学术观点

一、慢性支气管炎、支气管哮喘的中西医结合辨证论治要点

1.定主证，辨病情轻重

首先通过详细问诊，了解咳、痰、喘、哮的轻重程度，确定主证，以便抓住主要矛盾。其定性、定量标准按《慢支诊断标准》。

2.定病位，辨脏腑所在

根据病史长短，发作时咳、痰、喘、哮的程度及缓解期的症状，可定肺、脾、肾所属。在肺者，以咳为主，痰不多，无明显气急，能迅速控制，病情较轻。在脾者，咳而痰多；在肾者，咳痰甚动则气喘，缓解期也气急明显，此属重证。

3.定病期，辨标本虚实

慢支根据病程可分三期，急性发作期以标实为主，慢性迁延期虚实加杂，临床缓解期以本虚为主。

4.定病机，确定治则治法

根据主证、病位、分期，而定病机，确定治则治法。急性发作期以祛邪为主，根据咳、痰、喘、哮的轻重程度及寒热之别，咳甚者治咳为主，或以宣法，或以肃法，或宣肃并用，日久可用敛肺止咳或三法同配；痰多者，以化痰为主，或以温法，或以清法，或温清并用；咳喘甚者，以平喘定哮为主，或以温肺散寒，或以清热宣肺，或以解痉通络。慢性迁延期扶正达邪并用。临床缓解期则以扶正固本为主，予益气、健脾、补肾为治，又应辨脏腑、阴阳虚损之理，或予助阳为主，或以滋阴为主。

5.定方剂，确定专方专用

在上述基础上，根据肺系疾病的特点，确定专方专用。这些专方都是先生在大量临床实践中总结出来的行之有效的经验方。如急性发作期治咳用加减止嗽散，化痰用加减泽漆汤，平喘用加减射干麻黄汤；慢性迁延期可用上述方药合玉屏风散、六君子汤、血府逐瘀汤，麦门冬汤加减；临床缓解期可用仙灵合剂、地黄合剂。

6.定药物，确定剂量变化

先生按咳、痰、喘、哮的症状轻重，寒热，分期的不同，选用不同的药物和剂量，其中尤以麻黄、地龙、泽漆、柴胡、黄芩、半夏等的剂量变化较大，有独到之处。

7.定疗效，确定用药进退

在急性发作期，一般用药3-5天后见效，如果有效，病情较轻，则守原法逐邪。如果疗效不明显，则考虑三个方面的原因：(1)辨证是否正确?(2)选方是否针对?(3)药物选择及剂量是否适当?在此基础上，进行正确的辨证施治。当病情进入慢性迁延期，则可减少治标药而加入固本药，不必等病邪全尽后方施补益法。

8.定合理的中西医结合治疗

通过四诊，对病情的轻重程度及发病趋势有一个比较清楚的认识，从而确定单纯应用中医中药治疗，还是应用中西医结合治疗。对一般的病人，通过正确的辨证施治，可以用中医中药的方法加以控制。对年老体弱，气急明显，心跳快，感染严重的病人，要及时采用中西医结合治疗。对一些特殊病人，如已曾经用过大量抗菌素及止咳平喘西药或中药，病情未减轻者，要仔细查找病因，分析病机，正确辨证，以中医中药治疗为主，常可以获得良好的疗效。

二、重视肺脾肾气理论

痰饮阻肺是慢支、哮喘共同的发病机理；肾虚是慢支，哮喘的发病本质；善用经方，灵活变通：

（一）重视肺脾肾气化理论

人体津液的产生，输布和排泄，是一个复杂的生理过程，与肺、脾、肾、胃、大小肠、膀胱等脏器的生理活动密切相关，《素问·经脉别论》曰“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”说明体内的津液，来源于胃受纳的水谷，水液的运行，与肺、脾、肾三脏气化功能有关。肺主宣发，朝百脉而主一身之气，肺气充沛，则能把脾气上散之精气输布全身，以熏肤、充身、泽毛；肺又主肃降，通调水道，将水液下输膀胱；肺还与大肠相表里，肺气的宣肃，有助大肠的气化传导功能。脾(胃)主运化，蒸津液，使肺肾生化有源，此乃脾为中流砥柱，有承上启下职能；肾系命门，内寓真阴真阳，主一身之水液，胃的受纳、脾的运化、肺的宣肃，均需肾气的温煦、推动，体内水液的正常代谢，更离不开肾的“气化”功能。人全生化不息，源于命门之火，脏腑润泽，赖于真阴之水，而三脏之间关系密切，相生相g

