场所，也是蛋白质代谢速率快的器官。病毒性肝炎血清蛋白及内分泌发生改变，如急性肝炎可见α₁-抗胰蛋白酶、铜蓝蛋白及运铁蛋白下降。慢性活动性肝炎尚见补体C₁及血浆纤维结合素下降，在黄疸性肝炎血清前白蛋白也有所下降，重症肝炎常有多种蛋白代谢紊乱，因而引起酶的活性异常，机体免疫功能、凝血系统等一系列内环境平衡紊乱。供给足量优质蛋白质可以维持氮平衡，提高肝中各种酶的活性，使肝细胞脂肪浸润消失，增加肝糖原含量，改善肝脏功能，有利于肝细胞损伤的修复与再生。国外学者认为对肝炎病人应供给高蛋白饮食，即每日1.5～2.0g·kg-1，或占全日总热能的18%以上。国内一些资料表明每日供给1.5～1.8g·kg-1的蛋白质（约占总热能的15～16%），即可取得比较满意的效果。

采用高蛋白饮食治疗肝炎，有其有利的一面。但是蛋白质代谢过程产生多量废物，增加肝、肾负担。如超出肝脏的解毒能力，可使血氨升高，成为肝昏迷的潜在诱因。因此，片面强调高蛋白是不恰当的。保持各种氨基酸的适当配比，提高蛋白质的质量比单纯强调数量更为重要。对于慢性肝炎或处于康复期的病人，食物要易于消化、量少质精，动植物性蛋白质可以混用，充分发挥其互补作用，力求减少一些氨的来源，每日供给80～100g蛋白质。如有其它合并症。蛋白质供给量须作相应的调整。

（3）碳水化物要适量碳水化物对蛋白质有庇护作用，并能促进肝脏对氨基酸的利用。补充碳水化物能增加肝糖原储备，对维持肝微粒体酶的活性，增强肝细胞对毒素的抵抗力有十分重要意义。因此对肝炎的营养治疗一直沿用高糖饮食或输入葡萄糖。不过碳水化物最好由主食及副食品中所含天然糖类来供给，如摄入量已满足需要，则不宜过多食用甜食或简要单糖类，以免影响食欲，妨碍其它营养物质的摄取，或引起胃肠胀气。而且糖类超出实际需要，将转化为脂肪积存，引起血脂升高及肥胖，反而加重病情，不利肝脏功能恢复。只有在病人食欲不振、纳差、热能不足的情况下可适量食用一些葡萄糖、麦芽糖等以补充营养。尤其蜂蜜中40%是果糖，转化为糖原量比葡萄糖多一倍以上，对肝炎病人是有益的。全日碳水化物总量约为300～400g。

（4）脂肪不必过分限制关于肝炎治疗膳食中的脂肪用量，意见不一。有人认为用高脂肪膳食治疗肝炎，可以增加热能供应，缩短病程。但肝炎病人厌油腻，脂肪过多，延长胃排空时间，影响食欲。脂肪代谢严重障碍可导致酮症，不利于肝细胞的修复和再生。过多脂肪未必相宜。肝炎病人血中亚油酸浓度下降，胆固醇酯化作用减弱，限油烹调又不甚可口，因此过分限制脂肪亦无必要。肝炎病人每日脂肪的供给量应以本人能够耐受，又不影响其消化功能为度，烹调时用植物油，可供给必需脂肪酸。全日脂肪供给量一般不超过60g，或占全日总热能的25%左右为宜。对伴有脂肪肝或高脂血症者则应限制脂肪。患胆汁淤积型病毒性肝炎者易发生脂肪痢，减少脂肪摄取可以改善症状。发生严重脂肪痢严格限制食油时可采用中链甘油三酯（MCT）作为烹调油，以增加热能摄入，改善菜肴风味而刺激食欲。

（5）维生素供应须充裕维生素对肝细胞的解毒、再生和提高免疫等方面有特殊意义。在临床上有人提出用多种维生素治疗肝炎来消除或减轻肝脏损伤。如日本东京大学医院用维生素K、C、E或与其它药物协同作“强力疗法”治疗肝炎。治疗1583例中，99.49%急性病例在一周内转氨酶下降，20～30日内临床全愈；慢性病例的治愈率亦达81.91%。对于复发病例再用同样方法治疗。大部分全愈。国内资料亦有用维生素K3注射治疗病毒性肝炎的肝区疼痛，或用维生素K1作“激饲疗法”。认为可以促使肝细胞活力增强，激发肝细胞对营养物质的吸收，加速肝脏功能的恢复。维生素K应用于黄疸性肝炎的治疗，可使血清胆红素及胆固醇浓度下降，黄疸时发生的搔痒有所缓解，对单项转氨酶升高的病例，亦有使其降低的效果。

对于临床上采用维生素C治疗肝炎的效果并不一致。有人曾给肝炎病人每日静滴维生素C10g，使其血清胆红素下降到正常水平，肝脏功能亦有所改善，病程缩短。但也有的报道未能肯定维生素C对于肝炎的明显疗效。

重症和慢性肝炎病人常有不同程度的维生素缺乏，影响康复。因而在摄入不足的情况下，适量补充还是有益的。

（6）戒酒、不吃霉变食物，避免加重肝细胞损伤肝炎病人由于肝实质损害，肝脏功能减退，特别是乙醇代谢所需要的各种酶分泌量减少，活力降低，因而影响了肝脏对乙醇的解毒能力，即使少量领酒，也会使肝细胞受到进一步损害，导致肝病加重。因此肝炎病人应戒酒，不吃霉变和含有防腐剂，着色剂等的食品。对于一些辛辣或有强烈刺激性的调味品，都应慎用或不用，以保护肝脏，避免饮食不当，加重肝细胞损害。

（7）少食多餐 肝炎病人每日可用4～5餐。每次食量不宜太多，以减少肝脏负担。食物应新鲜、可口、易消化，在不妨碍营养原则下，应尽量照顾病人饮食习惯。

（8）肝炎饮食举例（表27-2）。

表27-2 肝炎饮食举例

* 维生素强化饮料补充剂量如下:维生素C100～500mg,叶酸1.0mg,维生素B₁3～15mg,尼克酸20～50mg,泛酸10～20mg,维生素B₆5～25mg(以上为全日补给量),如临床上已另行补充,则不一定要配制成饮料

27.3　脂肪肝

肝脏是脂类的合成、运转和利用的场所，但并不大量贮存脂肪。正常人肝脏脂类总量约占肝脏湿重的3～5%，其中半数以上为磷脂，甘油三酯和胆固醇仅占少量。当肝内脂肪的分解与合成失去平衡，或运出发生障碍，脂肪（主要是甘油三酯和脂肪酸）就会在肝实质细胞内过量积聚。如其总量超过常量的一倍，或组织学上肝实质脂肪浸润超过30～50%时，称为脂肪肝。

27.3.1　病因及发病的生化机理

肝脂肪变性是肝脏对多种损害因子的一种非特异性反应，也可能是某些疾病的病理表现。

据国内资料以肥胖、糖尿病、高脂血症、肝炎而引起的脂肪肝较多，其它类型的脂肪肝如乙醇性脂肪肝、妊娠急性脂肪肝、药物中毒及营养不良性脂肪肝则相对少见。

不同病因引起的脂肪肝机理各异，也可能几种因素同时起作用。促使脂肪肝形成的有关因素为：

（1）进入肝脏的脂肪酸过多，摄入脂肪过多引起脂血症。摄入碳水化物太少或代谢障碍、利用不良、皮质激素分泌增加和交感神经活动增强，从脂库中动员的脂肪酸增多，大量进入肝脏，超出它的处理能力，促使脂肪肝的形成。

（2）肝内形成甘油三酯增多或氧化减少糖类摄取过量，在代谢过程形成α-磷酸甘油和乙酰辅酶A增多，为大量合成甘油三酯提供了原料；肝内脂肪酸氧化减少或酯化作用增强；都直接或间接地使肝内甘油三酯增多。

（3）脂蛋白合成减少或释放障碍甘油三酯主要是与载脂蛋白结合以脂蛋白形式输送至血流。肝细胞合成载脂蛋白需要ATP和多核糖体。由于肝细胞粗面内质网损伤，ATP水平下降，载脂蛋白合成减少；磷脂是合成脂蛋白的原料，缺乏必需脂肪酸和胆碱，使肝内磷脂的合成减少，影响脂蛋白的合成；肝细胞功能减退，引起甘油三酯与载脂蛋白结合发生障碍；脂蛋白合成减少，甘油三酯不能有效地输出，而在肝中积蓄。

27.3.2　临床表现

不同病因所引起的脂肪肝，其临床表现随原发病而异。轻症患者可无自觉症状或并无特异性临床症状。部分病例有食欲不振、乏力、腹胀、在上腹或剑突下有疼痛感。肝可触及，质软或韧，边缘圆钝，表面有充实感。一般无压痛（或只有轻度压痛）。病程长的病例可有脾肿大和肝掌。重症病例可有血浆蛋白过低，电解质紊乱，出现浮肿及腹水。肝功能严重减退，对其它致病因子更为敏感。如进一步发展恶化，可发生肝细胞坏死与纤维性变和肝硬变。少数病例可有黄疸，胆红素增多或有蜘蛛痣和门静脉高压。不少病例伴有不同程度的维生素缺乏症状。

27.3.3　一般治疗原则

脂肪肝是多种疾病的一个病理表现，如及时发现，早期治疗是可以全愈的。但如不采取有效措施加以控制，亦可发展为不可逆转的严重病变。对脂肪肝的一般治疗原则包括消除病因，治疗原发病。在病因治疗的基础上，可采用抗脂肪肝药物，以促进脂肪酸氧化，增加脂蛋白的合成，加速肝内脂肪的输出。在治疗过程中，饮食管理十分重要。而且对不同病因所引起的脂肪肝，营养治疗应该有所侧重。第一节重点讨论营养过度所致的脂肪肝的营养治疗。

