一、颅脑损伤

亦称头部损伤,为临床上常见的损伤,其发病率仅次于四肢。

《医宗金鉴·正骨心法要旨》中载有颅骨名、位明及证治论述,虽不及现代解剖学详尽,但多年来直至目前仍具有重要指导作用。颠顶骨即顶骨,位居至高。内涵脑髓如盖以统全体;额骨居于前面,亦称凌云骨;后山骨即头后枕骨;山角骨即头顶骨两旁稍凸超头角;睛明骨、扶桑骨者似包括颞骨与蝶骨在内;寿台骨应为颞骨接近乳突部位。由于损伤部位不同,其所描述的证候与治法各异,为临床辨证施治珍贵资料。

《伤科补要》中第六则颠顶骨伤也叙述了几种证治。内云:“如外皮未破,而骨已碎,内膜已穿,血向内流,声哑不语,面青唇黑者不治。或顶骨塌陷惊动脑海,七窍出血,身挺僵厥,昏闷全无知觉者不治。或骨碎髓出不治。”这里指出颅脑损伤几种严重程度其预后不佳,难以治疗,而对可以治疗者提供了治疗。

颅脑损伤可分为外伤与内伤,两者相互间有着密切的联系,一般均为外伤而引起内伤,外伤严重则内伤亦严重。但有时并不成正比,外伤甚重内伤症状并不明显,外伤轻微而内伤症状即非常明显。这常与损伤因素有关。静止的头部为外物所击者一般较重,活动的头部撞于某一物体则较轻,其它部位受伤而传至头部者则更轻,但也须注意特殊情况。

头皮损伤,皮下瘀血停积可出现局部肿胀,故又称为头皮血肿。血肿范围有小有大,以前额部与前头角部为多见,有的涉及面部或半个头部呈现肿胀,有波动感。头胀头痛,头晕纳呆,精神疲倦,或身热烦躁不安。因头部外伤后脑髓受震,气血不和,而水谷精微不够补充润泽,所以头胀,心神烦躁。魏氏伤科祖传秘方三圣散可以清热消肿止痛。芙蓉叶十斤,红赤豆三斤,麦硝粉一斤,共研细末,用冷开水加饴糖(或蜂蜜)调成软膏,摊在纸上或软布上,药上覆盖一层薄棉敷于患处,敷药面积必须超过血肿范围,每天更换一至二次,直至肿胀消散。内服平胃退热预惊汤,(魏氏秘方)落得打、软柴胡、白蔻壳、炒白芷、炒白术、炒香薷、抱茯神、南川芎、丝瓜络、藿香叶、钩藤、甘草。本方有平胃,退热,止痛消肿的功效。此症以儿童、青少年较多见。服用本方有清散,疏泄解郁,除湿健脾,镇惊解痉的作用。帽状腱膜下或骨膜下血肿特别严重,应严密观察,以防损及颅内。

皮破血流,或称开放性损伤。损伤部位有额面部暴露部位和发际内隐蔽部位的不同;有清洁伤口与污染伤口的不同。或仅属外伤或伴有内伤。《伤科补要》说: “或皮开肉绽,血流不止者可治。用止血絮封固,先止其血,服补气养血汤。宜避风寒,戒怒远色,俟其结痂。若溃烂流脓,用甘葱煎洗去封药,掺铁扇散,盖玉红膏,服疏风养血汤,照法洗换,待其结痂全愈。”这里对头面部开放性损伤证治叙述颇为详细。对此症的治疗首先要用消毒药水清洗伤口。古代用甘草葱白煎水外洗,现多外用双氧水。如在发际内,必须剪去其发使伤口完全暴露洗净清洁,外盖消毒纱布防止外受风寒,避免着水。污染伤口外用生肌玉红膏或生肌散油膏或珍珠八宝丹等。出血过多内服人参养荣汤(太平惠民和剂局方)白芍、当归、陈皮、黄芪、桂心、人参、白术、甘草、熟地,五味子、茯苓、远志、生姜、大枣。益气养血,养心安神。出血较少可用金银花、连翘壳、蒲公英、鲜生地、赤芍、抱茯神、枣仁、甘草以清热解毒,消肿安神。同时应考虑注射破伤风预防针。如头皮撕脱创面较大者,宜考虑手术植皮和控制感染。

