二、颞下颌关节脱扭骨错等损伤

颞下颌关节的构成,中医文献中有诸多记载。其上是封骨(颞颌下窝)又名曲颊(即颊之合钳为环形,故名),其下是牙床骨尾形为钩状,故名钩骨(下颌骨的髁状突),上受控于曲颊之环,以构成头面部唯一的能动关节。下颌骨亦称为颊车骨,承载诸齿以嚼食物,因有运动之象,故名颊车。关节间及周围有软骨、筋络、肌肉等组织,相互协调的精神配合,执行关节的运动。

魏氏伤科将颞下颌关节损伤分为脱、扭、滑、错四种类别,在临床上具有实用的指导意义。根据魏氏经验,结合李国衡临床实际体会及参阅有关文献记载分述于后。

(一)脱:即颞颌关节脱位

中医称本关节为“颊车骱”,脱位称为“失欠颊车”或称“失欠颌车”,或称为“落下颏”,俗称“吊下巴”,属常见疾病。中医对颞下颌关节脱位的治疗源远流长。晋代《肘后方》即有记载: “治失欠颌车,蹉开张不合,一人以指牵其颐,以渐推之则复入,推当疾出指,恐误口齿伤人指也。”治法与注意问题讲得很清楚,现仍不离其法。

1.病因病机与临床表现:

隋代《巢氏病源》讲: “肾主欠,阴阳之气相引则欠诸阴之筋脉有循颊车者,欠则动于筋脉,筋脉挟有风邪,邪因欠发,其欠疾急故令失欠颊车蹉也。”《外科正宗》云: “落下盲颏者 ,气虚之故,不能收束关窍也。”《验方新编》云: “此症起于肾肺虚损,元神不足,或谈笑高兴忘倦,一时元神不能接续所致……。”综上所述,脱位的病因,首先是气虚不能收束关窍。筋不束骨,外邪侵淫。关节结构退化松弛。当极度疲劳一时元神不能接续,再受到哈欠,或大笑、张口过度等因,而发生关节脱位。患者发病大都是在夜间,这时正是人体最为疲乏,气虚元神不足的时刻。老年体弱者为多见,多数有肺气不足,肾气衰退的现象,少数伴有外邪,经络气血不畅,左右关节失去平衡,也为本病的病因。张口过大时间过长亦可发生脱位。少数患者在张口位时受到外伤打击,关节囊侧壁韧囊不能抗御暴力而发生脱位,但在临床上很少见。

其病理为张口过度,下颌骨髁状突过于向前活动,当超越关节结节的顶,不能自动退回颞骨下窝时即发生脱位。或在张口过大时,再由于嚼肌、颞肌的收缩,把下颌骨髁状突拉到关节的前面,甚至拉到颧弓下方,造成难以自行复位,而形成脱位。关节脱位后,口开不能合,不能咀嚼和吞咽食物,流涎不止,不能言语,疼痛烦躁不安,严重者齿龈出血。

2.检查辨证:

颞下颌关节脱位分双侧脱与单侧脱两种。《医宗金鉴·正骨心法要旨》说: “单脱者为错,双脱者为落。”第一次脱位,属初次急性脱位,对此须问清楚。初次脱位者关节周围可出现肿胀,疼痛较剧。如因外伤引起,应作仔细摸诊,如下颌骨上部压痛,须X线摄片以排除骨裂或骨折。本病多发生年老体弱患者,全身辨证施治防止再脱十分重要。气虚者,素体虚弱,呼吸气短,小便频数,言语少力。脉细,舌苔薄白;肺气虚者,气短,咳嗽无力,舌淡,脉濡细;肝肾不足者,面色不华,目眩耳鸣,健忘,腰膝酸软,舌红或胖嫩,沉细弦或沉细。

3.治疗:

双侧脱位手法复位:魏氏伤科采用口腔内复位法。1.患者端坐低凳上,头背靠于实处,使患者无法后让。(或由助手捧住固定其头部,勿使其转动)。医者两手拇指伸进患者口腔内(拇指须裹以纱布或手帕),置于患者两侧臼齿(尽根牙)上面,其余手指控制两侧下颏。2.复位操作时,两拇指捺在臼齿上先作左右两侧一上一下地活动几下使脱出骨节松动,然后两拇同时用力向口腔内下后方按压,当听到或手指下感到脱出的髁状突有向下移的声音时,拇指立即取出(或分置于臼齿两旁),控制下颏的外面手指将下颌上托,听到响声既已复位。在拇指取出时,其余手指一定要控制好下颏,保持髁状突后下移的位置,以防止其再度向上翘起,影响复位效果,这一点在复位过程中极为重要。3.年龄较高体形瘦弱,肌肉较松的患者,也可作口腔外复位。两拇指在关节两侧外面捺压下颌骨髁状突,同时托下颌骨复位,方法步骤同前。

