诊病要认真细致--跟师路志正教授日记（三）

□ 石瑞舫　河北省廊坊市广阳区人民医院

今天，在开诊之前，路老把我上次交给他审阅的论文《路志正教授治疗胆证不寐的经验》拿出来，提出几点意见：第一，温胆汤，名为温胆，实际上还有清胆的涵义，历代医家对其理解见仁见智；第二，温胆汤治疗失眠，其理论基础是因为胆气通于心；第三，半夏生于春夏之交，半阴半阳，能够交通阴阳，是半夏秫米汤的方义，而不是温胆汤的方义。我听了心里不免有点羞愧，这正说明自己平时还是读书少，知识不系统，而且临床也没有抓住路老运用温胆汤治疗胆证不寐的治疗思路和用药特点。

今天路老治疗一位头发早白的病人颇值得回味。患者男性，40岁，主诉头发早白半年余。路老看着病例，开始诊脉，说：“你脾气急躁，要注意放松，减轻压力”，并在病例上注明：火形之质。患者的家属马上说：对，对，他这个人就是爱发脾气，肝火大。我仔细看病例，上面并没有写明情绪问题，路老怎么知道病人脾气大？我细心观察病人：患者面色暗红，神态镇静中带有一份自信与霸气，白睛充血，脉象弦滑略大。我感叹路老的观察细致，正所谓医家要心细、胆大。首先要经过缜密观察，认真分析，才能得出确切结论。现在有很多中医大夫，其中也包括我，忽视了中医的望诊的重要性，只是随便问几句，听着病人简单的叙述病情，就草率开药，中医讲望、闻、问、切四诊合参，只是听病人述说，往往会忽略掉与病情至关重要的情况，如这个病人，如果不是细心观察，仅凭主诉之头发早白，多会投以滋补肝肾，养血乌发之品，路老则在此基础上，佐入盐知母、盐黄柏，补肝肾之品多选用女贞子、旱莲草等甘寒甘润之品，补而不滞。又在茶饮方中用竹节参、黄精、枸杞、山萸肉、小麦养阴的同时，佐入一味莲子心以清心经浮火，使水火既济，精血才能上达头面而乌须黑发。

另一复诊患者，男，39岁，失眠多年，既往有过敏性哮喘病史，每因失眠使哮喘加重，睡眠好则哮喘减轻，初诊时还有咳嗽，咳痰不爽，痰色灰黑，咽喉不利，胸闷气短，面色浮红，精神疲惫等症，舌质红，苔白腻少津，脉缓滑少力。路老认为，患者病久体虚，湿热兼夹，治宜缓图。方药：西洋参（先下）10克，炒麦冬12克，白僵蚕10克，葶苈子（包煎）15克，川椒目5克，五味子5克，制百部10克，青果10克，玉蝴蝶8克，甘草4克。当时我还在想，患者主诉是失眠，为什么没有佐入一些安神的药物？今日复诊：药后睡眠大有改善，咳喘亦减轻。路老在上方的基础上，加入益气扶正之炒山药、炒白术、紫河车、山萸肉等，以益气养阴，滋补脾肾。记得前几天整理失眠病例，查找相关文章，看到清代沈时誉的《医衡》卷四载有梅鼎所补“寝食说”，其中论述了不寐证脏腑辨证的内容。认为“若劳神弹虑，耗其阴血，惺惺不寐，病在心也……若水气上逆，喘嗽有音，不能仰卧，病在肺也。”看到这一段，结合这个病人，我在想：《内经》中提到“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，那么，失眠也是如此，心主神，五脏中又藏五神，魂神意魄志，五脏六腑的病症均可影响到神，进而影响心神而导致不寐。这时，在治疗上，就不能仅仅局限于心，还要考虑到他脏，如这个患者，路老以益气养阴，宣肺化痰，使肺魄安，则心神宁。

(本文指导：范道长 山东省东明县中医院）