中医名医大全

姜春华 > 证治经验

三、治喘须分寒热虚实专方截治重在补肾

先生对于哮喘病的中医药治疗进行了长时期的研究，理法方药均有其独特的见解和丰富的经验，撷其精华如下：

(一)哮由痰阻，喘为肾虚

《内经》中没有“哮喘”的名称，但其中述及“喘，喘鸣，上气”等，即包括本病在内。《素问·逆调论》之“不得卧而息有鼻音”甚似本病。先生认为，古代文献中所称之“喘”，乃指气息急促而言，其中可能包含了西医急性肺炎、渗出性胸膜炎、心源性和肺源性心脏病、肺气肿、肺结核、胸水、腹水等病证，后世所说的哮喘，其症相当于西医“支气管哮喘”。李中梓在《医学入门》对哮喘二字各下定义，说：“呼吸气促者谓之喘，喉中有响声者谓之哮”。喘是气道奔迫，主要在于气急；哮是气为痰阻，主要在于喉中有哮鸣水鸡声，喘不必兼哮，而哮常兼有喘，故将哮喘连称，作为一个名词。

《素问·至真要大论》说：“诸气膹郁，皆属于肺”，指出哮喘一证，应责之于肺脏。《诸病源候论》说：“肺主于气，邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故气上喘逆，鸣息不通。”《景岳全书》亦云“哮有宿根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘”。先生认为前一段病源说的很好，“肺管不利”指气管平滑肌的痉挛，“气道涩”因气管收缩而致不利，因而发生喘鸣，在近千年前巢氏竟有此卓见，实属不易。后二段张氏所说宿根殆即过敏原是指过敏体质颇能直指病因。讨论支气管哮喘病理，当就哮症而论，但哮既兼喘又当从喘症中找出与哮有关的病理。明李士材说：“哮症，由痰火郁于内，风寒束于外，或因坐卧寒湿，或因酸碱过度，或因积火薰蒸。”《证治心得》云：“哮症之因，内有壅热之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮喘。”归纳起来，外则为非时之感，内则为痰火壅结。古人说：“肺为气之主，肾为气之根”，历来医家都认为本病与肺和肾的关系颇为密切，肺金为母，肾水为子，母病可以及子，故凡患哮喘之久者，其肾必虚，而肾为气根，肾虚则不能纳气，影响了肺主气的作用，因而哮喘就容易发作。

(二)治喘须分寒热虚实

哮喘病的治疗，无非虚实两端，正如古人所云：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”“在肺为实，在肾为虚”。但先生认为，哮喘是见于多种疾病过程中的一种病证，证有寒热虚实不同，治之先后方法各异，虚实中挟有寒热，寒热中有虚实，治喘须先分寒热虚实，辨证论治，治病求本，抓住主要矛盾，才能顿挫其势。一般来说，寒喘宜温，热喘宜清，虚喘宜补，实喘宜截，邪实而证不甚虚者，急治其邪，邪去则喘亦止；正虚而邪不甚实者，攻邪不宜过峻，以免伤正。