“火生土，土制水，金水相生。”肾又与膀胱相表里，膀胱主通利，依赖于肾的气化功能。由于肺脾肾等脏分别隶属于上中下三焦，所以古人把体内津液的升降，出入道路称为“三焦”，把津液的产生、输布和排泄的代谢过程，统称为“三焦气化”，三焦气化过程中，以肺脾肾的功能正常最为重要。

（二）痰饮阻肺是慢支，哮喘共同的发病机理

先生认为，慢支、哮喘在临床上可见有不同程度的咳、痰、喘、哮，属于中医“痰饮”、“咳嗽”、“哮证”、“喘证”的范畴，而肺脾肾气化失调，痰饮阻肺是其共同的发病机理，也是“异病同治”的基础。导致本病的发生，有内外两个因素，外因是邪，内因是虚；痰饮阻肺是标，肺脾肾功能失调是本；初起阳虚阴盛，久则痰饮化热，进而阳损及阴；反复发作，导致气血失调，甚至出现心脉瘀阻。

风寒---------- 上焦不治 -------- 肺失宣肃，输布失职，津化为痰饮

暑湿---------- 肺失宣肃 -------- 六淫外邪引动宿痰伏饮

燥火----------

寒湿下受------ 中焦不治 -------- 中阳受遏，脾失健运，津液聚成痰饮

饮食不节------ 脾失健运 -------- 精不布肺，土不治水，停饮积痰

先天不足------ 下焦不治 -------- 肾阳水不化气，火不生土，水泛为痰饮

后天失调------ 肾气不化 -------- 金水不能相生，肺肾阴虚，形成阴虚痰饮

久病年老------ -------- 膀胱通调水道不利，促进痰饮内停

(痰饮病因病机示意图)

（三）肾虚是慢支、哮喘的发病本质

慢支、哮喘均以病情反复发作为主要临床特点，哮喘病有宿根，常因先天肾气不足。慢支以老年人多见，迁延难愈，故虽以咳嗽、咳痰、喘息、哮鸣的肺系症状为主，其本质在于肾虚。《内经》曰“邪之所凑，其气必虚”，先生通过研究发现，慢支“肾虚”客观上反映在性激素水平、细胞免疫功能、肺通气功能的明显下降，而现代研究也证实哮喘病人无论有无肾虚见证，皆存在“隐藏性肾虚证”(即下丘脑----垂体----肾上腺皮质功能的低下)。这是病情反复发作的根源。故对慢支、哮喘病人，在迁延期和缓解期，补肾益气，抗复发是提高疗效的关键。根据“金水相生”、“培土生金”、“精气互化”的理论，在治本药物选择上，辨别阴阳，偏阳虚者，以仙灵脾，锁阳，狗脊，续断温肾助阳为主，配以功劳叶滋养肺脾之阴，加党参、黄芪健脾益气，全方温阳益气补肾，有温而不燥，阴中求阳，补气生精之妙。偏阴虚者，以生地黄、女贞子、功劳叶滋阴补肾为主，配以仙灵脾、续断温肾助阳，加黄芪、当归补养气血，全方滋阴补肾益气，补而不腻，阳中求阴，精气相生。两方既能使肾脏精气来复，又能健旺脾运，补益肺脏，正气得以恢复，减少咳痰喘哮的发作，使病情缓解直至消除。