27.3.4　营养治疗

（1）控制热能摄入对脂肪肝患者的热能供应不宜过高。一般认为对从事轻度活动的肝炎恢复期病人，每日每公斤体重可供给126～147kJ热能，以防止发胖诱发脂肪肝。对于肥胖或超重者，每公斤体重可供给84～105kJ，以控制或减轻体重。韩康玲等采用减少热能摄入，适当增加体力活动等综合措施治疗肝炎取得较好疗效。随病人体重减轻，肝内脂肪浸润明显减少，肝脏功能、高血脂和糖耐量也随之改善。

但对热能的控制不能骤然剧减，以免病人不能适应，感觉饥饿，甚至引起全身衰弱和低血糖反应。为解决“低热能”与“饱腹感”的矛盾，实施营养治疗时，必须注意食物选择及其制备方法。如鱼、虾、内脏、鸡、兔等肉食，含蛋白质高而含脂肪少，所供给热能比等量猪肉少3～6倍。

（2）适当地提高蛋白质量肝细胞中核糖核酸含量取决于膳食中蛋白质含量。当细胞内蛋白质合成增加时，核糖核酸含量及其代谢活性增高。因此供给高蛋白膳食（1.5～1.8g·kg-1）可以避免体内蛋白制裁损耗，有利于肝细胞的修复与再生；并可纠正低白蛋白血症，和防止肝细胞进一步受损害。

蛋白质中许多氨基酸如蛋氨酸、胱氨酸、色氨酸、苏氨酸和赖氨酸等都有抗脂肪肝作用。而且蛋白质有较高的食物特殊动力作用，可以刺激新陈代谢，有利于减轻体重。病人饮食必须保持必需氨基酸的平衡。

（3）减少糖类和甜食碳水化物主要由谷糖供应。除蔬菜、水果中所含天然碳水化物外，不用精制糖类、蜂蜜、果汁、果酱、蜜饯等甜食和甜食和甜点心。因为过多的糖类可转变为脂肪，导致肥胖，促使脂肪肝形成。限制碳水化物可减少肝内二碳基团的供应，减少胰岛素分泌，从而减少肝内脂肪的生成。因此，有人认为控制碳水化物的摄入量比降低脂肪更有利于减轻体重和治疗脂肪肝。

（4）控制脂肪和胆固醇关于脂肪的供给量有两种不同意见:国外有些学者认为糖类可刺激脂肪酸的合成，而脂肪则否。因而主张对脂肪肝病人的饮食应限制糖类而不一定限制脂肪。但我们认为高脂肪低碳水化物饮食并不符合我国民族习惯。而且脂肪太高，热能难以控制，对减轻体重不利。植物油不含胆固醇，所含谷固醇或豆固醇和必需脂肪酸有较好的趋脂作用，可阻止或消除肝细胞的脂肪变性，对治疗脂肪肝是有益的。对脂肪肝病人，全日食物和烹调油所供给脂肪总量不宜超过40g；对含胆固醇高的食物宜作适当控制。

（5）补充维生素、矿物质和食物纤维补充对治疗肝病有益的各种维生素和矿物质，特别是富含叶酸、胆碱、肌醇、尼克酸、维生素E，维生不经C、维生素B12、钾、锌、镁等的食物和制剂，以促进和维持正常代谢，纠正或防止营养缺乏。对肝脏功能明显障碍、伴有腹水或浮肿者则应限制钠盐。

饮食不宜过分精细，主食应粗细杂粮搭配，多用蔬菜，水果和藻类，以保证摄入足够数量的食物纤维。既可增加维生素、矿物质的供应，又有利于代谢废物的排除，对调节血脂、血糖水平也有良好作用。其它方面同病毒性肝炎。

（6）脂肪肝治疗饮食举例

早餐：

大米粥（大米25）

薄皮菜馅小蒸包（面粉50，扁豆50，虾皮2）

煮老鸡蛋二小个（鸡蛋70）

午餐：

软饭（大米100）

家常熬鱼（带骨鱼100）

素烩（香菇5，面筋70，木耳2，莴笋100）

虾皮小白菜汤（虾皮5，小白菜100）

晚餐：

小米粥（小米25）

薄饼（面粉100）

炒合菜（瘦肉30，菠菜100，绿豆芽100）

香干50，拌芹菜100

注：

①含糖量低的瓜果（西瓜、西红柿、梨等）可加餐生吃

②全日烹调油8g

③上述食谱的大致营养含量:蛋白质90g，脂肪35g，碳水化物240g，热能5700kJ

27.4　肝硬变（肝硬化）

肝硬变是肝脏结构发生慢性弥漫性病变的一种疾病。常见病因为病毒性肝炎，乙醇和药物中毒、营养不良、代谢障碍、肝脏循环阻滞及胆道阻塞、充血性心力衰竭及多种感染等。一种或多种致病因素单独或联合作用，反复或持续地损害肝脏，使肝细胞变性、坏死、再生、肝结节与纤维化形成。以致肝脏结构失常、肝内血循环障碍、肝脏硬化变形。晚期肝脏功能失去代偿，引起许多系统的功能紊乱，即所谓肝硬变（或肝硬化）。

在我国则以肝炎性肝硬化及血吸虫性肝硬化较为多见。

27.4.1　肝硬变的代谢障碍

（1）蛋白质代谢障碍

①蛋白质合成障碍:人体白蛋白、凝血因子和多种氨基酸等都是由肝脏合成，并加以贮存、运转。弥漫性肝实质损害使蛋白质合成功能减退，血浆中许多蛋白质参数发生变化（表27-3）。

表27-3 肝硬变时血中一些蛋白质临床指标的变化

其它凝血因子（Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、Ⅷ）浓度显著降低。多种凝血因子的缺乏是肝硬变未代偿期的可靠指标，常提示预后不良。蛋白电泳分析可见白蛋白的α₁、α₂部分减少，β轻度增加，γ显著增加。血清中总蛋白值一般均属正常。

②凝血障碍:凝血因子几乎全部由肝脏制造，以酶原形式存于血流，一旦被激活即迅速被肝脏清除。纤溶酶原与抗纤溶酶亦在肝内合成。肝脏可将纤溶酶原激活物质从循环中清除出去,避免发生纤维蛋白溶解。进行性未代偿期肝硬变，常因凝血因子合成减少或消耗过多而发生凝血障碍。此外，脾功能亢进，血小板生成减少，或大量被扣留在脾内，或因血小板的其它缺陷，也会发生血液凝固障碍与血块收缩不良。

③氨基酸代谢紊乱（见“肝性脑病”）。

（2）碳水化物代谢障碍由于内源性胰岛素被灭活，其它激素在肝硬变时的代谢紊乱，绝大部分肝硬变病人的糖耐量曲线呈病理性改变。据Bockus对1967个肝硬变病例的统计，其中16.4%发生肝源泉性糖尿病，血胰岛素免疫反应（简称IRI）呈高反应值。肝硬变病人葡萄糖激酶活力降低，肝细胞摄取血糖的反应受抑制。

（3）脂类与胆汁酸的代谢紊乱肝硬变时内源性肿固醇合成减少，及其在血浆中半衰期缩短，酯化作用减弱，因而血浆中胆固醇浓度降低，胆固醇酯含量减少。甘油三酯的转化时间延长及其廓清率降低而出现甘油三酯增多。

胆固醇是肝细胞合成胆汁酸的唯一前体。肝硬变病人可有胆汁酸合成及排泌障碍。肝细胞内胆固醇7α-羟化酶及12α-羟化酶活力降低，胆酸的合成明显减少，血中三羟胆酸/二羟胆酸的比值下降。肝脏排泌胆汁酸的功能障碍，使胆汁酸从血中的清除速率减慢，导致血中胆汁酸的浓度升高，尿中胆汁酸的排出量可达正常人的10倍以上。皮肤中胆汁酸浓度的升高，可能使病人感觉搔痒。体内胆汁酸盐不足，影响脂类和脂溶性维生素的吸收和代谢，可发生乳糜泻及暗适应障碍。

（4）电解质紊乱肝硬变病人常有电解质紊乱，出现腹水或其它合并症后，这种改变更为显著。

①低钠血症:肝硬变虽有继发性醛固酮增多，但低钠血症仍较多见，且与肝功能代偿不全有一定的关系。重度腹水病例低血钠（＜125mmol·L-1）的发生率比无腹水者多见而且严重。

病人因血钠低而出现水肿、肌张力降低，甚至出现神经精神症状、尿少及尿中排钠减少与氮质血症。

②低钾血症与代谢性碱中毒:肝硬变病人体内钾储备不足，严重肝功能损害者钾储备更低。病人进食少、吐泻、继发性醛固酮增多及长期应用排钾利尿剂，都可使钾丢失。由于热能摄入不足，使肝糖原消耗及组织蛋白分解增加，释放出钾由尿排出。长期注射高渗葡萄糖或使用激素，亦可加重血钾降低。低钾血症发生后常导致代谢性碱中毒，因而加重病情或诱发肝昏迷。

③低血氯:由于继发性醛固酮增多或应用利尿剂致尿中排氯增多。尿钠/氯比例可由正常的0.92降至0.25。呕吐丢失大量胃液，也是造成低氯的常见原因。低血氯亦可导致代谢性碱中毒。