一般治疗常规：

1.寒证：寒证有三种情况，一是外感寒证；二是内寒，亦即体质之寒，以及停痰宿饮之寒；三是内外皆寒。

(1)外感风寒:表现面色苍白，咳痰清稀，恶寒，鼻流清涕，或头痛骨楚，苔薄白舌不红，脉紧数。

三拗汤：麻黄9g 杏仁6g 甘草9g。用于一般咳喘者。麻黄汤，上方加桂枝9g 用于表证较重者。

宁嗽汤：桔梗9g 半夏9g 枳壳9g 陈皮9g 前胡9g 葛根9g 桑白皮9g 茯苓9g 紫苏叶紫苏子各9g 杏仁9g 甘草6g 加葱姜。用于表证较重者。

二陈加麻黄汤：麻黄汤加半夏9g 陈皮6g。用于痰多清稀者。

参苏饮：药味略。用于兼有气虚痰多，咳出无力者。

(2)内寒：表现形寒肢冷，痰多清稀，舌淡苔白，喜热饮。

小青龙汤：用于素有停痰宿饮，兼有慢性支气管炎。

麻黄附子细辛汤：用于内寒为主，兼有表证者。

四逆汤加味：附子9g 干姜6g 茯苓9g 麻黄9g 桂枝9g 白术9g 人参9g。用于恶寒肢冷，面目虚浮，脉微弱，唇青紫者，痰多加钟乳石。

(3)内外皆寒：既有表寒证，复有内寒证，而兼气虚者。参苏温肺汤加减：红参3g 紫苏9g 木香6g 茯苓9g 肉桂3g 五味子9g 陈皮6g 附片6g 半夏9g 白术9g 甘草6g 生姜或干姜3g。

除上述三种寒证外，还有一种外感寒邪，内兼微火，或称寒包火者。主要见有肺胃有热的症状，而又外感风寒，兼见风寒症状。肺热，如鼻干痰黄而浓，胃热如苔黄便结，前人用温散表寒，清化里热，常用的如大青龙汤、桔梗汤、越婢加半夏汤、麻黄定喘汤等，以上诸方寒温并用，麻黄、前胡、桂枝解表寒，石膏、黄芩、知母、桑白皮清其里热。

自制砒矾丸(古称紫金丹)：砒石2.5g 明矾9g 豆豉15g 共研糊丸，绿豆大，每服五丸，连服一周，无效即停，有效可间断服至一月，有肝肾病、出血或热喘者忌用。

2. 热证：也有三种类型：一是外感温热；二是肺胃热痰；三是体质之热，性躁动火。

(1)外感温热：常见咽红而干、舌红、口干、唇干、面色潮红、鼻干、涕脓痰黄、尿黄或少，便干、脉浮数。

银翘散加减：银花9g 连翘9g 桑叶9g 山栀9g 开金锁15g 马勃3g 大青叶30g 射干6g 全瓜蒌15g 蒲公英30g。用于外感兼见热症。

(2)肺胃痰热：常见痰黄稠，便干结，鼻息热，口干，苔黄黑，脉数实。

清金降火汤加减：瓜蒌仁9g 黄芩9g 生石膏30g 枳壳9g 大贝6g 知母9g 马兜铃9g 天竺黄9g 芦根30g 蛤粉15g 大青叶30g。

(3)热火旺:病人平常不怕冷，体质表现热性，舌红口干，面颊俱红，有时目赤，用下列三方：

知柏八味丸：药味从略。玉涎丹（自拟方）：蛞蝓20条，大贝15g 捣糊为丸，每服3g 日三次。牛黄解毒片：成药。

3．虚证：也有三种类型，一是肺气虚；二是肾虚（肾阳虚、肾阴虚、阴阳两虚）；三是肺肾两虚。

(1)肺气虚：面色苍白，气短气促，咳痰无力，经常作喘而不甚剧，脉细弱，舌淡胖。

补中益气汤：药从略。人参五味子散：人参3g、五味子5g 研末分两次服，或平常单服人参一味。

(2)肾虚：

肾阳虚：畏寒肢冷，胫肿面浮，夜尿次频，腰酸膝软。

金匮肾气丸：药物从略。

右归丸：药物从略，本方扶阳配阴，宜平时常服。

肾阴虚：自觉内热，面颊升火，舌净少津，口干尿黄。

六味地黄丸：药物略。

左归丸：药物略

知柏八味丸：药物略

肾阴阳两虚：左归丸右归丸各9g和匀，日分三次服，平时常服，持之以恒。

(3)肺肾两虚及肾不纳气：动则气急，气短神疲，两目无神（重症肺气肿）

七味都气丸：六味地黄汤加味子9g。

参蛤散：人参3g、蛤蚧1.5g、五味子6g 研细末，分三次服。

参附汤：药物略。

局方黑锡丹：成药，每次3至6g 日两次，不可常服。

4.实证：凡无以上脏腑虚证，不论表寒表热，肺胃实热，无虚证表现者均属实证范畴。

在临床上凡有寒热证可辨者疗效好，其无证可辨者疗效欠佳，古方“定喘汤”即可用于无证可辨者。另有一新方，用合欢皮30g 老鹳草30g 碧桃干15g 地龙9g 半枝莲15g 效果尚可，另有一单方效果亦好，用新鲜香橼1只煮烂，加麦芽糖1斤收膏，每服1匙，每日3次。

