证治经验

一、预防支气管哮喘季节性发作

古人言“未发时扶正气为主，既发时以攻邪气为主……”“治喘咳不离于肺，不只于肺”“发时治肺，平时治肾”。传统医学有“急则治标、缓则治本”基本治则，沈教授认为对于喘证的治疗，尚需有个过渡阶段，使疾病不易反复，治疗上也有连接过程。为了减少或减轻喘证复发次数与程度，将治则分为三个阶段。

1.病初、或慢性急性发作、或春秋交沟之季，“治标”。以宣肺为主。热证（麻杏石甘汤、定喘汤等加减）；寒证（三拗汤、小青龙汤等加减）。

2.病情渐缓时期“标本兼容”。 标本兼容：宣肺补肾兼顾。肺肾阴虚（三拗汤＋左归丸加减）；肺肾阳虚（三拗汤＋右归丸加减）。

3.表解渐愈“治本”。治本以补肾为主。肾阴虚（左归丸＋玉屏风散加减）；肾阳虚（温阳片，或右归丸＋玉屏风散加减）。

二、防治老年慢性支气管炎

在防治老年性慢性支气管炎（简称：老慢支）疾病过程中，沈教授紧扣以温肾为主、以治本为主、以防为主三个环节，正确处理“标”与“本”的关系，合理调节肾阴肾阳的方法。

1.治疗原则，以温肾为主。对于各型老慢支患者以温肾为主，常用右归丸加减，或补肾防喘片。如在治程中出现口干、大便干结或其它热性症状者则改用左归丸，或大补阴丸加减，可根据病情灵活掌握；

2.标本兼顾，以治本为主。整个疗程中只要处于缓解期即连续服用温阳片（附子、生地、熟地、山药、补骨脂、仙灵脾、菟丝子、陈皮）。但逢急性感染或迁延期痰量增多时暂停补肾药，服急支糖浆（麻黄、前胡、紫菀、甘草、鱼腥草、四季青、野荞麦根等）及抗生素等药，待感染控制、痰量减少，继续补肾扶本。如病情复杂，本虚标实，采用标本兼顾。

3.防治结合，以防为主。在发病前1～2个月即开始服温肾阳药，或服温阳片进行预防，每年从9月底开始至次年4月初结束，半年为一期防治，余半年仃药。

三、补肾法撤减激素依赖性疾病患者的激素

沈教授认为：“若要有效地撤减激素同时控制病证复发，取决于中药对该病种的疗效。”中药对某病证敏感程度，在撤减激素时往往能取得首先控制病情的优势，能有效地戒除激素。而对中药不敏感，或疗效甚微的如红斑狼疮、硬皮病(c)p皮肌炎等病证用中药撤减激素就较难奏效，因此中药对疾病的疗效是戒除激素的先决条件。

1.病证结合用方。以温补肾阳药右归丸或温阳片，如有明显阴虚症状则用阴阳并补法，用药介于左归丸和右归丸之间，不用附子、肉桂，以巴戟肉、仙灵脾、补骨脂等温补肾阳，并以生地、山茱萸肉、淮山药等滋补肾阴，阴、阳药的比例酌情按排；如对激素依赖型顽固性支气管哮喘患者常配三拗汤、或定喘汤；对激素依赖性肾病综合征患者常配玉屏风散，激素依赖性亚急性甲状腺炎配清热解毒、软坚化痰药。如疾病发作期间暂停补肾法，若疾病发作较轻，仍可采用补肾为主，标本同治。

2.不同阶段调整阴阳、补偏救弊。在激素应用或撤减激素过程中根据临床所出现证候规律以及体内隐潜性变化，用药性之偏纠正人体之偏盛偏衰。分二个阶段论治。第一阶段大剂量激素治病期，以中药滋阴泻火纠偏，善用大补阴丸或阴中求阳的左归丸随证加减。常用滋补肾阴又有清热效应的生地、养阴泻火知母、能解毒又有清火的生甘草等为主。第二阶段病证缓解期，此期开始递减激素，在减到接近生理的维持剂量（这剂量因人而异，在强的松5～10毫克范围）患者外象可能仍有“热”或“火”，而其体内隐伏的实质已是阴阳两虚，这时要改用或加用温补肾阳药以阳中求阴。

3.补肾药递增与激素递减相结合。已知激素用量愈大，疗程愈长，对HPAT轴功能抑制越深，恢复HPAT 轴功能所需时间就越长。如何恢复HPAT 轴功能，提高撤减激素成功率，沈教授采用补肾药递增与激素递减相结合方法。认为用补肾药来调节HPAT轴功能，提高垂体肾上腺皮质细胞储备能力需要一个缓慢逐步替代过程。且曰：“正常生理皮质醇分泌量为5毫克～10毫克 ，而长期用激素患者肾上腺皮质已停止分泌，而且处于废用性萎缩，常见减量为10毫克时症状易反复，故在这时期宜放慢递减的速度、剂量并逐渐增加补肾药用量来促进自身激素的分泌。”值得一提是沈教授从长期用药经验中，将仙灵脾作为补肾重点用药，曰：“该药性温而不燥，助阳不伤阴，有温煦肾之元阳，直接振奋命门之火，能保护外源性皮质激素抑制神经内分泌免疫的作用，从人和动物实验中都看到对肾上腺皮质有直接保护与促进的效应”。在递减激素时，首选仙灵脾，用量10g～15g～20g。 其次附子，具有峻补元阳，主要成分乌头碱，在实验中亦证明有增加下丘脑的促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)含量，来提高HPAT轴的功能，因附子为大热之品，易耗阴液，一般在温补肾阳疗效欠佳情况下或冬季才考虑使用，剂量3g～6g～10g。另外黄芪一味，虽不属补肾药，但有补气升阳固表，对免疫有双向调节作用，与补肾药同用以益气补虚，亦有加强HPAT轴功能。每2周递减激素5mg，服至维持量10mg时，以1/4剂量递减。例如激素以10mg/日与隔日7.5mg/日递减，每2周递减一次，而补肾药如仙灵脾10g～15g～20g，生地15g～20g～30g，附子3g～6g～10g等剂量相应递增。