④其它:肝硬变病人血磷、钙均有所降低。一般肝硬变病人铁的吸收正常，但肝内可有大量铁沉积，发生继发性血色病。

27.4.2　临床表现

在肝硬变早期可无特异性临床症状。病人的一般健康减退、易感疲劳、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、上腹不适或隐痛。肝脾肿大，肝质地较硬（晚期明显缩小），常有肝掌和蜘蛛痣。随病情进展，肝脏功能减退，丧失代偿能力。出现门脉高压、脾功能亢进，胃底静脉曲张、轻度或中度黄疸，免疫功能异常，内分泌失调。血浆白蛋白减少，球蛋白增加，絮状反应阳性。75%以上病人晚期出现腹水，并有出血倾向和凝血缺陷。

肝硬变的并发症主要有上消化道出血（多为食道、胃底静脉曲张破裂出血）、感染、肝肾综合征、肝性脑病等可导致严重后果。

27.4.3　一般治疗措施

肝硬变的基础治疗包括卧床休息、加强营养，应用一般护肝药物，积极消除致病因素，控制腹水等。

（1）卧床休息卧床可减轻肝脏的代谢负担，增肝脏血流量（正常人肝血流量为764～1713ml·min-1，而肝硬变者为495～1266ml·min-1）,有利于肝脏功能的恢复。而且卧床时肾脏血流量增加，醛固酮分泌量减少，有利于改善钠、水的潴留。

（2）加强营养对改善肝脏功能极为重要（见27.4.4“营养治疗”）。

（3）治疗原发病如药物中毒引起的肝损害，则应停用致病药物；如果继发于其它疾病的肝损害，应积极治疗原发病；如是血吸虫等寄生虫感染则应治疗寄生虫病；如因病毒性肝炎演化成的坏死后肝硬变，则应采取免疫疗法，消除病毒感染；如为营养不良所引起的肝损害，则应加强营养；并须根据病情，随证施治。

27.4.4　营养治疗

（1）通过各种途径保证足够的热能，并根据病情的动态变化及时调整蛋白质的供给量。

高热能、高蛋白质饮食可能改善病人的肝脏功能及其营养状态。对于那些血浆蛋白过低，伴有浮肿及腹水者高蛋白饮食尤为必要。蛋白质的供给量应以病人能够耐受、足以维持氮平衡、并能促进肝细胞再生而又不诱发肝性脑病为度。开始时可试用含蛋白质50g、热能2520kJ的基本膳食。一周后如无不良反应（消化良好、血氨亦未升高，其它指标并未恶化），则每周可递增10～15g蛋白质，直到一日蛋白质供给量达85～100g。热能供应随活动情况而定，卧床、坐起或起床活动都有所不同，大致为8400～12600kJ。伴有顽固性腹水者，食欲极度减退，必要时可采用要素膳、经肠营养或静脉营养。如出现肝昏迷先兆，则需将蛋白质供给量降低到25～35g，以免血氨升高，加重病情。发生肝昏迷时，则应暂时不给蛋白质，采用无蛋白质流质或其它营养支持措施（见27.5“肝性脑病”）。

在肝性脑病的发病机理中氨中毒是一个重要的致病因素。肝硬变病人地铵盐尤其敏感。一个50kg重的健康人服用2g氯化铵，并不影响血氨，但肝硬变病人即使服用微量（0.063g）亦足以引起起其血氨浓度发生变化。因此，营养治疗就面临着必须解决的矛盾：既要闰少氨的食物来源，又要提高蛋白质的供给量。

各种食物蛋白质和氨基酸的产氨量并不相同（表27-8）。

表27-4 不同含钠量的常用食物

表27-5 不同含钾量的常用食品

据临床观察每日供给65～75g蛋白质即可维持肝硬变病人的正氮平衡。过多的蛋白质，不但增加病人的代谢负担，超出其耐受限度即有诱发肝性脑病的潜在危险。因此，按病人的理想体重每日供给1.5～1.8g·kg-1蛋白质比较稳妥。一般不宜超过100g。如用生物价高的蛋白质，其供给量还可略为降低。不过不宜少于1.2g·kg-1。

（2）脂肪虽不必过分限制，但敢不宜太高，对肝硬变病人的脂肪供给量一般为40～50g。如发生脂肪痢，则需对脂肪的摄入量加以限制，改用低脂膳食。有人在肝硬变病人膳食中采用中链甘油三酯（MCT）作烹调油，2周后发现其肝脂成分发生变化（但亚油酸含量未变），血清白蛋白浓度增加，表明其肝脏功能有所恢复。说明MCT不但能提高热能供应，改善食物味道，且对肝硬变也有良好作用。

（3）充足的碳水化物以保肝、解毒充分的糖原贮备有利于解毒、保肝。并可纠正肝脏功能不良时可能发生的低血糖。每日可供给碳水化物300～450g。食欲不振、主食摄入量少时可适量补充一些甜食、蜂蜜、以及按病人需要配制的维生素强化饮料。也可口服或静脉注射葡萄糖。

（4）防止微量营养素的缺乏给予大量叶酸和锌可加速脱氧核糖核酸的合成，增强组织修复能力，有利于肝细胞的再生。维生素C可促进糖原合成和叶酸、铁等的利用，对氨基酸和脂质代谢都有特殊意义。但有人认为维生素C对原胶原合成有促进作用，是否用于治疗肝硬变尚有争议。对有出血倾向和凝血缺陷者应补充维生素K，对暗适应阈提高者定期服用维生素A和硫酸锌。

临床观察到肝硬变病人血中铁、锌等含量都低于肝为病人。说明微量元素含量变化与肝脏的病理损害程度有一定的关系。如肝硬化病人常有程度不等的贫血。因此，膳食应充分供给利于补血的各种微量营养素，国外已将含不同成分的维生素、铁、钴、锰、钼和肝等制成补血药物用于临床。

（5）采取限盐、限水等治疗腹水的措施一般认为肝脏血流出受阻与血浆白蛋白降低是形成腹水的主要因素，肾脏血流动力学改变导致水、钠潴留，是腹水形成的促进因素。此外，肝脏功能失代偿所致某些体液物质的生成和灭能作用的改变，对腹水的形成和持续也有一定影响。

严格限制钠和水的摄入是治疗腹水的重要措施。据Shear等经给3例肝硬变病人每日进食112mmol钠盐。经4～6日后观察到病人体重剧增，几乎所食的钠全被潴留。其中36～47%是以腹水形式存在。钠的正平衡导致水的潴留（每1g钠可滞留200ml液体）。在严重病例，甚至大量应用利尿剂也不能抵消摄入高钠饮食的水潴留作用。钠的负平衡要相应地失水，顽固性腹水常与不能坚持低盐饮食有关。

据临床观察肝硬变伴有腹水者，每日尿中排出200mg钠。肾外性钠的损耗约为500mg。一日钠的摄入量多于750mg，则将引起腹水。因此，如要通过饮食控制消退腹水，其一日钠的摄入量必须限制在500mg以下。根据限盐或限钠程度，大致可分为“少盐”、“低盐”、“无盐”和“低钠”四种：（常用食物的钠含量见表27-4）。

少盐膳食：禁用一切盐渍、酱制、腌熏及含盐分高的咸味食品和调味品及含钠或苏打的食物。对含钠低的食物随量，含钠中等者适量，含钠高者少用。烹调时允许加5g·d^-1食盐（或25ml酱油）。

低盐膳食：禁用食品原则同上。不过烹调用盐要更少些。即2～3g·d-1食盐或10～15ml酱油。

无盐膳食：禁用食品原则同上。但烹调时不允许加盐或酱油，限制含钠高的蔬菜。注意水和药中含钠量。

低钠膳食：限500mg·d-1钠。比上述三种限盐膳食更为严格。除上述限制外，蔬菜限用含钠量在50mg·100g-1以下者。牛奶用量不超过500ml（或用奶粉冲服，减少液体摄入量）。水中含钠量亦应计算在内，限250mg·d-1钠。低钠膳食饮食限制更为严格。停用所有乳类制品及含钠多的食物。全日钠量应包括饮水、食物所含的钠及食品加工过程所用的各种形式的钠盐。如调味品中的食盐、味精（谷氨酸钠）、发酵粉，小苏打、磷酸二氢钠、亚硫酸钠、安息香酸钠以及其它食品添加剂都不许食用。含钠药物也应慎用。目前我国医院临床上常用的是“低盐”、“无盐”、“低钠”（限500mg·d-1钠）三种膳食。

祖国医学认为许多食物如鲜鲤鱼、甲鱼、赤小豆、丝瓜、冬瓜、南瓜、杨桃等对治疗肝硬变腹水有效。可适量用于食疗。对一些能够提高免疫功能改善病人营养状况的食品如白木耳等，条件允许时，可以采用。

单凭饮食控制腹水疗效不显，则应在限钠、限水的基础上合并应用利尿药物进行治疗。果、干豆类、肉、鱼、蕈类都是钾的丰富来源。如患者每日尿量不少于1000ml，还可采用“无盐酱油”（只含钾而不含钠）代替食盐调味。但如患者尿量过少，或血钾超过5.0mmol·L-1，则不宜食用无盐酱油或其它含钾多的食物，以免引起高血钾，产生严重后果（见表27-5）。

由于肠腔内胆汁酸盐减少，脂肪吸收不良，而与钙形成“钙皂”排出体外。维生素D摄入不足及代谢障碍也能影响钙的吸收利用。偶见骨质变化病例，说明钙镁的补充也是非常需要的。

（7）烹调方法及食物选择烹调方法多样化，注意菜肴的色、香、味型。对于限盐饮食更要精心调配，以刺激食欲。但对辛辣刺激性食品和调味品尽量少用或不用。

食物应力求新鲜，无霉变。由于肝硬变时肝脏解毒能力差，对含有食物添加剂的食品和附有残效农药的水果、蔬菜，都应特别慎用，以免食后加重肝细胞损害。

饮食的质地应细软，避免一切生、硬、脆和粗糙的食物：如带刺的鱼块，带碎骨的肉或鸡，干炸丸子、脆排叉以及含粗纤维多、未经切碎、剁细、煮软的蔬菜（如芹菜、韭菜、黄豆芽等），以免食物制备不当，引起曲张的食道静脉破裂出血，造成严重后果。