单侧脱位手法复位:坐位与前同。先以一手拇指伸进患者口腔按压尽根牙下脱出的髁状突,而后托下颌骨向上复位,方法与双侧脱位相同。但单侧脱位由于肌肉痉挛的拉力较大,往往一手拇指的力重不够,可用两手拇指重叠用力按压,这样力重较大,易于复位。单侧脱位在复位时,有时会出现患者复位,而健侧又脱位,发生左右交替脱位的现象。此种情况,可采用两手伸进口腔内,一手固定健侧,一手按压患侧复位。不要操之过急,要耐心地进行。复位后应详细检查口形是否正常,上下牙齿是否对齐,关节能否开合活动,以确定关节确已复位。

复位后,为于防止再脱形成习惯性脱位,因此须作短时间固定。《医宗金鉴·正骨心法要旨》中要求复位后“再以布自地阁(下巴)缠绕头顶以固之。”“待能饮食后,去布,只用布兜其下颏,系于顶上,二三日可愈。”一般在复位后用几层较宽绷带,兜住其下颏,上扎于头顶,开始紧一些,以后逐渐放松,根据局部肿痛消退情况,约3～7天后去除。如有骨裂则固定要适当延长。

内服药物:初次脱位者局部疼痛或肿胀,服四物止痛汤(见前),活血消肿止痛。气虚不能收束关窍者服补中益气汤(脾胃论方)黄芪、甘草、党参、当归、陈皮、升麻、柴胡、白术。补中益气,升阳举陷。肺气虚者补益肺气,常用方药为黄芪、党参、山药、五味子、紫苑、沙参、甘草等。肝肾不足者,六味地黄丸,金匮肾气丸等方剂加减。

外用药物:舒筋活血洗方(魏氏秘方)伸筋草、川红花、海桐皮、左秦艽、兔儿酸(可用透骨草代)当归、独活、乳香、没药。舒筋活血消肿止痛。

复位后一周固定期间应注意休息。以后逐渐开始咀嚼食物,并作张合口导引锻炼,由小到大,每天2～3次。避免受风及咬嚼硬物,打哈欠时注意不要张口过大。

(二)扭:即关节扭伤

颞下颌关节是左右联动关节,既要咬嚼劲力,又要有相当的灵活性,包括下颌的转动,伸缩,开合,左右摆动等各种运动。如用力不当或运动过度时,要发生关节扭伤而致酸痛和功能限制。本病易发于青壮年,女性更多见。一侧较多,两侧较少。

1.病因病机与临床表现硬性或韧性食物时注意力不够集中,以致突然扭伤;长期咀嚼坚硬食物,超过关节生理功能限度,以致关节软组织劳损;风寒湿外邪侵淫肌筋挛缩的因素。扭伤后关节内外轻度肿胀,粘连,关节结构和功能出现紊乱。正常成人张口时上下齿之间的距离平均为3.7厘米,发病后张口活动有不同程度的限制,张口时两侧不对称。关节活动时由于结构不协调而出现弹响声,或有绞锁,不能用力嚼物,病程一般较长,经年累月不愈。

2.检查辨证

关节周围肌群有压痛,颊车穴压痛明显。张口幅度限制,张口和咀嚼时关节疼痛加重。关节除弹响外,可能伴有磨擦音。女性患者大多体质比较瘦弱,面色不华,体倦乏力等气血两虚现象。脉细软,舌苔薄。伴有风寒湿外邪者,魏氏伤科称为“牙槽风”。《沈氏尊生书》曾有: “频与颊车如糊绷牢,触则痛。”的生动描述。脉紧或弦数,舌淡苔腻,除颞下颌关节疼痛外,有时头部或全身关节感到酸痛。

3.治疗:

手法治疗:1.患者取坐位,医者两大拇指裹以纱布或手帕后,伸进患者口腔内置于其下面两侧尽根牙处,一上一下左右作向下揿按活动的10次左右。拇指即取出口外。(如患者张口困难,可先作下面第二步手法,而后拇指伸进口腔揿压臼齿,逐步增加张口幅度)。2.一手固定颌骨,一手拇指点揉患侧的下关穴和颊车穴,点揉时要使患者有酸胀感,以患者能够承受为度。一般每一穴位点揉10～20次左右。3.用拇指指腹自患侧下关穴开始,沿着下颌骨的前缘,足阳明胃经循行通络,自上而下地按推3～5次,按推时拇指力量须踏实平均,不能轻浮。4.最后用手部小鱼际肌按揉下颌关节周围,使肌肉得到放松,气血通畅。上述四步手法为一节,连作3～4节,作为一次手法用量。每周2～3次。轻者2～3周,重者4～6周为一个疗程。