颅顶骨挫伤,此种损伤可有骨裂或无明显骨裂,但皮下组织与骨膜受到损伤,同时颅内亦发生内伤。受伤后局部肿胀,压痛,头晕,思维不能集中。有些病例在受伤时曾有短暂昏迷,清醒后未再复发,但头昏头重,局部疼痛不已;《证治准绳》曾记载: “凡脑骨伤破,轻手撙搽平整;不破者,用退肿膏敷贴。颅顶骨挫伤应属于后者,以往常称为“头部挫伤脑海受震”,挫伤其外则血凝络脉不畅,受震于内则脑海动扰不能静谧,因而睡困昏沉,思维迟纯。头为人体精神活动器官,少有震伤则影响精神情绪出现诸多症状。李教授曾在香港遇到一位典型病例:患者郭××,男,32岁,头顶部被一较重物体掉下击压损伤,当时曾有短暂昏迷,清醒后未再出现昏迷症,局部肿胀疼痛,头昏神疲,在港地以及国外多处治疗,症有所减轻。经过一年以后,但局部肿胀始终不消,头顶似有重物压住,头脑昏昏沉沉,思维不能集中,因而无法工作。检查头顶百会穴部位,肿胀明显,质比较僵硬,面部神色呆滞,头颈活动时头昏加重。脉弦,舌质红,苔薄腻。症属血瘀凝滞,脑髓津血濡养不足,治宜外用化瘀洗方(魏氏秘方),刘寄奴,大蓟、小蓟、川大黄、川萆（艹解）xie、川红花、羌活、独活、桑枝、地鳖虫、川芎。煎水热敷患处,每日2至3次。刘寄奴、大蓟、小蓟、大黄、地鳖虫、红花化瘀破积,消肿止痛。配合桑枝通络。萆（艹解）xie化浊利水。羌独活祛风散邪,助其化瘀散邪之力。内服川芎钩藤汤(魏氏秘方):川芎、钩藤、菊花、朱茯神、炙远志、酸枣仁、陈皮、白蔻壳、薄荷叶。本方有固神安脑、活血止痛,化湿醒脾之功。一月后症状减轻。以后继续用化瘀洗方适当加减,内服方药。头晕头胀明显,心烦易怒,睡眠不实时内服杞菊地黄丸以补肾精与肝阴的亏耗。精神疲倦,肢体乏力,心悸健忘用生黄芪、孩儿参、制首乌、川芎、当归、远志、石菖蒲、抱茯神、柏子仁、合欢皮等以益气养血,安神定志。患者经一年多治疗后,完全康复。

颅盖骨折:外伤导致内伤,是严重的脑损伤。但由于部位不同,轻重不同,其症状表现亦不同。诊断上除X线摄片及CT等检查外,临床病史,体征和损伤部位等综合辨证归纳判断病情及其预后十分重要。

前头部受伤一般较轻。后头部受伤接近大脑病情较重。常见的为线状骨折,凹陷性骨折,此类骨折所引起脑组织损伤症状较轻者,外敷断骨丹活血化瘀消肿长骨,其凹陷骨折可以长平,内服四物止痛汤(魏氏秘方)生地,当归,白芍,川芎,乳香炭,没药炭,落得打,骨碎补,川断炭,炒枣仁等以活血消肿,长骨安神。如损伤严重,颅内血肿,脑组织受压,气阻血壅,头眩目闭多寐,呼之即醒者轻,呼之不醒,神志失常,烦躁不安者重。内服安神定魄剂(魏氏验方)血琥珀,朱茯神(朱茯苓),朱灯芯,甘菊花,石菖蒲,山钩藤,鲜生地,炒香薷,参三七,白寇壳。本方剂治疗外伤后头痛头晕恶心,睡眠不安。琥珀甘平具有镇惊安神,利水通淋,活血化瘀之功。颅脑伤后脑神不安,瘀湿交阻,蒙蔽清窍,故以琥珀为主。配合茯神,灯芯以安神,甘菊,钩藤,生地平胃止晕,菖蒲芳香开窍,香薷,白寇壳醒脾开胃止恶心。参三七既可祛瘀,又可止血止痛。魏氏伤科重用此方,认为琥珀可消退血肿和脑水肿,镇静安神,配合诸药更显其效。但琥珀须研末冲服,轻症每次三分,重症每次五分,每天一至二次。

颅底骨折内伤不严重者可按上述治疗,严重者,内有伤口,脑脊液外漏或颅内脑组织损伤出血,脑部水肿,出现重度昏迷,此属危证。正如《医宗金鉴·正骨心法要旨》中所说: “颠顶痛,如顶骨塌陷惊动脑髓,七窍出血,身体僵厥,昏迷全无知觉者,不治。”描述了颅骨骨折后脑髓挫裂伤,脑膜刺激颈项强直症状,持续昏迷不醒,气息无声或七窍出血者,症属危险证候,为难治或不治之证。在综合性医院中,此种严重颅脑损伤多由神经外科治疗,但有些病例,李教授在参加中西医抢救小组过程中,根据《医宗金鉴》伤损内证讲“瘀在上部者,宜犀角地黄汤。”的原则,运用《千金方》原方,犀角,生地,丹皮,赤芍,犀角现用水牛角代替,用量适当加大。并酌加血琥珀、龙齿、茯苓、丹参、荆芥穗,天麻等加强消肿镇惊安神,平肝熄风解痉,临床有较好的作用。