（8）供给足够的食物纤维食物纤维可以利胆、通便。有些食物纤维并不粗糙。如果胶、海藻等可以做成点心（如果汁冻、西瓜糕、杏仁豆腐等）、小食品（羊羹全糕）、果酱等；都很受肝硬变病人欢迎、但制作过程不可添加人工香料、防腐剂、着色剂等。

（9）特殊情况的处理对伴有食道静脉曲张者应供应流食、半流食或软食。上消化道出血时应禁食。改用其它途径（经肠或静脉）补充营养。

对胆汁性肝硬变者应采用低脂肪、低胆固醇饮食。定期补充维生素A、D。凝血酶原时间超长者补充维生素K和钙质。

其它措施同病毒性肝炎。

（10）肝硬变高蛋白饮食举例

早餐：

大米粥（大50）

开花馒头（面粉50，糖20）

茶叶蛋（鸡蛋35，免五香粉）

加餐：

山楂酪（鲜山楂50，藕粉20，糖20）

枣泥山药（红枣泥50，山药100）

午餐：

软饭（大米100）

番茄鱼丸（西红柿150，鱼肉100）

腐竹焖扁豆（腐竹20，扁豆80）

加餐：

酸牛奶（去脂酸奶200，糖10）

水果（烤苹果或熟香蕉，软柿子）

晚餐：

稠粥（大米30煮稠粥半碗）

馒头（面粉100）

炖牛肉（牛肉100，胡萝卜50）

青菜烧豆腐（碎嫩菜叶100，南豆腐50）

加餐：

豆浆（豆浆200，糖20）

蛋糕（蛋糕50）

全日烹调油10g

上述食谱的大致含量：蛋白质100g、脂肪40g、碳水化物440g、热能10584kJ。

27.5　肝功能衰竭与肝性脑病（肝昏迷）

在临床上出现黄疸、腹水、肾功能障碍、出血倾向、代谢紊乱等表明“肝功能衰竭”（以上简称“肝衰”）。急性或慢

麻醉药

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27.5.2 发病的生化机理

肝性脑病的发病机理尚未完全阐明。早年有氨中毒学说，七十年代初Fischer提出假性神经递质学说，继而发展为氨基酸平衡失调学说。1975年Munro发现了高胰岛素血症、血浆氨基酸失衡与肝性脑病的关系。对上述假说作了补充。发病与某些物质的代谢紊乱、平衡失调也有一定关系。

（1）氨中毒正常情况下，体内氨不断产生，又不断被清除，血氨浓度不超过67μmol·L-1。当肝脏功能衰竭时体内产氨过多，肝清除能力下降，都可破坏血氨的相对稳定，使其浓度增高（超过117μmol·L-1，甚至高达587μmol·L-1）。游离状态的氨能透过细胞膜对中枢神经系统产生素性，诱肝性脑病。

体内的氨主要来源于胃肠道、肾脏和骨胳肌。

摄入的蛋白质、消化道积血以及胃肠道脱落细胞的分解产物氨基酸，部分经肠道细菌作用分解为氨，在肝内经鸟氨酸循环合成尿素而被消除。肝衰时肠道细菌丝紊乱，繁殖旺盛，分泌的氨基酸氧化酶和脲酶增多，使肠内产氨增多。但由于肝细胞严重损伤，其线粒体摄取氨的能力降低，同时ATP生成减少，储备不足，鸟氨酸循环缺乏能量供应，有关酶的活力降低，合成尿素的功能减弱或丧失，以致血氨升高。近年发现侧枝循环的形成，肠内产生的氨不经肝脏直接进入体循环，也是血氨升高的重要因素。

在生理pH的情况下氨和铵离子并存。绝大部分氨基氮是NH₄⁺，不跨越细胞膜。肝细胞严重损害时常合并低血钾性碱中毒，使细胞外液中NH₃-NH₄⁺平衡起变化，同时肾小管形成的氨亦难以排出，致使血氨浓度增加，弥散到细胞内，通过血脑屏障，产生毒害作用。

脑清除氨的机理之一是将氨先与α-酮戊二酸相结合，再与谷氨酸形成谷氨酰胺，其中消耗大量还原型圃酶I（NADH）和ATP。线粒体NADH储备减少，妨碍呼吸链中的递氢过程。ATP消耗过多而生成不足。而α-酮戊二酸是三羧循环的重要中间产物，与氨不断结合被消耗掉，脑组织得不到补充，三羧循环不能顺利进行。能量供应不足，不能维持中枢神经系统的兴奋活动。

另一方面神经递质发生改变。谷氨酸、谷氨酰胺、γ-氨基丁酸及天门冬氨酸约占脑内氨基酸及其酰胺的75%。这些氨基酸的转化与脑的功能密切相关。谷氨酸与增高的血氨相结合而被消耗掉，其脱羧产物γ-氨基丁酸（简写为GABA是一种抑制性神经递质）的生成相应减少，由GABA转化为琥珀酸进入三羧循环亦减少，影响脑细胞代谢及供能。及至肝病晚期，氨对γ-氨基丁酸转氨酶的抑制，使原本减少的γ-氨基丁酸反而在脑内积蓄。由于氨阻碍，丙酮酸生成乙酰辅酶A与ATP不足，乙酰胆碱及其它兴奋性神经递质如谷氨酸、天门冬氨酸都减少，而出现中枢神经系统机能障碍。

也有人认为氨能抑制细胞膜上Na+-K+-ATP酶，减少ATP生成，对神经原细胞膜产生直接毒性作用。肝性脑病所表现的临床症状与氨对中枢神经原的刺激有关。

但血氨增高并不能完全解释肝性脑病的发病相理。不少深度昏迷的肝病患者血氨却是正常的。氨中毒可能不是引起肝性脑病的唯一原因。

（2）假性神经递制裁的形成正常情况下蛋白质水解产物苯丙氨酸和酷氨酸（都是芳香族氨基酸，简写为AAA），经肠道细菌脱羧酶的作用，分别生成苯乙胺和酶胺，由门静脉吸收入肝，被肝中单胺氧化酶氧化分解。肝衰时苯乙胺与酷胺未经肝代谢而进入体循环，并透过血脑屏障进入脑组织为神经末梢所摄取。经过β-羟化酶催化，分别生成苯乙醇胺和胺，其化学结构与正常神经递质去甲肾上腺不经和多巴胺相近似（图27-1、27-2）被称为假性神经递质。它们排挤和取代了正常的神经递质，但其效能仅相当于后者的十分之一，不能完成神经传导功能。由于正常神经传导递质形成减少，或假性神经递质在神经末梢突触处积存，或由于上述两种因素同时起作用，使神经兴奋冲动受阻，传导发生障碍，从而引起神经系统功能紊乱，发生一系列神经精神症状，终于导致昏迷。

图27-1 正常神经递质与假性神经递质的化学构造

图27-2 肾上脉素与假性神经递质形成过程示意图

酪氨酸经肠道细菌作用除产生酪胺外，还可产生酚类如甲苯酚和苯酚。肝衰时未被代谢或经侧枝循环直接进入体循环而产生毒性作用。

（3）血浆氨基酸平衡失调肝功能不全病人血浆内假性神经递质增多，与血浆中氨基酸平衡失调有关。

除亮氨酸，异亮氨酸和缬氨酸三种支链氨基酸（简写为BCAA）外，必需氨基酸的代谢主要或只能在肝中进行。由于肝功能不全或门腔侧枝循环形成，使血浆中芳香族氨基酸（AAA）的浓度明显增高。另一方面，由于胰岛素在肝中灭活减弱，流入体循环的高浓度胰岛素增强，骨胳肌对支链氨基酸的摄取和分解导致BCAA/AAA的比值由正常的3～3.5下降到0.6～1.2，反映肝实质细胞的损害。

肝组织坏死可释放出色氨酸，血浆白蛋白尝试下降及游离脂肪酸增多，也可使血浆中游离色氨酸增多，进入脑组织的量也增多。色氨酸是5-羟色胺的前身。高胰岛素血症可引起5-羟色胺合成增多、更新加速。色氨酸与支链氨基酸比值的改变，能反映肝性脑病的严重程度，对肝性脑病的发生及其严重性有重要意义。

芳香族氨基酸与支链氨基酸是由同一载体运转，通过血脑屏障时相玭竞争。过多的芳香话话基酸进入脑内（表27-7），使假性神经递质形成增多，抑制了正常神经递质的合成，干扰了神经细胞的正常功能。此外，肠道中蛋白质分解产生的色氨酸，在肠道细菌作用下生成毒性物质吲哚，正常情况下可在肝内解毒，但在肝功能不全时，无力解毒。高浓度的吲哚对脑细胞的呼吸有抑制作用。有人认为色氨酸在诱发肝性脑病中起着关键作用。

表27-7 健康人与肝病患者血浆中氨基酸含量

摘自Rosen H.M.等（1977）

*肝性脑病患者每日摄入蛋白质20g。

（4）短链脂肪酸与硫醇含量增高 含10个以内碳原子的短链脂肪酸如丁酸、戊酸、辛酸等，可来源于食物中脂肪的分解，也可由碳水化物或氨基酸经肠道细菌作用而形成。含硫氨基酸（包括蛋氨酸、胱氨酸、半胱氨酸）在肠内经脱氨基等一系列反应而生成硫醇，在肝内代谢解毒。肝功能衰竭时，不能从血中摄取短链脂肪酸加以利用，或由于从脂肪组织动用增多，而使务右短链脂肪酸增加。同时，硫醇亦未能在肝内解毒。它们对脑组织有毒性作用。与氨协同可以诱发肝性脑病。其发生机理有以下几种说法。