内服药物:气血两虚者,内服八珍汤加鸡血藤、桑椹子,补益气血,舒筋活络。风寒湿邪者可服四藤饮(魏氏验方)络石藤,鸡血藤,海风藤,天仙藤加味,祛风通络,活血止痛。或疏风养血汤(伤科补要方)荆芥,羌活,防风,川芎,天花粉,白芍,秦艽,薄荷,红花,当归。此方具活血养血祛风作用。本为开放性损伤后调养之剂。但对女性下颌关节紊乱,血虚兼风者效果颇佳。

外用药物:下颌洗方(魏氏验方)落得打,山慈菇,伸筋草,秦艽,络石藤,桂枝,透骨草,当归,乳香,没药,川芎等。化瘀破结,舒筋活络,用于陈旧性下颌关节损伤等各类疾病。煎水热敷患处,早晚2次。

导引疗法:颞下颌关节既要十分稳定,又要高度灵活。充分发挥开合,伸缩,左右摆动等功能。魏氏导引方法是根据上述生理功能进行导引锻炼的。通过导引以恢复其肌肉韧带等配合和精细协调功能,从而能执行多种多样的运动。1.张合口导引(即开闭口导引):患者正坐,头部端正双目平视,面部颈肩部肌肉放松。先作呼吸调整,然后使口部一张一合地上下活动。由轻而重,由小到大。张口时要求稍缓并尽量张至极限,合口时稍快使上下牙齿合缝,一张一合,连续十次左右。2.错腮导引:姿势如前,运用自己的下颌部有节奏地作左右摆动,摆动时口不能开得过大,摆动 幅度由小到大,连续10～20次左右。3.舔颌导引:姿势如前。口稍开,使自己下颌向前伸动,而后自然地退回。向前时尽量用力前伸,并稍停片刻后退回原位,连续10次左右,或感到疲劳时即行停止。

(三)滑:即滑节

是指复发性关节脱位,即习惯性脱位。在初次急性脱位后未能得到妥善治疗康复。并发关节盘后区弹力纤维损伤,关节囊及韧带等松弛,因此形成滑节(习惯性脱位)。

1.病因病机与临床表现

除初次脱位治疗不当以致关节组织损伤松弛外,内因也是因素之一,《伤科补要》中讲: “由肾虚所致”“服补肾壮筋汤。”其临床表现与初次脱位相同,但发生频繁,轻症一至数月一次,严重病例,仅轻微的下颌运动或开口稍时即可发生脱位,甚至一天几次,有的病人刚复位,忽又再脱而返院治疗。

2.检查辨证

滑节者系由多次发生脱位所形成,问清病史即知病情的轻重。患者多为年老体弱,关节退变。腰膝酸痛,软弱无力。或头晕,耳鸣,健忘,尿频,尿急,短气,怕冷等肾虚,气虚等症状。脉沉细或沉迟,或细而无力。舌质胖嫩,苔白。或舌红无苔。

3.治疗

不少患者可托下颌自行复位。如不能复位可用前述口腔内,外复位法,一般可顺利复位。《疡医大全》中说“口噙乌梅一二枚,茶顷自上。”“乌梅捣碎作饼,塞满牙尽头处,张口流涎,随手托上。”魏氏伤科亦宗此法,嘱病人经常口含酸性果品食物,以使涎水增多,而起到收敛紧束关窍作用,有助于自我活动或上托复位和预防再脱。本症多有肾虚及元神不足的内因,必须作较长时间的药物调治。

内服药物:补肾壮筋汤(伤科补要方),熟地,当归,川牛膝,山萸肉,云茯苓,川断,杜仲,白芍,青皮,五加皮。治肾经虚损,常失下颏。为下颌关节习惯性脱位重要方药,青皮改用陈皮以防破气,五加皮辛苦可加大枣矫味。元气虚损严重者,可用独参汤。一般用四君子汤(和剂局方)人参,茯苓,白术,甘草加味以益气健脾。

外用药物:活血强筋洗方(魏氏秘方)全当归,川断,仙灵脾,羌活,独活,生虎骨,楮实手子,五加皮,东鹿筋,威灵仙。强筋活血祛风。楮实子有补肾壮筋骨的作用,川断,淫羊藿,虎骨,五加皮,鹿筋均强壮筋骨,配合当归活血,羌独活,威灵仙祛风通络止痛。

本病自我护理,自我珍摄很重要。适当进补,开口不能过大,冬季注意保暖,局部尽可能避免外受风寒。睡眠充足,必要时夜间用手帕作下颌固定。打哈欠时要当心,可用双手固定两侧下颌关节。

