调理气血　谨守病机--唐由之诊治老年黄斑变性思路

□ 周尚昆　中国中医科学院眼科医院

唐由之治疗老年黄斑变性是以“气血理论”为指导，在充分利用现代检查仪器，扩大望诊范围的基础上，全身辨证和微观辨证相结合，调理气血，谨守病机，以专方为主，分期分型论治，最终达到气血调和，脉络通利的目的。

老年黄斑变性是一种常见的眼科致盲眼病。目前由于该病的确切病因不明，在治疗上较为棘手。中国中医科学院唐由之研究员从事中医眼科临床及科研60余年，在治疗该病方面积累了丰富的经验。笔者有幸随师学习，受益匪浅。

洋为中用 客观把握

中医看病重在辨证论治，准确的辨证来源于对疾病信息全面详细的采集，根据患者的全身和局部症状进行判断分析。“望闻问切”则是达到这一目的必不可少的桥梁及手段。

唐由之研究员对四诊有自己独特的见解，他认为四诊固然重要，但不可平分均等。就眼科而言，应首推望诊。由于历史条件所限，古人对于眼病的诊治主要停留在肉眼观察上，因此对于外障眼病的描述较为确切，而对于内障眼病，由于眼底及相关组织的病变不能窥及，仅能从自觉症状进行记载。故古代文献中没有老年黄斑变性这一病名，只能根据该病的临床自觉症状进行推测，将其归属于“视瞻昏渺”范畴。治疗上则多从宏观上进行把握，根据全身症状进行辨证。

唐由之研究员在多年的临床中发现：绝大多数老年黄斑变性患者的全身症状并不明显。这给临床上准确辨证论治带来了困难。虽然中医“五轮”学说将瞳神疾病归属水轮，在脏为肾；《内经》中说“肝开窍于目”，“黄斑属脾”等理论，但是由于看不到眼底，在全身症状缺如的情况下，很难保证辨证的准确性。因此，唐由之研究员一再强调，中医眼科一定要积极吸收现代科技的最新研究成果，洋为中用，充分利用现代的科学仪器，扩大望诊范围，通过检眼镜、眼底血管造影、OCT、视野等检查手段，对眼内的组织结构、病理改变以及视功能的损伤程度等进行客观、全面地把握。参照现代医学的研究成果，做到中西互参，从宏观上把握，微观上分析，充分发挥中西医结合优势，并根据治疗效果，修正治疗方案。

调理气血 谨守病机

唐由之研究员认为，中医治病一定要寻根求源。对于老年黄斑变性来说，主要应当责之于“气血”。

《内经》中云：“气脱者，目不明”；“气血不和，百病乃变化而生”。《古今医统大全·眼科》中云:“目得血而能视，故血为之主，血病则目病”。血乃阴液，有营养和滋润的作用，血为养目之源，但血的运行有赖于气的推动。关于两者的关系，唐容川在《血症论》中指出：“气为血之帅，血随之而运行，血为气之母，气得血而静谧”；“气结则血凝，气虚则血脱，气迫则血走”。正所谓“气血之体犹太极，气血之用犹阴阳。”血不能自行，有赖于气的推动，气行则血行，气滞则血瘀。目之所以能够视万物，全赖于气血调和。

从眼的解剖上看，眼底主要由视网膜和脉络膜组成，该组织内血管极为丰富，属多血多气之脏，气血的异常或机能的减退均会影响组织的正常功能。

从老年黄斑变性的发病病理上看，病变早期主要是色素上皮吞噬、转运功能等机能下降，bruch膜的代谢产物沉积，随着病情的进展，bruch膜破裂脉络膜新生血管长入引起，最终导致眼底出现玻璃膜疣、出血、渗出、水肿等。

从该病患者的发病年龄来看，多为大于50岁的老年人，随着年龄的增长，人体的机能减退，气血日渐虚弱，全身精微物质不能充分上达，则目窍失养，代谢产物沉积，眼底出现色素紊乱，玻璃膜疣丛生；气虚推动无力，气滞运行不畅，均可导致血行受阻，脉络瘀滞，血液不循常道，则血溢脉外，导致眼底出血、渗出形成；精血同源，精亏血少，则不能濡养目窍、全身，阴不制阳，阴虚火旺，则火灼脉络，眼部出血频发，严重影响患者视力。整个发病过程和气的推动、统摄功能，血液的充盈状态，脉道的通畅程度等因素有直接关系。

因此，唐由之研究员在治疗老年黄斑变性的过程中，将“气血理论”应用于临床，从气血的关系入手，既重视凉血止血、活血养血，又不忘补气行气，固肾明目。最终达到气血调和，脉道通畅的目的。

专方为主 分型论治

针对患者全身症状不太明显的特点，唐由之研究员从眼底微观辨证入手，以“气血理论”为指导，采用经验方:蒲黄、姜黄、丹参、旱莲草、枸杞子、女贞子、黄芪等加减治疗老年黄斑变性。对于早期干性老年黄斑变性患者，眼底以大量玻璃膜疣为主者，考虑为肾阴不足，精亏血少，气血不足引起，酌加楮实子、枸杞子、覆盆子、白术等补肾明目，健脾益气。

对于湿性老年黄斑变性患者，若发病时间较短，眼底有大量新鲜出血者，考虑气有余，便是火，火伤脉络。在治疗上，急则治其标，在止血药生侧柏叶、茜草、大小蓟的基础上，酌加生地、丹皮、赤芍、槐花、炒栀子、连翘等清热凉血之品。

当眼底出血稳定，出血伴有大量渗出、黄斑水肿时，则已到活血化瘀，行气利水阶段，选用活血行气的药物如川芎、姜黄等进行治疗。考虑到脾主运化水湿的特点，在活血化瘀行气的基础上配合健脾利湿药如茯苓、地肤子、车前子等，以促进眼底出血渗出、黄斑水肿的吸收。

病至晚期，眼底瘢痕形成，根据本病久病多虚的特点，重用补肝肾明目药以恢复元气，酌加昆布、海藻、半夏、浙贝母以软坚散结，促进瘢痕吸收。