颅脑内伤,亦称脑髓震伤,可分为直接暴力如重物打击或撞及硬物等受伤,伤后立即出现症状,或经过一段时间以后出现颅脑内伤症状。间接暴力如跌扑时跟部或臀部等着外力传至头部造成颅脑内伤。前者应内外兼治,后者则着重内治。

《医宗金鉴·正骨心法要旨》讲: “凡有损伤,其人头昏目眩,耳鸣有声,颈强咽直,饮食难进……。”又云: “如被坠堕打伤,震动盖顶骨缝,以致脑筋转拧疼痛,昏迷不省人事,少时或明者,其人可治。”还有“后山骨伤太重,筋翻气促,痰响如拉锯之声,垂头目闭,有喘声音,此风热所乘,至危之证,不能治也,遗尿者必亡。”以上诸多证候的论述,可作为临床辨证施治参考。从目前临床实际,颅脑损伤可分为:脑髓震伤(脑震荡),脑挫裂伤,颅内血肿,脑干损伤四类。颅脑外伤必涉及颅脑内伤曾在前面作了证治经验介绍外,特再综述于后。

颅脑内伤在中医骨伤科临床上可分为轻症、中症与重症三种,因为头部损伤情况复杂变化较多,必须严密观察。一般来讲轻症、中症可治,重症难治或不治。

轻症:头部无骨折,无明显血肿,脑海轻受震,有一时性意识障碍,几秒钟或几分钟即清醒,以后未再有昏愦现象。头痛头晕时轻时重,阴雨天或疲劳后以及精神紧张时症状加重。睡眠不实,或胃纳不重,一般以固脑安神和胃:川芎,天麻,决明子,枣仁,柏子仁,夜交藤,陈皮,白术,砂仁,六神曲,绿梅花等药,症状逐渐消失。

中症:脑髓震伤(脑震荡),伤后立即昏愦,几分钟或几十分钟或更多时间始清醒,而后未再昏愦较轻,复再昏愦者较重。一般能够叙述病史。脑为奇恒之府,藏而不泻,满而不实,一旦震伤必使气血紊乱,气壅,经脉阻滞血行不畅。头痛头晕,恶心呕吐,头部转动时症状加重。治拟化瘀醒脑,化湿和胃,血琥珀,当归尾,丹参,赤芍,明天麻,藿香,制南星,广陈皮,白蔻仁等煎服。如头晕头痛,烦躁,抽搐为主者宜服羚羊钩藤汤(《通欲》伤寒论俗方),羚羊角,钩藤,桑叶,川贝母,淡竹茹,生地,菊花,茯神,甘草,平肝熄风,清热解痉。除服药外应静卧少动,室内光线要暗,有利于脑伤恢复。

重症：颅脑内伤,大多不能系统叙述病史,可能为脑挫裂,或颅内血肿,或脑干损伤。严重病例应中西医结合抢救治疗。

在前面颅脑外伤所涉及的严重内伤治法可供参考。

《正体类要》云: “伤重昏愦者,急灌以独参汤。切不可下,急用花蕊石散内化之,恐因泻而亡阴也”。伤重内部出血,气随血泻,独参汤补气固脱。花蕊石既可止血,又可化瘀,可配合参三七等同用。

昏迷不醒者可服苏合香丸(和剂局方)行气开窍,解郁化浊,尤其是痰多壅滞为宜。颅内血肿头痛可服黎调丸《医宗金鉴》方,散瘀消肿止痛。既有血肿又有水肿,可用水牛角、生地、赤芍、丹皮、川芎、蒲黄、钩藤、泽泻、茯苓、车前子以散瘀消肿。病情稍稳定以后,魏氏伤科用秘方万应丹:人参芦、参三七、水牛角、白茯苓、真琥珀、青龙齿、上辰砂、胆南星、白降香、陈皮、佛手花、红降香、珍珠母、乳香炭、没药炭、兔儿酸、白芍、地黄根共研极细末,每服3分,每日2至3次,开水冲服。醒脑开窍,利气化痰,安神定志,活血通络止痛。治头部内伤,气血阻滞,头痛头晕等。方中水牛角(原用犀角)、龙齿、辰砂、琥珀、珍珠母安神安脑,镇静止眩为主,配合红白降香、陈皮、佛手、茯苓行气和中,免儿酸、生地、白芍,活血养血,三七,乳没药活血止痛,胆南星化痰通络,人参芦即人参根茎部分能升提清气使浊气下降,气机畅调。