(四)错:即错节,亦称为骨错缝

是指颞下颌关节的髁状突与颞骨下窝之间发生微小的移动。此种疾病在临床是客观存在的,中医骨伤科的文献中有许多诊治方法。这种骨错缝的变化,现代医学称为“关节盘髁状突相对移位”。

1.病因病机与临床表现

跌打等外伤以后或由于摩擦过度等原因所造成。因为双侧联动关节的关系,一侧受伤往往累及另一侧,而呈现两侧关节肌群不平衡和运动不协调而致关节位置发生改变。或因风寒湿邪以及老年性骨关节炎等因素,以致关节结构失去常态,致局部酸痛,张口受限。自觉咬合时臼齿不能咬紧,或一侧接触不如另一侧自如有力。在语言上有不够清楚流畅的感觉。

2.检查辨证

有外伤史者,一侧肿胀压痛须作X线摄片检查,以排除颧弓及下颌骨等骨折或骨裂。患侧关节压痛,肌肉僵硬或肿胀,上下牙齿不能对齐,下门齿偏向一侧,关节内可能有捻发音。摸触两侧下颌可感觉到一侧下颌小头稍向前移,而下门齿偏向的一侧下颌小头稍向后移。下颌关节左右摆动限制特别明显。伴有风寒湿邪者,局部肌肉韧带痉挛,口不能张,饮食困难,有些患者只能吃流质或半流质。骨关节炎者一般病史较长,且伴有全身关节退变。

3.治疗

手法治疗:1.与扭伤手法基本相同。只是力量要求集中患侧,健侧保护其稳定性。如两侧受病,则两侧须用力上下活动,活动时注意口形要端正。2.一手托住健侧,一手拇指平推患侧关节,而后用手部小鱼际按揉患侧关节,使局部肿胀、僵硬放松。3.双手大拇指和其它手指分别握紧两侧下颌体,嘱患者肌肉放松,先作左右摇摆数次,然后一手固定关节上颌部,口稍开。一手用手掌按紧下颌向齿缝对齐方向挤动,使上下齿能够正常合缝为度。以上手法为一节,连作三节,为一次手法用量。每周2～3次,4～6周为一个疗程。

内服药物:桃红四物汤(医宗金鉴方)当归,白芍,熟地,川芎,桃仁,红花。肿胀明显者加丹参,地鳖虫,疼痛严重者加延胡索,乳药,没药,参三七等,以养血活血消肿止痛。蠲痹汤(百一选方)羌活,防风,赤芍,姜黄,当归,黄芪,甘草,生姜。益气和营,祛风化湿散寒。关节恢复活动咀嚼无力可服补肾壮筋汤。

导引疗法:可参阅扭伤中的方法,但活动幅度要小,最好在洗方后局部放松下进行。在未全复前不能吃硬性食物。

颞下颌关节损伤脱扭滑错四类,从性质上亦可分为两大类。一是脱与滑均属于急性,应迅速复位。二是扭与错一般属于慢性,开始多为一侧,因联动关节之故,一侧病变要影响到另一侧,治疗时应注意并及时处理。关节复位坐于较低位置很重要,医者向下能用得上力,有利于迅速复位,一次成功。口腔内按压臼齿感到髁状突有向后落下时,外面手指要控制好下颌位置,拇指取出即能托上,如不控制好,当拇指取出时落下的髁状突又再翘起,就影响复位,这是颞下颌关节复位成功重要的关键。类风湿性颞下颌关节炎,多伴有四肢小关节疼痛,全身关节游走性疼痛,血沉增快,类风湿因子检查阳性。长期不愈的患者X线摄片检查颇为重要,可以排除其它病变。老年退行性病变,骨关节炎,X线片可显示髁状突,关节结节面硬化。

自我按摩对颞下颌关节各种疾病有一定的防治作用,一般采用:1.患者用拇指指腹按揉下颌关节疼痛点,部位要准确,先轻后重,要有酸胀得气感,以自己能够尽量忍受为度。一般10～20次左右。2.患者用拇指指腹自下颌关节起,沿着下颌骨前缘自上向下抹推,连续10次左右。推时指腹须贴紧皮肉而有力地推动,自觉有酸楚感。3.患者用手部大鱼际肌和小鱼际肌,轮流紧贴下颌关节周围酸痛部按摩,连续10～20次左右。4.最后用掌心紧贴患处作上下轻轻磨擦,使能产生温热舒松为度。上法作为一节,重复三节作为一次按摩,每天2～3次。可适当加用润滑油膏,以防皮肤受伤。自我按摩可以起到舒筋活血,通络止痛作用。