①阻碍氧化磷酸化偶联，干扰脑组织的能量供应。

②直接与神经膜或突触部位结合，影响神经膜的电生理效应。

③在神经突触部位与正常神经传导递质如多巴胺、5-羟色胺相结全，使正常神经冲动发生障碍。

（5）代谢紊乱和肝性因子缺乏

①糖代谢障碍：肝脏损害糖原的合成与分解以及贮备均减少，引起低血糖，影响脑细胞的能量供应。糖代谢产物丙酮酸不能继续氧化以致血液和脑组织中丙酮酸堆聚、乳酸增多而发生代谢性酸中毒，促使发生肝昏迷。

②脑正常代谢的进行必须有肝性因子和ATP等有关物质参加。

③电解质紊乱：进食过少，呕吐、腹泻到及长期应用利尿剂、糖皮腩激素，注射葡萄糖等常可引起缺钾星期期缺钾易引起肾损害和低钾性碱中毒，氨更易透过血脑屏障。血氨升高可以刺激呼吸中枢。镁、钠、锌、铁等元素的缺乏都可以加重病情，诱发肝性脑病，或促其发展恶化。

由此可见肝性脑病的发生往往是多种因素综合作用的结果。如对慢性肝病（肝硬变尤其是有门腔侧枝循环者），氨中毒可能是其发生肝昏迷的主要致病因素；而继发于其它肝病（如暴发性肝炎）的肝昏迷，可能与神经递质失常，以及碳水化物、电解质、微量元素的代谢紊乱，酸碱平衡失调、缺氧状态以及内毒素毒血症等有密切关系。

27.5.3　营养治疗原则

（1）供给足够热能和碳水化物以满足生理需要发现有肝昏迷先兆应，停止摄入蛋白质，暂时供给无蛋白流质饮食。每日由葡萄糖供给5040～6720kJ热能。完全不能经口进食者，可由静脉滴注10%葡萄糖，或通过鼻饲输入葡萄糖、维生素、能量合剂、电解质等。

足够的热能和充足的葡萄糖，可以满足脑组织能量代谢的需要。避免发生低血糖，减少体内组织蛋白质的分解，增强肝细胞对毒素的抵抗力，促进肝脏功能的恢复，对保肝、解毒、恢复和改善中枢神经系统的功能都有良好作用。

病人复苏后，随其病情好转每日可供给6300～8400kJ的热能，其中含蛋白质20～30g，碳水代物仍占相当大的热量比重（70～75%），并可由脂肪供给一小部分热能。

病人上消化道出血时应严格禁食，通过静脉补充营养。

（2）控制蛋白质的质与量，减少外源性氨的来源从饮食上减少氨的来源，抑制其产生或减少其吸收，仍是对肝衰及肝昏迷营养治疗的重点。控制饮食中蛋白质的摄入量是防止血氨升高的基本措施之一。重症肝衰，临近昏迷必须停用蛋白质或降到极微量。在肝昏迷期间采用葡萄糖维持营养。但停用蛋白质时间不宜太久，以免身体组织蛋白质分解，增加内源性氨的形成。且导致负氮平衡以影响肝细胞的修复与再生，也不利于控制腹水或浮肿。因此，病人复苏后（或持续昏迷超过3天），每日可经口服或鼻饲含有20～30g蛋白质的流质饮食。以后可根据其病情变化，病人对蛋白质的耐受程度，逐步高速其蛋白质的供给量。开始时可按病人的理想体重供给0.5g·kg-1的蛋白质（一日总量约为20～30g）。试用后密切观察病人的临床表现。如食后能充分消化，血氨并未升高，肝功、脑电图等指标亦未恶化，且神经精神症状有所好转，则每隔2～3日在病人饮食中递增10g蛋白质，直至其全日蛋白质供给量能达到1.0g·kg-1。有人认为每日供给50g蛋白质即可维持肝性脑病患者的氮平衡，并能促进蛋白质合成，控制浮肿和促进肝细胞的修复与再生。如在调整过程中血氨再次升高，或出现肝昏迷先兆，则需将其蛋白质摄入量重新降低到25～35g。慢性病人对蛋白质的耐受量常为40～60g。Rudman根据服用氨基酸后血氨升高程度将它们分为三组：形成氨最多的是甘氨酸、丝氨酸、苏氨酸、组氨酸、赖氨酸以及谷氨酰胺和天门冬酰胺；其次为亮氨酸、丙氨酸、缬氨酸、苯丙氨酸、异亮氨酸、酪氨酸和脯氨酸；形成氨最少的是精氨酸、天门冬氨酸、谷氨酸和色氨酸。

故选用的蛋白质应是量少质优、产氨少的食物（表27-8）。植物性蛋白质含蛋氨酸较低，代谢产生的硫醇类衍生物也较少，不致助氨为害。它所含的苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸亦较动物性食品低。另一方面它含较多精氨酸、天门冬氨酸和谷氨酸，对降低血氨有益。且机体为植物性蛋白质的消化吸收率较低。素食含纤维素较多有利通便，并能改变肠道细菌丛，从而减少内源性氨的产生和吸收。在动物性食品中乳类、蛋类产氨少于肉类（表27-9）而且酸奶可降低肠道pH，减少致病菌的繁殖，减少氨的产生和吸收。其它动物性食品中鱼肉和鸡肉所含支链氨基酸比畜肉多（表27-10），亦可酌量采用。

表27-8 一些常用食物的产氨量

根据Rudman MD et al(1973)资料整理

表27-9 含有7g蛋白质的奶、蛋、肉中产氨最多的几种氨基酸含量（mg）

摘自Mitchell HS等（1976）

表27-10 鱼、鸡、肉中支链氨基酸含量*（mg·100g^-1）

*根据中国医学科学院卫生所《食物成分表》计算

肝功能不全，肝内转氨酶活力降低，氨基转换作用等发生障碍，膳食中供给一部分非必需氨基酸对蛋白质的合成比较有利。必需氨基酸和非必需氨基酸应保持1:1的比例。因此，充分利用动植物性蛋白质的互补作用，以提高蛋白质的营养价值就更有实际意义。

优质、少量蛋白质质合理地分配于膳食中（4～6餐）。每次食入量不多，不致增加肝脏负担和引起血氨升高，透过血脑屏障，加重病情。

（3）脂肪不必过分限制肝衰病人对脂肪的消化吸收能力降低，厌油腻，或食后感觉不适。且血中游离脂肪酸增多与血浆白蛋白相结合，使后者与负氨酸结合减少，以致游离色氨酸增多，透入脑中影响神经系统的正常功能。但脂肪可供给必需脂肪酸和脂溶性维生素，增加食物美味促进食欲，并能润肠通便。肝衰病人血中亚油酸含量降低。在病人无胆系合并症，本人又能耐受的情况下，膳食中的脂肪无需过分限制。每日供给量可在50g左右。

（4）维持水-电解质平衡及酸碱平衡由于大量注射葡萄糖和过分利尿，可出现低血钾症和低钾性碱中毒，从而增加肾静脉氨的输出，加重氨向血脑屏障转移。低血钾还可影响细胞膜ATP酶的活力，影响细胞的正常代谢，一旦发生肾功能障碍，出现尿少或肾衰，则又可引起高钾血症，诱发心律不齐的严重后果。因此必须密切注意血钾及其它电解质的变化。及时采取相应措施进行防治。对于低血钾病人可补充钾盐和含钾多的食物，如浓缩果汁、菜汁、蘑菇等，出现高钾血症则需避免用含钾多的食物，并注射葡萄糖以纠正之。

钠盐的限制是根据病人合并腹水的程度与排尿量、体重变化及临床生化指标而定。见肝硬变一节。

对因肾功能不全、缺氧、呼吸循环衰竭而引起的酸中毒，除病因处理外，可适当补充谷氨酸钠予以纠正。

易于缺乏的锌、镁、钙、铁等，应根据临床检验结果予以补充。

（5）防止维生素缺乏肝衰时各种维生素摄入量少，吸收障碍、利用不良、丢失增多与贮存耗竭。大量注射葡萄糖或长时间用激不经治疗也增加了对维生素的需要。对已知与肝脏功能有关的维生素（B1、B2、B6、B12、C、A、E、K、叶酸、泛酸、生物素、尼克酸等）必须全面补充。所补充剂量常超过正常生理需要量的几倍或十几倍。所以最好联合补给，以免影响素生素之间的平衡。

有不少作者认为采用游离型维生素无效时改用活化型注射可取得较好的临床效果。为促进维生素活化可与ATP等促磷酸化物质合并使用或与葡萄糖合用都可以提高其利用率。有些维生素B1的衍生物如丙基-硫胺素（thiamine propyl disulfide,TPD）、呋喃硫胺（thiamine tetrahydrofurfuryl disulfide,TTFD）等在消化道的吸收良好，排泄慢，不易被硫胺分解，作用也较持久，可在血中维持较高水平，并能转变为辅酶型，但长期服用有副作用（如头晕、眼花、焦躁等）。四氢呋喃二硫胺素毒性较小，与硫辛酸合用治疗肝脏病人，一周后其血中丙酮酸浓度明显下降。

许多学都对大量补充多种维生素持保留态度。认为如有维生素缺乏应予以补充，并保持充裕。但对应用大剂量的必要性，或长期使用有无副作用等问题，尚有争论。

（6）正确掌握液体的摄入量肝衰时，特别进入肝昏迷阶段不能正常进食。液体全靠人工补给。如摄入量不足，则将影响其它措施的疗效；而摄入过量又会加重浮肿和腹水，甚至诱发脑水肿。因此正确掌握液体摄入量是治疗成功的重要环节。通常是参考前一日排出奶粉，使等溶量的乳液中营养更为丰富。又如等量做成软饭所含水分就少于稀饭。余类推。