四、补肾益气合活血化瘀法治肾病综合征

沈教授在60年代始对慢性肾炎的中医分类及其治疗规律进行探讨时发现脾虚湿胜型占30％，命门火衰型占17.5％，脾肾二亏占30％，无特殊见证占17.5％。然按辨证论治分别予以温阳法、健脾法、攻下法、清热解毒法，待肿退后，再予以善后调理法，结果温阳法对慢性肾炎疗效最好，适应于各类型，即使无特殊见证用温阳法亦能见效。常用金匮肾气丸或附桂八味丸或济生肾气丸等方药加减，沈教授以药测证的形式论证慢性肾炎主要病机为肾阳虚衰，且将温补肾阳法作为治慢性肾炎主要治则。但在长期临床实践中又发现在应用温补肾阳法调治后，虽能改善一些症候，但在消除蛋白尿、改善肾功能的效果方面收获尚不够理想。追其原因时发现由于发病年龄层次、病理类型不同其疗效亦有差异，如肾病综合征临床证候大致相同，但其组织破坏程度、部位有所差异，病理反应亦有所不同，故有微小病变型、系膜增生型、膜型、局灶性节段性等之分，在这种情况下，沈教授在宏观辨证基础上采用微观辨证方法，按年龄层次、病理类别论治，取得良好疗效。

微小病变型肾病综合征 沈教授曰：“微小病变型肾病综合征以蛋白尿为临床特征，好发于幼儿、老年期。小儿为稚阴、稚阳之体，脏腑娇嫩，形体未充，形态和功能均未臻成熟完善，肾气相应不足；老年人肾气渐衰。这二个年龄段不论肾气不足，还是肾气亏损，均表现为肾气虚。肾为封藏之脏，五脏六腑的精气淫溢，而渗灌于肾，肾脏乃受而藏之，如肾气不固，封藏失司，气不摄精，精微物质外溢（蛋白流失），导致肾气亏损加剧，抵抗外邪能力下降，易感冒等病证。” 对于治疗沈教授认为补肾益气法可能对肾小球上皮细胞足突功能及基底膜渗透性有所裨益，常用六味地黄汤合玉屏风散加减，重用补气摄精的黄芪合固涩收敛的牡蛎相伍以防止蛋白流失，配益母草加强活血之力，增加肾血流量，改善或调节肾细胞功能。

系膜增生性肾病 膜型肾病 沈教授认为此类肾病是由于长期炎症浸润免疫复合物沉积基膜或毛细血管壁上，导致肾小球血管内皮细胞增殖以致管腔狭窄，肾局部组织增生纤维化，疤痕形成，使机体内清除废物能力下降，有害毒素不能有效排出，进一步损害肾组织等变化。虽然其临床并无明显瘀证的现象，但从病理机制来分析其有血瘀证本质，因此在补肾的基础上侧重于活血化瘀的治疗，通过改善肾局部组织血供，促进炎症及瘀证的吸收，增加肾小球滤过膜通透性，使代谢产物及时排出体外，防毒素对肾脏进一步损害，从而改善肾功能。临证沈教授善用六味地黄丸合桃红四物汤或益肾汤调治，加大益母草用量。

局灶性节段性肾小球硬化 沈教授曰:“该病多因隐匿起病，当确诊时其肾功能损害较严重，肾小球广泛足突融合,免疫复合物呈团块沉积,且对激素及细胞毒药不敏感,纯中药疗效亦不显”。

目前国内外采用激素＋免疫抑制剂＋中药综合治疗能对肾病综合征取得一定疗效。尤其是对激素敏感的患者，激素对控制炎症有较好的作用，但大剂量激素应用或长期口服激素会出现柯兴氏综合征等副作用，且极易产生HPAT轴功能抑制，致垂体、肾上腺皮质储备能力下降，若突然停药或迅速减量很容易引起疾病复发，甚至出现危象。沈教授根据激素特性，在发病期先用激素＋滋肾阴泻虚火法常用生地、知母、生甘草减轻激素副反应，待病证稳定，激素渐减时，以温阳药递增，激素递减的形式及辨证用药，善用温肾补气合活血化瘀法，以仙灵脾或附子为主＋六味地黄丸＋玉屏风散＋桃红四物汤或益肾汤加减治疗。