(三)未病先防，重在补肾

前人对于哮喘的治疗，不专主于发作时治疗，而注重在于平时的预防，故有“平时治本，发时治标”，“其标在肺，其本在肾”，“发时治肺，平时治肾”，“平时补气益肾，发时止哮平喘”等法则。先生积多年临床治疗哮喘病之经验，亦十分重视未病先防，既病防变，先期而治的治疗原则，主张对支气管哮喘缓解阶段根据患者年龄、性别、体质、特征采用辨证扶正固本的方药，预防哮喘的复发，先治于未发之时，防患于未然，取得较好疗效。如对于肺气肿患者，即多年老病，动辄气急，肾不纳气者，配以参蛤散常服，可减轻症状，缓解病情。但参蛤散价贵，亦可用黄芪、五味子两味药研末代之，对轻、中度患者有改善症状作用。妇女月经期常发哮喘者，可于行经前数日先服四物汤，或于治喘药中加入当归、生地，疗效颇显。防止哮喘作，根据患者体质，偏阳虚的可常服金匮肾气丸，偏阴虚的服六味地黄丸，兼气虚者服七味都气丸，以上丸药每日一二次，每次9g

虚弱儿童可服河车粉，每日3－6g。哮喘发作期症状控制后，宜益气补肾，扶正固本。先生经验，青年女性着重肾阴，宜服六味地黄丸一个月；老年男性着重肾阳，宜服附桂八味丸一个月；幼儿少年着重培补元气，宜服补中益气汤加紫河车、熟地，也服一个月；中青年男子、中老年妇女宜左归丸、右归丸交替服用一个月；此为巩固疗效期的扶正固本法。此外参照上述治法；每年八、九月哮喘好发季节前再服药一个月，可以减少和制止发作，此为哮喘预防期的扶正固本法。

先生常说：治喘既要分清标本缓急，更要注意益肾固本。盖缘肾为先天之本，为气之根，肾得培补气肾坚而气固，喘可少发，肾虚不藏，气失摄纳，咳喘日久，正气必虚，扶正固本，就是以补气益肾为先，同时治喘亦须随机持重，病未发治以扶正为主；病已发治宜祛邪为主。病未发时治本，病已发时治标。标急于本者治标，本重于标者治本，标本并重者标本同治。先生临证治喘善抓主要矛盾，如喘本是主要矛盾，但一有表证，则表证转为主要，痰多壅塞则痰多为主要；痰胶粘难咯，则胶痰为主要；咳嗽剧烈，则咳为主要。解其一端则一端自平，但遣方用药，始终不忘益肾固本这一基本治疗大法，每每加入巴戟，仙灵脾、五味子、苁蓉等补肾纳气之品，有肾虚见证者可用，无肾虚见证者亦可用。随证论治，得心应手，效如桴鼓。

(四)截治哮喘，治有专方

先生在70年代首先提出在辨病辨证基础上应掌握“截断扭转”方药的学术观点，并对支气管哮喘的截治方法进行了深入研究，结合临床实际疗效筛选了大量的单方、验方，制订了一套能迅速缓解支气管哮喘发作之症状以及控制复发有显着疗效的治疗方案。先生临证，主张辨病与辨证相参，治病与治体兼顾，处方遣药在辨证用药的基础上与辨病用药，专方专药相结合。先生常说:“一病必定有主方，一方必有一主药，临床治疗必须从众多方药中取其精华，选用经得起重复的有效方药，尽早顿挫病患，扭转病机，慎防他变。有是证即用是药，故一证有一证之专方”。

“截喘汤”是先生自拟的截治支气管哮喘的经验方，选药精当，组方严谨，主治咳嗽痰多，气逆喘促的慢支、肺气肿、支气管哮喘病证，适用于各种类型的发作期哮喘病人。上海医科大学中山医院中医科以此方为基础诊治数千例哮喘患者，并制成“截喘液”应用于临床，取得满意疗效。