（7）供给适量质软而无刺激性的食物纤维便秘对于肝衰者（特别是有侧枝循环或有上消化道出血者）是十分有害的。它使肠内容物或因出血凝成的血块，经细菌分解产生氨，被吸收入血，而增加血氨浓度。此外，肠内产生的吲哚、粪臭素等有害物质，也会增加肝脏代谢负担。食物纤维不但有利胆作用，且能刺激肠道蠕动，有利通便。但为减少其对伴有食道软化。可利用质地柔软的食物纤维如水果中的果胶（pectin），海藻中的藻胶以及豆类中的古柯豆胶（guar），做成各种美味食品，以利通便。

（8）少食多餐。

（9）限制蛋白质饮食的计划与实施

①限制蛋白质饮食的食品用量：低蛋白质饮食可由各种不同的食物组成。根据患者病情、饮食习惯、食量等具体情况灵活掌握。每提供20g和30g蛋白质的饮食组成及所用食品量如表27-11。

表27-11 低蛋白饮食的食品用量举例

*用量为ml。

肝衰肝性昏迷限制蛋白质饮食举例

限制蛋白质（30g）饮食举例

早餐：

大米粥（大米50）

果胶面包（果胶10糖20面粉50）

加餐：

维生素强化蜂蜜水（蜂蜜20克）

果汁糕（果汁50琼脂5糖10）

午餐：

西红柿汤面（西红柿100面粉50）

丰糕（大米粉50糖10）

炒嫩黄瓜片（黄瓜100去皮）

加餐：

煮水果（水果200）或熟香蕉、软柿子

晚餐：

素馄饨（面粉50粉丝10西葫芦100）

枣泥发糕（大米粉50红枣泥20）

全日烹调油用量20g。

上述食谱的大致营养含量：蛋白质29.8g，脂肪25.6g，碳水化物369.2g，热能7669kJ。

表27-12 限制蛋白质（20g）的半流质饮食和软饭举例

②调整蛋白质供给量：下列各组食物（或一种食物）约含蛋白质10g。根据病情好转，需要递增饮食中蛋白质量。每调整一次递增10g蛋白质。可在含蛋白质20g饮食的基础上（表27-12）选用下列任何一组（或一种）食物进行调整。当然也可以全部食物重新组合。约含10g蛋白质的食品用量（g或ml）如下：

如限液则需控制饮食中液体的摄入量。如以增加10g蛋白质为例，增加牛奶300ml不如用牛奶150ml另加鸡蛋35g。稀粥（米25g）用半量（约150ml）。用稠粥不如用蒸软饭，有利于控制流体摄入量。

食量小，或蛋白质增加时，则不必用麦淀粉，而改用其它方法增加热能。

27.5.4　危重肝病的营养支持

如危重病人不能耐受蛋白质，且血浆中芳香话氨基酸明显升高，则可输注高浓度的支链氨基酸作为肝衰和肝性昏迷的营养支持。

（1）支链氨基酸的临床意义目前认为输注支链氨基酸是治疗肝性脑病的最有效的措施。其临床意义是：

①肝衰时葡萄糖生物氧化作用不能正常进行，生酮作用发生障碍时，支链氨基酸可为机体提供其总需热量的30～40%，以维持脑的能量代谢。

②补充支链氨基酸可减少体内组织蛋白的分解，使从肌肉中释出和流入体循环的芳香族氨酸减少。

③支链氨基酸能促进肝脏和肌肉中蛋白质的合成，有利于肝细胞的修复和再生，恢复肝脏功能。

④由于芳香族氨基酸用于合成新蛋白质，其在血中的浓度降低，透入血脑屏障者相应地减少，从而维持血液和脑中氨基酸的平衡，脑组织中正常神经递质增多，从而改善中枢神经系统的功能，有利于提高肝性昏迷病人的复苏率和存活率。

（2）支链氨基酸的应用方式

①大剂量作为应急治疗药物单独使用：24h输注60g支链氨基酸，对肝性脑病的复苏率随病情轻重而定。由于利尿剂使用不当所诱发的肝昏迷病例，于1.5～6h即可使病人复苏。对继发于其它诱因（如上消化道出血）的肝昏迷例，应用支链氨基酸注射液平均经19h亦可取得满意疗效。大剂量支链氨基酸作为临床急救措施之一，可赢得抢救时间或可减少死亡。短期应用，并未发现有毒性作用。但应用时间不宜太久，否则将因缺乏其它必需氨基酸而导致负氮平衡，对肝细胞再生和肝脏功能恢复不利。病人复苏之后即需改用营养更为全面的平衡氨基酸溶液继续进行治疗。

②支链氨基酸与葡萄糖合用：对急性或慢性脑病患者都可以静脉滴注35%的支链氨基酸与高渗葡萄糖混合液。糖对蛋白质有节省作用，并为合成蛋白质提供所需能源，两者合用可增加病人营养，维持氮平衡，防止病情恶化或缓解其临床症状，并改善全身状态。其疗效超过单独使用葡萄糖溶液；也比应用葡萄糖和新霉素更能提高病人对蛋白质的耐受力。

③作为长期的营养支持：支链氨基酸与要素膳合用可提高病人对蛋白质的耐受力，防止慢性肝脏功能衰竭者病情恶化或发展为肝昏迷（即使发展为肝昏迷，病情亦较轻）。许多临床指标（如血浆蛋白、胆红素、凝血时间等都会有所改善）。

其它氨基酸制剂如谷氨酸、精氨酸、鸟氨酸等亦可降低脑细胞内氨的毒性，改善脑的代谢。Herlong等认为应用必需氨基酸的α-酮酸类似物，在与氨结合后可转变为必需氨基酸，既能抵消高血氨，又能弥补蛋白质的不足，有助于蛋白质的合成。采用由支链氨基酸类似物与其他必需氨基酸的混合液更比较理想。Walser等（1980）报道采用支链酮酸的鸟氨酸盐（ORN-BCKA）于慢性肝性脑病有利。

国内外已有专供肝病用的氨基酸配方，如国产的BCAA-3H，肝脑清（HE-1）、肝醒灵、肝安等以及国外临床应用较久的HepatAmine、A662、Travasorb Hepatic,Hepatic Aid等。各种商品所含的支链氨基酸含量不等，除含有必需氨基酸外，还含有一定量的非必需氨基酸，可用于口服、肠外营养（parenteral nutrition）和经肠营养（enteral nutrition）。其中HepaticAid还可做成方便食品即食布丁（Instant pudding）。每小包含蛋白质14.5g，可与无蛋白饮食或低蛋白饮食联合使用。

选用那种配方，取决于肝功能受损程度、肝性脑病的严重程度，是否合并腹水、电解质紊乱和酸碱失衡情况。肝脏功能衰竭引起的肝昏迷选用高浓度（35～50%）的支链氨基酸比较有益。当伴有高醛固酮血症，有水、钠潴留，出现腹水及浮肿时则需选用含钠少和含适量钾盐的氨基酸配方。热能密度应＞6.3kJ·mg^-1。如胃肠功能正常，最好采用经肠营养而不用肠外营养。如病人已能耐受40g蛋白质，水电解质情况稳定，则可改用其它价格比较便宜的配方膳。

27.6　肝豆状核变性（Wilsons氏病）

27.6.1　病因及发病情况

肝豆状核变性是一种先天代谢缺陷病。其病理生理基础是铜代谢呈正平衡。全身组织内有铜的异常沉积。本病散见于世界各地不同的民族。从遗传学研究估计本病发病率约为人口的16万分之一。我国（包括台湾）的不完全统计有220例。大多数在少年或青年期发病，以10～25岁最多，男女发病率相等。幼儿发病多呈急性，在数月或数年内死亡，30岁以后发病多属慢性型。

27.6.2　发病机理

铜是生命所必需的微量元素。正常人体含铜量约为100～150mg，其中大部分分布或贮存于不同组织的蛋白质和血液中，以肝和脑的含量最高。肝是铜代谢的中心。肠道吸收的铜，绝大部分（约90～95%）在肝内与α2-球蛋白牢固结合形成铜蓝蛋白，仅少量与血中白蛋白疏松地结合为转运铜，进入各组织与红细胞结合。由肝细胞溶酶体排入胆汁，并经肾小球滤过和排出。正常情况下摄入的铜与排出者维持动态平衡。

由于肝内肽酶缺陷或缺乏，铜蓝蛋白的合成减少，与白蛋白疏松结合的铜显著增加，弥散到组织，主要沉积于中枢神经系统、肝脏、肾脏、角膜等处（基底神经节内含铜量为正常量的10倍，肝脏、肾脏、胰脏等器官含铜量为正常量的7～10倍）。引起各脏器形态结构破坏与功能改变。与此同时，肝细胞溶酶体无力将铜分泌入胆汁，而从肾小球滤过大量排出。由每日低于80μg的排泄量增加到300～1200μg。血清中铜蓝蛋白降低（表27-13）。

表27-13 肝豆状核变性病人体内铜含量的改变

据Richterich研究认为引起铜蓝蛋白合成减少的可能机理是：铜蓝蛋白因分子量不同分为贮存型和转运型两部分。其中20%为贮存型铜蓝蛋白，80%为转运型。正常情况下，贮存型铜蓝蛋白经肝内肽酶作用转变为转运型者。肝豆状核变性病人，由于肽酶缺陷或缺乏，肝脏只能合成贮存型铜蓝蛋白，不能形成和转变为转运型铜蓝蛋白，以致血中铜蓝蛋白浓度降低。