（四）阴虚痰饮证的病脉证治

先生认为痰饮病早期多为“阳虚阴盛”，但由于长期咳嗽，大量痰液排除出，日久津液耗损；或由于痰饮郁而化热，耗伤津液；或由于反复感受风热或燥热之邪，损耗津液；或由于经常使用激素或平喘药物，而产生阴虚火旺之象；所以痰饮病日久，可以出现气阴两虚，或阴阳两虚，并有痰饮内阻之候，先生将这类征候称之为“阴虚痰饮证”。常见症状为：慢性咳喘日久，咳嗽，痰多或不多，咯吐不畅或易咯，可伴气喘，胃纳欠佳，口干不喜饮或喜热饮，大便多偏烂，或稍进寒凉则为腹泻，形寒烘热并见，自汗盗汗均有；苔花剥或少苔，或少津，舌质淡暗或暗红，有裂纹，脉细弦或带数。其中以舌质和舌苔为阴虚痰饮证之阴虚辨证要点。治宜益气养阴化痰肃肺，《金匮》麦门冬汤合泽漆汤加减。常用药：麦门冬、人参、南沙参、制半夏、泽漆、白前、紫菀、款冬花等。若伴气急，喘鸣，可加射干、麻黄；若伴痰多，可加苏子、白芥子；若伴痰粘不畅，可加竹沥、海蛤壳；若伴咳多，加百部、天竺子；兼痰热加黄芩、柴胡；阴伤甚加百合、生地；纳呆便溏加白术、茯苓、淮山药；兼气血失调加丹参、郁金等。先生认为此证乃虚实夹杂，不能因为阴虚而大量使用养阴滋腻之品，而以甘寒养阴合健脾生津之品，使脾旺而津液输布正常，肺津得复，痰饮

三、肾虚是慢支、哮喘的发病本质

慢支、哮喘均以病情反复发作为主要临床特点，哮喘病有宿根，常因先天肾气不足。慢支以老年人多见，迁延难愈，故虽以咳嗽、咳痰、喘息、哮鸣的肺系症状为主，其本质在于肾虚。《内经》曰“邪之所凑，其气必虚”，先生通过研究发现，慢支“肾虚”客观上反映在性激素水平、细胞免疫功能、肺通气功能的明显下降，而现代研究也证实哮喘病人无论有无肾虚见证，皆存在“隐藏性肾虚证”(即下丘脑----垂体----肾上腺皮质功能的低下)。这是病情反复发作的根源。故对慢支、哮喘病人，在迁延期和缓解期，补肾益气，抗复发是提高疗效的关键。根据“金水相生”、 “培土生金”、“精气互化”的理论，在治本药物选择上，辨别阴阳，偏阳虚者，以仙灵脾，锁阳，狗脊，续断温肾助阳为主，配以功劳叶滋养肺脾之阴，加党参、黄芪健脾益气，全方温阳益气补肾，有温而不燥，阴中求阳，补气生精之妙。偏阴虚者，以生地黄、女贞子、功劳叶滋阴补肾为主，配以仙灵脾、续断温肾助阳，加黄芪、当归补养气血，全方滋阴补肾益气，补而不腻，阳中求阴，精气相生。两方既能使肾脏精气来复，又能健旺脾运，补益肺脏，正气得以恢复，减少咳痰喘哮的发作，使病情缓解直至消除。

四、阴虚痰饮证的病脉证治

先生认为痰饮病早期多为“阳虚阴盛”，但由于长期咳嗽，大量痰液排除出，日久津液耗损；或由于痰饮郁而化热，耗伤津液；或由于反复感受风热或燥热之邪，损耗津液；或由于经常使用激素或平喘药物，而产生阴虚火旺之象；所以痰饮病日久，可以出现气阴两虚，或阴阳两虚，并有痰饮内阻之候，先生将这类征候称之为“阴虚痰饮证”。常见症状为：慢性咳喘日久，咳嗽，痰多或不多，咯吐不畅或易咯，可伴气喘，胃纳欠佳，口干不喜饮或喜热饮，大便多偏烂，或稍进寒凉则为腹泻，形寒烘热并见，自汗盗汗均有；苔花剥或少苔，或少津，舌质淡暗或暗红，有裂纹，脉细弦或带数。其中以舌质和舌苔为阴虚痰饮证之阴虚辨证要点。治宜益气养阴化痰肃肺，《金匮》麦门冬汤合泽漆汤加减。常用药：麦门冬、人参、南沙参、制半夏、泽漆、白前、紫菀、款冬花等。若伴气急，喘鸣，可加射干、麻黄；若伴痰多，可加苏子、白芥子；若伴痰粘不畅，可加竹沥、海蛤壳；若伴咳多，加百部、天竺子；兼痰热加黄芩、柴胡；阴伤甚加百合、生地；纳呆便溏加白术、茯苓、淮山药；兼气血失调加丹参、郁金等。先生认为此证乃虚实夹杂，不能因为阴虚而大量使用养阴滋腻之品，而以甘寒养阴合健脾生津之品，使脾旺而津液输布正常，肺津得复，痰饮得化。