唐由之治疗视网膜色素变性经验

□ 周尚昆　中国中医科学院眼科医院

视网膜色素变性是以夜盲、进行性视力下降、视野缩窄，眼底色素沉着、视网膜电流图显著异常等为主要表现的遗传性眼病，严重影响患者视力，治疗极为棘手。中国中医科学院眼科医院专家唐由之教授从事该病研究已逾60年，积累了较为丰富的经验。笔者有幸跟师学习，尝试将老师治疗该病的经验做一总结。

谨守病机 博采众长

对于视网膜色素变性，古人早在几百年前就对该病就有了较为深刻的认识。该病在《秘传眼科龙木论》中称之为“高风雀目内障”，认为该病“初患之时，肝有积热冲，肾脏虚劳，兼患后风冲，肝气不足”，“惟见顶上之物”。在治疗上，服用补肝散（人参、茯苓、车前子、大黄、黄芩、五味子、防风、黑参）、还睛丸（人参、细辛、茯苓、木香、知母、川芎）。

《目经大成》称之为“阴风障”，并有“大道行不去，可知世界窄，未晚草堂昏，几疑天地黑”的描述。认为该病“至晚不见，晓则复明，盖元阳不足致病”，认为“人而阳不胜阴，则气必下陷，阳气下陷，则阴气升腾，纵有不光月色，终不能睹”。治疗上选用春阳回春令（枸杞、白术、补骨脂、人参、花椒）、四神丸各一服，早晚服用。

《审视瑶函》称之为“高风内障”，认为该病“盖元阳不足致病，或曰既阳不足”，治疗上“食之以肝，治之以补气药”。 若因劳役所伤、饮食不节，导致内障昏暗者服人参补胃汤（黄芪、人参、蔓荆子、白芍、黄柏、甘草）；若双目紧涩，不能瞻视，或由于劳作伤神，饥饱失常引起者服用补中益气汤；由肝虚导致者服转光丸（生熟地黄、白茯苓、山药、川芎、蔓荆子、白菊花、防风、细辛）；小儿患者则服还明散（夜明砂、晚蚕沙、谷精草）、蛤蚧粉或决明夜灵散（决明子、夜明砂）。

《眼科金镜》也称之为“高风内障”，认为该病是“阳光不足，肾阴虚损所致，乃阳微阴盛”，宜服补肝散（羚羊角、细辛、羌活、防风、人参、茯苓、楮实子、石斛、玄参、车前子、夏枯草）、补中益气汤。

唐由之认为，要较为全面地把握该病的基本病机，只有博采众长，才能开阔视野，打开诊疗思路，对视网膜色素变性有一个总体的认识，从而寻找出该病“元阳不足，阳不胜阴”的基本病机。治疗上，则谨守病机选用“补肾阳，益气血”的方法，多能收到较好的疗效。

辨证论治 先别阴阳

唐由之在临床中发现，视网膜色素变性的患者除有眼部疾患外，很少有全身症状。在全身症状缺如的情况下，怎么才能提高辨证的准确率呢？

唐由之以阴阳理论为纲，从阴阳的属性入手进行辨证，收到了事半功倍的效果。古人将运动的、外向的、上升的、温热的、无形的、明亮的、兴奋的归属于阳；将相对静止的、内守的、下降的、寒冷的、有形的、晦暗的、抑制的归属于阴，并将其引入到医学领域，用阴阳学说来概括分析错综复杂的各种证候。

就视网膜色素变性而言，古人由于条件所限看不到眼底,只能根据“两目至天晚不明，天晓则明”的症状上进行推测，寻找可能的病因病机，认为“天晚阴长，天时之阴助人身之阴，能视顶上之物，不能下视诸物；至天晓阳长，天时之阳助人身之阳，而眼复明矣”。随着现代科技的发展，借助医疗器械我们可以清楚地看到眼底，不论从该病的眼底表现上，还是发病机理上都有了比较清楚的认识。从眼底上看，患者视网膜颜色晦暗，视乳头颜色蜡黄，视网膜血管一致性变细，视网膜色素上皮斑驳状，视网膜赤道部两侧色素沉着，典型者色素成骨细胞样位于视网膜血管之上；从视野看，早期可以见到环形暗点，晚期视野进行性缩小，最终成管状；从眼电生理上看，EOG峰谷比明显降低或熄灭，甚至ERGb波消失。所有的症状均和阴的特性相对，具有阴的属性。

因此，从阴阳的基本属性和表现形式入手，分析该病患者的自觉症状、眼底表现等，均能找到“阳不胜阴”之证据，和古人的论述基本一致，为阴阳理论的应用打下基础。

阴中求阳 活血通络

根据“阳不制阴”的病机，在治疗上唐由之常用“益火之源，以消阴翳”、“阴病治阳”的方法，培补肾阳，药用附子、肉桂、桂枝、肉苁蓉、巴戟天、补骨脂等，补先天阳气之不足。张介宾在《景岳全书·新方八阵》中提出“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，从而达到增强疗效，限制纯补阳药物偏性的效果。根据阴阳互根理论，在上药的基础上，唐由之又选用制首乌、黄精、熟地黄、山萸肉等滋阴之品以阴中求阳。

现代临床研究表明，视网膜色素变性的发生常合并有视网膜血管进行性闭塞、脉络膜血管变细。这些都说明该病的发生和脉络运行不畅，目失所养有一定的关系。黄庭镜在《目经大成·血气体用说》中云：“太极之道，动而生阳，静而生阴，使气血人体之两仪也。血为荣，气为卫，荣行脉中，卫行脉外，使气血阴阳之体用也。……是故血虽静，欲使其行，不行则凝，宁则经络不通；气虽动，欲使其聚，不聚则散，散则经络不收。不通不收，邪则乘间而入，为阴病从本生也。”从眼底的解剖上来看，视网膜、脉络膜富含丰富的血管，如果气血运行不畅，则眼底变症丛生，色素上皮细胞功能减退，发生色素沉着、夜盲等症。因此，行气活血之药物在调理阴阳方面的作用不能忽视，酌情选用川芎、赤芍、当归、丹参等药以增强眼局部血液循环，并选用黄芪补脾益气，充养后天之本以增强疗效，最终达到“阴平阳秘”的效果。