27.6.3　临床表现

早期表现为一般消化道症状：消化不良、嗳气、食欲不振等，脾肿大、黄疸、肝功能异常、类似肝类、迁延不愈。以后肝脏逐渐缩小、质硬，表面有结节，发展为坏死性肝硬化。

精神症门面常表现为性格异常、忧郁癔病样发作，以及智力、记忆力减退、言语等表达能力障碍。

神经方面症状以锥体外系运动障碍为主：不自主运动、震颤、共济失调、甚至肌强直、全身痉挛。

眼部出现Kayser-Fleischer角膜色素环。铜浓缩在溶酶体中，肝铜含量显著增加。血铜蓝蛋白浓度降低。铜在红细胞内沉着引起溶血性贫血和黄疸。白细胞的细胞色素氧化酶明显减少。

肾脏损害主要表现为氨基酸尿、尿中铜、尿胆素原、钙、磷酸和尿酸的排泄量增加。磷、钙的丢失可引起骨、关节异常。

27.6.4　治疗措施

本病主要采用驱铜疗法阻止铜的吸收，促使铜的排出。包括服用青霉胺或注射二巯基丙醇（BAL）增加尿铜的排出。有人主张饭后服用硫化钾，使铜与硫结合阻止其吸收。补充钾盐也有助于纠正肾小管酸中毒。

在采用驱铜疗法的同时，应给予高蛋白饮食，严格限制铜的摄入。严格限制饮食中的铜盐比较困难，但应尽量避免含铜高的食物。如肝、血、猪肉、蛤贝类（蛤蜊、牡蛎、田螺）、坚果、干豆类（黄豆、黑豆、小豆、扁豆、绿豆）、芝麻、可可、巧克力、明胶、樱桃和一些含铜高的茉蔬（蘑菇、荠菜、菠菜、油菜、芥菜、茴香、芋头、龙须菜等）。（表27-14）。对铜制餐具、食具也应慎用。

表27-14 不同含铜量的食物

此外，还需补充维生素B₆和锌。为防止缺钙磷引起的骨胳变薄需要补充钙和维生素D3。病儿贫血者应给予铁剂治疗。合理使用保肝药和调节营养神经药物。对神经系统症状可根据病情对症治疗。

Starzl主张采用肝移植以恢复铜的正常代谢。不过还有待进一步研究。

27.7　胆系结石和感染（胆石症与胆囊炎）

27.7.1　胆石症的历史和现状

胆石症是胆道系统的常见病。我国出土古尸中即发现过胆系结石。祖国医学早在1700多年前即对本病有所认识。认为是由于“气血郁积胆腑”、“湿热淤结于中焦”造成胆道梗阻、胆汁淤积、感染、虫积所致。

当代医学分析表明:组成胆石的主要化学万成为胆固醇、胆红素钙、碳酸钙等，以不同比例形成各类胆石。不同种族、环境因素作用下所形成的胆石种类及胆石症的发病率亦有所不同。西方国家以美国、瑞典、捷克等国发病率最高，以代谢性结石和胆囊结石最为多见。而东方各国如日本、泰国等发病率较低，且代谢性结石亦较少见。东非的土著居民发病率最低。

本病发病率大致与年龄成正比。发病率往往随年龄增长而明显增高。国外以40～60岁病例较为常见，女性病例较男性高1～2倍。我国胆石症在病因病理学和治疗方法上与国外有很大不同。发病年龄早于国外，多在20～45岁之间，男女病例几乎相等。结石发生于胆总管者约占50～80%，发病与胆道感染、胆道蛔虫病等关系密切。以胆红素钙为主的混合性泥消结石占首位。但在华南、西南、西北等地胆固醇结石并不少见。常因反复感染或发生胆汁性肝硬化而死亡。

27.7.2　胆石症的病因及发病机理

不同类型的胆结石，其病因和发病机理各不相同。目前有代谢障碍、胆道感染、异物核心等理论，但仍有许多问题尚未完全弄清。

①肝脏胆固醇代谢异常或胆汁酸的肝肠循环障碍：正常胆汁中胆汁酸与胆汁酸盐、卵磷脂保持一定比例形成微胶粒、呈分散溶解状态。Admirand对胆固醇在胆汁中溶解和析出进行了研究，用三角座标表示胆汁中脂质成分比例（图27-3）。当胆囊发生器质性或功能性病变时，胆汁中胆固醇含量过高，或胆汁酸盐及卵磷脂浓度降低，破坏了三者的正常比例，则形成可致结石的胆汁（Lithogenic bile）。

胆固醇结石患者，肝内β-羟-β-甲戊二酰辅酶A（HMG-GoA）活性增加，7α-羟化酶（促使胆固醇转化为胆汁酸的限速酶）活性减低，于是胆固醇的合成增多，胆汁酸的形成减少，肝肠循环障碍，随粪便丢失的胆汁酸和胆盐增多，而肝细胞合成数量又不足以弥补损失，以致胆汁酸代谢池缩小，胆汁酸组成亦有所改变，使胆固醇从胆汁中析出，沉淀、融合，集结而成为胆石。胆汁酸代谢紊乱与胆汁成分改变及理化特性异常，可能是形成胆石的生化基础。

图27-3 胆汁中脂类成分比例的三角座标

注：1.三角座标表示胆汁中胆盐，卵磷脂、胆固醇三者与胆汁物理状态的相关

2.图中百分比表示每种物质占三者总毫克分子数的百分比

3.曲线表示胆固醇与各种比例的胆盐与卵磷脂混合的最大溶解度

4.（a）点落在曲线以下，（胆固醇占5%，卵磷脂15%胆汁酸和胆盐占80%）胆固醇溶解于混合胶粒中

（b）点落在曲线以上表示胆汁中含有过量的胆固醇（处于过饱和状态）形结成石性胆汁，胆固醇结晶析出。

②胆系感染:胆囊粘膜因浓缩的胆汁或反流的胰液的化学性刺激而产生炎变。在此基础上又极易招致断发性感染而加重炎症。细菌能分解胆汁酸为游离胆酸，后者形成微粒的能力较差。感染性胆汁中的细菌多为大肠杆菌。细菌性β-葡萄糖醛酸酶（β-glucuronidase）能将结合胆红素转变为游离胆红素。胆系炎症时胆汁中钙离子含量增多，胆囊粘膜分泌的钙明显增加，胆红素钙更易形成沉淀和析出（图27-4）。此外，寄生虫残体、虫卵、胆囊中脱落的上皮细胞和粘液等常可构成胆石的核心，有助于胆固醇结晶的不断沉积，形成胆石或胆沙。粘液又可中增加胆汁的粘稠性，使之易于网罗胆固醇结晶，促使胆石增大。在我国胆道寄生虫（蛔虫、华枝自睾吸虫）感染相当多与胆红素钙石的发生有重要的因果关系。但这种关系并不是绝对必然的。其中还涉及个体差异性或内在因素的问题。

图27-4 形成胆红素钙结石示意图

Y（Z）蛋白系肝细胞内两种载体蛋白，能特异地与胆红素结合，经肝内质网的酶使胆红素转化为胆红素-葡萄糖醛酸酯

③胆汁淤积：胆系炎症使胆总管痉挛、胆道梗阻或胆道口括约肌功能失调、肌囊运动障碍以及长时间静坐少动、肥胖、妊娠可使腹壁松弛，内脏下垂、胆囊张力减低，排空延缓。此外，精神抑郁、紧张导致内肘植物神经功能失调，影响胆囊功能，以致胆汁淤积。胆汁滞留于胆囊，增加水分的重新吸收。胆汁过度浓缩，使已处于临界饱和度的胆固醇易于形成过饱和状态，刺激胆囊粘膜而产生炎变。胆汁碱度增高，胆盐溶解胆固醇的能力降低，胆汁成分比例失调。胆汁淤积及其理化性质的改变，是促使胆红素结石形成的内因。

④饮食因素：胆石的形成在桔柑种程度上与营养过度、缺乏或不平衡有一定的关系。如西方膳食中热能高、多动物性脂肪和精制糖，但缺少食物纤维，成为诱发胆石症的饮食因素。实践证明：食物纤维（如麦麸）可与胆酸相结合，使胆汁中胆固醇的溶解度增加。胆汁成分的改变而可减少胆石的形成。非洲土著居民膳食中多食物纤维而少精制糖，其胆石症的发病率最低。摄入大量精制糖可使肝内合成胆固醇增多，并能抑制肝脏分泌胆汁酸，使胆汁酸代谢池缩小。多食、少动与热能入超可使人发胖，肝中合成和分泌的胆固醇增多，为形成胆石提供了有利的条件。

动物实验证明:饲料中缺乏必需脂肪酸,可促使肝脏合成胆固醇,并使其在胆汗中的分泌量增加2～3倍,为形成胆固醇结石提供了物质基础。人服用亚油酸后,其胆汗中胆汗酸和卵磷脂含量有所增加,胆固醇的形成率有所降低.不过有些作者不同意上述论点,认为增加植物油和限制胆固醇的饮食反而会增加胆石的形成。是否还有其它成石因素,有待进一步探讨。

其它如缺乏维生素C或使胆固醇转化为胆汁酸的速率减慢。低蛋白饮食可能成为胆石症的一个致病因素也日益引起重视。

此外，胆石的形成与饮食制度也有一定的关系，饥饿时缩胆囊素不分泌，胆汁滞留于胆囊而过度浓缩，可诱发炎症或形成胆石。尤其是夜间分泌的胆汁比白昼分泌者更富于成石性。因此，省去早餐或全天只吃一、二餐者，患胆石症的可能性就更大些。