“截喘汤”组成、方解及随证加减见“经验方选要”。

先生认为，哮喘的反复发作是体质内在因素和外感时邪相合的病理反应。诚如《时方妙用》说：“哮喘之病，寒邪伏于肺俞，痰窠结于肺膜，内外相应，一遇风寒暑湿燥火六气之伤，即发”这与现代医学认为支气管哮喘属于变态反应性疾病而有外源性及内因性过敏抗原的观点颇相吻合。内因性包括遗传过敏体质，体力衰退，机体免疫功能失调，精神刺激及病人呼吸系统内的病灶或细菌产物；外因性包括气候变化，接触外界过敏原(如食用鱼虾、吸入花粉、尘螨等)，非特异性刺激因素过敏（如煤烟、油漆、香料等）。哮喘长期反复的发作往往由于内因过敏体质与外源过敏原的交叉激发，呈现“混合型”的特点。先生指出，从中西医结合的角度分析，支气管哮喘以“痰”为病理的重要环节，表现为支气管、细支气管粘液的肥大、增生、腺体分泌亢进。然痰伏于肺，平时可不发病，如外有非时之感，即为过敏原诱因触发，则痰随气升，气因痰阻，互相搏击，闭拒气道，发生变态反应。由于气道阻塞，肺管因而狭窄，肺气升降不利，以致呼吸困难，气息喘促；同时气体的出入，又复激动停积之痰搏击有声，故产生哮鸣。“截喘汤”就是根据中西医结合，病证互参的原则，选药不落窠臼，撷取草药之长，吸收民间单方验方经验，抓住化痰和抗过敏的环节

“截，绝也，使其病截然而止”。截断就是快速有效，直中病原控制病情，并能经得起临床的重复使用。

(五)辨证选药，独具匠心

先生临诊，既强调辨证与辨病相结合，又重视专病专方和为病寻药，指出：前人对药物性能功用的认识是经过了无数次实践的，付出了一定的代价，乃心血之结晶，必须很好地继承这份宝贵遗产。他身体力行，善于挖掘民间单方验方和草药，不断在实践中探研中药的特殊功效，重在老路新用，每有创新。辨证选药独具匠心。现将先生常用的治喘药物使用方法禁忌简述如下：

麻黄：用量宜9g左右，少则无效。先煮去上沫，否则令人头晕。高血压病人如必须用，可酌加降压药，中药如广地龙，佛耳草之类有降压、平喘之效。有汗不忌，哮喘病人常自汗出，喘平汗亦止，符合中医“有故无殒，亦无殒”的理论。出血或鼻衄中带血，可与止血药同用。

桂枝：仲景方有桂枝加杏朴汤，其实桂枝无平喘作用，是协助麻黄解表，或有增强麻黄平喘作用。

佛耳草：性味甘平，用于咳嗽痰多，气喘等症，不论寒嗽、热咳皆可应用。

广地龙：有平喘作用，略炒去腥气，用量9g左右，若研粉可用糯米管装服，每次3g 日3次。先生常将广地龙、僵蚕、白果三味药合用，加入“截喘方”中，以增强截喘效应。

五味子：有平喘作用，新老虚实皆宜，尤适于肺肾气虚之喘咳，表证痰多一概无忌。

白果：含有氢氰酸，古人煎贴用21粒，经高热毒性即减，平喘有效。

蛤蚧、人参：相配为参蛤散，对肾不纳气之肺气肿虚喘有效，参蛤散价贵，可用黄芪15g 五味子10g代之，对轻、中度哮喘有改善症状作用。

砒石：大毒、大热，一切有出血倾向者易服。服后有温热感，红细胞增加，久服大量可致肝肿大。

鹅管石：《本草》说性温，能平喘燥痰，以研粉服为宜，煎服效果不大，宜用于寒痰。

僵蚕：抗菌镇痉，可用于热性哮喘。

石膏：传统用于清热解渴。谭次仲先生认为有抑心力作用，余无言先生主张用大量，对热性哮喘可用至30g。

皂角子：为强烈性祛痰药，可用于痰涎壅盛型哮喘。