颅脑内伤后遗症,为伤科临床上常见的疾病。一般认为,损伤后3个月以上仍未全愈的病例,即属于颅脑损伤后遗症或称颅脑损伤后综合症。魏氏伤科秘方脑震伤散,落得打,南川芎,参三七,广木香,煨天麻,钩藤,白芷,石菖蒲。八味药共研细末,每服一克，开水冲服。轻者每日1次,重者每日2至3次。平肝止晕,活血定痛。主治脑髓震伤,头晕头痛,怒气伤肝,偏头风痛。头脑唯独足厥阴肝经直达颠顶,伤后肝气上逆,眩晕胀痛,诸症峰起。方中以天麻钩藤止晕为主,配合落得打三七活血止痛,木香白芷菖蒲辛香通窍,诸药配合,肝气得平,血阻得化,窍络得通,通则痛减也,本散后更名“头晕片”神经内、外科、内科等曾在临床上广泛应用。头晕头痛,烦躁易怒,闻噪声症状加重,脉弦涩者,宜平肝熄风,常用方药为:软柴胡、广郁金、明天麻、藿香梗、钩藤、菊花、白蒺藜、珍珠母、薄荷叶、广陈皮、生甘草,并随证加减。如颅内陈瘀散而未净,气血不和,头晕,肢体瘫痪,萎弱或麻木不仁,宜补阳还五汤(医林改错方)生黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁以益气活血通络。心悸失眠脉少力伴有气血偏虚现象者用归脾汤(济生方)白术、当归、党参、黄芪、枣仁、木香、远志、甘草、龙眼肉、茯苓。以健脾养心、补益气血。面色清白,两目无神,形体消瘦,精神不振。脉细而软,舌苔淡薄,可用魏氏验方加味八珍汤,大生地、白芍、当归、川芎、党参、白术、茯神、稆豆衣、柏子仁、枣仁、夜交藤培补气血,养心安神。

魏氏伤科除内治外,亦重视外治。在损伤后期所常用的为头部洗方(魏氏验方)干荷叶、滁菊花、夏枯草、升麻、白芷、川芎、甘松、蔓荆子、落得打、藁本、干藕节。本方升清阳开窍,解郁止痛醒脑,利气通络,引血归经。以上药味盛入布袋内,放在较大锅中煎水,用两条毛巾浸湿药水,轮流热敷头部损伤部位,约10～15分钟左右,早晚两次。每一贴药可用2～3天。方中干荷叶、菊花、夏枯草、升麻清阳开窍。落得打、川芎化瘀通络。蔓荆子、藁本、白芷解郁止痛。甘草、辛夷、木香通气。诸药配伍使七窍通调,引血归经。

颅脑损伤后遗症的治疗,内服外用中药之外,在后期头晕、头胀、头痛、两目无神,视力减退者,结合手法治疗常获得满意疗效,操作如下:

1.患者取坐位,医者双手拿肩井穴3～5次。然后推上背部,用拇指沿脊柱两侧由下向上推向两侧肩井部连推3～5次。继而由肩井部由外向内横推至肩中俞,并停留按揉。连作3～5次。手法要运用指力,使局部有酸胀得气感,以促使上下气血流通。2.医者双手拇指点揉两侧风池穴,由下向前上方用力,由浅入深地不断点揉,同时双手食指(或中指)指腹从太阳穴由前向后倒推,倒抹,手指必须著实而有力。后面向前点搽,前面向后推抹,可相互交替操作。而后再用食指(或中指)点揉太阳穴。头部两侧及后面如有损伤疼痛点,须多作点揉和推揉。3.医者立于患者身后,一手中指点压颧骨与下颌骨中间的颧髎穴,另一手的手掌或指紧对患者的头顶部百会穴按揉5～10次。颠顶有疼痛者须加强应用。4.医者立于患者身侧,一手手心对准患者神庭穴紧紧按住,另一手用拇指或食中指重叠压住患者的风府穴以及两侧风池穴由轻而重作点揉20～30次左右,两侧风池穴和风府穴可交替操作。颠顶部疼痛多点揉风府穴,两头角疼痛多点揉两侧风池穴。5.用掌根速效豆骨(或大拇指)按揉其悬颅、太阳等穴,或头部痛点,掌根与拇指可交替操作。对于头部两则昏痛明显者,此步手法须作为重点。6.医者立于患者前面,用双手拇指按揉其攒竹穴,须作反复多次地按揉。7.按揉攒竹以后,双手拇指集中到印堂穴,由印堂上部开始沿着眉上向头部两侧平行按推至耳后为止,连作十次左右。6、7两步手法对于前额和两侧头部胀痛者必须重点应用。

以上手法全部完成后作为一节,连作2～3节作为一次手法用量。每周2～3次,4～6周为一个疗程。根据症状,可适当减少或增加。颅脑外伤后遗症手法与药物相结合,疗效较佳。