⑤雌激素:雌激素直接影响肝脏的酶系统，使甘油三酯增多，并抑制胆汁酸的合成，胆固醇浓度增加，超过饱和而析出结晶。它还能干扰胆囊的张力和排空，造成胆汁淤积，促使胆石形成。因而成年女性、多次妊娠者胆固醇结石的发生率显著高于男性及不育女性。长期应用雌激素者其胆固醇结石的发生率亦高。表明雌激素对胆石形成可能有一定的关系。

⑥遗传:部分遗传性“胆石素质”者，先天性胆汁中胆汁酸盐含量过低，使胆固醇易于过饱和而析出沉淀形成结石，表现为胆石症的“家庭集聚性”。

⑦其它:某些疾病如糖尿病、肾炎、甲状腺功能低下、血中胆固醇浓度升高、胆汁中胆固醇排出量也相应增多，易于发生胆固醇结石。患溶血性疾病者胆石症发病率高，溶血时大量形成结合胆红素而不能完全重吸收，胆汁中胆红素增多，沉积成结石。长期服用安妥明、菸酸等药物也会增加患本病的危险性。此外某些手术，破坏胆囊的排空功能造成胆汁淤积及胆红素重吸收减少。小肠远端广泛切除引起肠肝循环障碍，使发生胆石的可能性增加。胆道手术引起的胆道狭窄、慢性炎症、留置导管、或结扎线，都可能促使胆石的形成。

27.7.3　胆石症的临床表现

胆石症可反复发作，有时可持续数十年。胆囊结石可无症状或间断性右上腹闷重钝痛感。当结石阻塞胆囊管时即发生疼痛并向右肩放射。常伴有恶心，呕吐、发热。可诱发急性胆囊炎。胆囊肿大常可扪及并有触痛。X-线检查可现结石。

胆总管结石除有上述症状外，还因结石阻塞胆总管而发生黄疸、疼痛、寒战和发热，并可发生化脓性胆管炎，还可并发急性胰腺炎。肝细胞严重损害时可影响凝血因子的制造，可有出血倾向，忍甚至发生纤维性变导致胆汁性肝硬变。胆道造影可见胆总管增粗或透亮区。

27.7.4　胆石症的防治

国外以手术取石为治疗本病的主要手段，但复发率高，对肝内胆管结石手术效果亦不够理想。目前对某些病例的非手术疗法包括内窥镜取石、服药消石，体外震波碎石或针刺排石等。我国采用中西医结合治疗胆石症取得肯定疗效，为防止本病复发，还应注意以下各点：

①保持精神愉快、科学安排作息、劳逸结合与动静结合，避免长时间伏案静坐。

②调整饮食，避免高热能、高糖、高胆固醇饮食，充分供应必需脂肪酸，维生素C和蛋白质食物，限制脂肪，合理安排餐次，防止热能入超和中年发胖。

③积极防治胆囊炎、糖尿病、肾炎等疾病和寄生虫感染。合理使用激素和降脂药物。尽量避免诱发因素。

27.7.5　胆囊炎的病因

急性肿囊炎是一种非特异性为症，多发于有结石的胆囊，也可继发于胆管结石和胆道蛔虫等疾病。胆道阻塞、细菌感染是常见病因。邻近脏器化脓性病变也可直接波及胆囊。此外，胆囊粘膜可因浓缩的胆汁或反流胰液的化学性刺激而产生炎变，因而招致继发性细菌感染，加重炎症。一般好发于40岁以上的人，尤以肥胖、多子女女性多见。

慢性胆囊炎多为急性肿囊炎的后遗症，也有人说急性胆囊炎是慢性胆囊炎的急性发作。胆石是慢性胆囊炎最常见的病因（胆囊炎并发胆囊结石乾占65～75%）。胆道结石阻塞胆道可造成感染。进而波及胆囊。胆囊壁增厚、萎缩或胆囊积水。胆囊机能丧失，胆汁成分改变，也可造成慢性胆囊炎。起病前常有诱因：如饮食不当、过劳、精神刺激等。

27.7.6　胆囊炎的临床表现

急性胆囊炎的主要症状是右上腹部持续性疼痛，阵发性痠痛，腹肌紧张或强直，常有右肩放射痛，伴有恶心、呕吐，当发生化脓性胆囊炎或炎症波及胆总管时，可有寒战、高烧、黄疸。胆囊区触痛明显。

胆囊粘膜发生水肿、充血，继而波及胆囊壁可使胆囊膨胀。严重者，特别是老年病例，胆壁化脓、坏死、穿孔而易发生休克。在炎症消失后可造成纤维化瘢痕灶。炎症可影响胆汁成分比例，促使胆石形成。结石又可使胆道引流不畅，促使炎症发作，两者常并存，互为因果。由于胆总管结石梗阻并发的急性胆囊炎，当结石排出、梗阻解除后，胆囊炎可逐渐消退。

有些慢性胆囊炎病例可毫无症状。有的则感到右上腹隐痛、腹胀、嗳气和厌食。在进食高脂肪饮食后，消化不良明显。除上腹部有轻度触痛外，无其它阳性体征。

27.7.7　胆系结石和感染的营养治疗

（1）手术前的饮食管理急性发作时呕吐频繁、痠痛严重应禁食。采用解痉、利胆、排石、消炎、抗感染等中西医结合的综合性措施，并由静脉补充营养，保护肝脏功能。维持水-电解质平衡。当症状缓解或症状较轻的病例，能经口进食，可采用低脂肪、高蛋白质、高碳水化物、多维生素的饮食以加强营养，作好手术前准备。术前12h禁食。

（2）手术后的饮食调配 术后24h完全禁食，由静脉注射葡萄糖、电解制和维生素等以维持营养。当肠蠕动恢复，不腹胀，并有食欲时，可进些低脂肪清淡流食。尔后逐步过渡到采用易于消化的低脂肪半流质饮食和低脂肪（少渣）软饭。

（3）营养治疗原则

①热能供应要能满足生理需要，但要防止热能入超。一般为7560～8400kJ。不过要根据病人的具体情况区别对待。对于肥胖者须限制其热能摄入以利减轻体重。而对于消瘦病例则应酌量增加热能供应，以利康复。

②限制脂肪，避免刺激胆囊收缩以缓解疼痛。手术前后饮食中脂肪应限制在20～30g。随病情好转，如病人对油脂尚能耐受可略为增多（40～50g）以改善菜肴色、香、味，而刺激食欲。烹调用植物油，既能供给必需脂肪酸，又有利胆作用。忌用油腻、煎、炸以及含脂肪多的食物。如肥猪肉、羊肉、填鸭、肥鹅、黄油、奶油、油酥点心、奶油蛋糕等。

③控制含胆固醇高的食物以减轻胆固醇代谢障碍，防止结石形成。对于运动内脏、蛋黄、咸鸭蛋、松花蛋、鱼籽、蟹黄等含胆固醇高的食物应该少用或限量食用。

④充足的蛋白质。胆囊炎在静止期，肝脏功能并未完全恢复，或有不同程度的病理损害。供应充足的蛋白质可以补偿损耗，维持氮平衡，增强机体免疫力，对修复肝细胞损伤、恢复其正常功能有利。鱼、虾、瘦肉、兔肉、鸡肉、豆腐及少油的豆制品（大豆卵磷脂，有较好的消石作用）都是高蛋白质和低脂肪食物，每日蛋白质供给量为80～100g。

⑤适量的碳水化物以增加糖原贮备，和节省蛋白质，维护肝脏功能。它易于消化、吸收，对胆囊的刺激亦较脂肪的蛋白质弱。但不可过量免引起腹胀。每日供给量约为300～350g，对肥胖病人应适当限制主食、甜食和糖类。

⑥维生素和矿物质须充裕。选择富含维生素、钙、铁、钾等的食物，并补充维生素制剂和相应缺乏的矿物质。维生素B族、C和脂溶性维生素都很重要。特别是维生素K，对内脏平滑肌有解痉镇痛作用，对缓解胆管痉挛和胆石症引起的痠痛有良好效果。

⑦不可忽视膳食中的食物纤维和水分。多食物纤维饮食可减少胆石的形成，嫩菜心、西红柿、土豆、胡萝卜、紫菜头、菜花、瓜类、茄子等鲜嫩蔬菜以及熟香蕉、软柿子和去皮水果，可切碎煮软，使食物纤维软化。并可选用质地软、刺激性小的食物纤维品种如古柯豆胶、藻胶、果胶等作成风味食品或加入主食，都可增加食物纤维的供应量，有利于防止便秘，减少胆石形成（便秘是胆结石、胆囊炎发作的诱因）。同时要多饮水，以利胆汁稀释。

⑧节制饮食、少量多餐、定时定量。暴饮暴食，特别是高脂肪餐，常是胆石症或胆囊炎发作的一个诱因。因此，饮食要有规律，避免过饱，过饥。胆汁淤积，易发生感染，甚至导致胆病复发。饮食宜清淡、温热适中、易于消化，有利胆汁排出，避免胃肠胀气。

⑨戒酒以及不用一切辛辣食物和刺激性强的调味品。它们可以促使缩胆囊素的产生，增强胆囊收缩，使胆道口括约肌不能及时松弛流出胆汁，可能引起胆石症或胆囊炎的急性发作或恶化。

⑩食疗便方：

甲.冬瓜皮（60～90g，鲜品加倍）加水浓煎，一日饮2～3次，作为急性胆囊炎的辅助治疗。

乙.鲫鱼（一尾）、赤小豆（120g）、陈皮（6g）煮烂食用。适用于慢性胆囊炎。

丙.核桃仁、冰糖、香油混合捣泥服用，可供给不饱和必需脂肪酸，有利胆作用，适用于胆石症。此外，白扁豆粥、绿豆（去皮）粥、荷叶粥等都具有止呕、解吐、清热的疗效，其它如酸梅汤、西瓜水等冷食品也可采用。

表27-15 胆道疾病低脂饮食举例

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