证治经验

一、小儿哮喘

哮喘又称支气管哮喘，为肺部一种变态反应性疾病，呈反复发作性。哮喘常见于小儿，12岁以前发病的约占半数以上。我在数十年临床工作中治疗了大量的小儿哮喘病例，认为运用祖国医学辨证施治法则对本病的缓解，疗效甚高。现将治疗小儿哮喘的一些体会和认识介绍于后。

祖国医学的认识

哮喘一病，祖国医学属于“哮”症的范围，并认为“哮”与“喘”有所区别，。哮以声响言，喘以气息名。哮一般兼喘，喘不一定伴哮。我国在明代已将哮喘列为专门病名。

小儿哮喘发病原因很多，大致可归纳为内外二因。外因和诱因以受凉、气候转变或疲劳为主，内因主要以体质因素。古代医家对此早有体验，如明代张景岳说：“喘有夙根，遇寒即发或遇劳即发者亦名哮喘。”所谓“夙根”，则与现代医学认为，本病与遗传特异性体质有关的说法有近似之处。还值得一提的是祖国医学还认为“伏痰”与本病发病有关。如秦景明《症因脉治》提出哮喘的成因为“痰饮内伏，结成窠臼”。李用粹《证治汇补》也提出所谓哮嗽，“呀呷有声，名曰伏痰”。导致本病“伏痰”为患的主要有四个方面：①寒冷伤肺，《内经》有云：“形寒饮冷则伤肺”，肺主皮毛，衣着过少，寒邪由皮毛而入侵于肺。也有人因感受风寒，汗液未能很好散布，水液内聚而为痰，或过多饮冷，水湿内停犯肺为患。②饮食偏嗜，过食甘肥或偏嗜酸咸，可酿痰助热。③气候转换是哮喘发病的最大诱发因素。由于气候转换，诱发“伏痰”为患。④肺、脾、肾三脏虚弱而以脾、肾阳虚为主。脾虚运化转输失常，痰浊壅聚；肾虚气化不利，水泛为痰为饮。脾肾之中，尤以肾亏更为重要。中医的肾是广义的,体质的强弱,其根本在于肾。哮喘反复发作,迁延日久,无不由肺及肾。

总之，小儿哮喘的发生和发展有外因和内因两方面，而以内因（体质因素）尤为重要。在内因方面，还要强调肾阳的盛衰与哮喘的关系至为密切，这是由于阳气在生理情况下是生命的动力，在病理情况下又是机体抗病的主力，而肾主一身之阳，命门也是肾，是生命的根本。哮喘患者常常表现出肾命火衰症候群，肾气失于摄纳，因而病情日趋严重。

小儿哮喘与成人不同，且较难治，其原因在于：小儿稚阴稚阳之体；脏腑娇嫩，五脏未充，易虚易实；伏痰深处，不易拔除；先天禀赋不足者，多肾气不足。故临床分期论治。

发作期的辨证施治

寒喘 系风寒之邪外束和体内伏痰互阻肺络。发病时喘促气急，喉有水鸡声，痰色白而清稀，胸膈胀闷，面色晦滞。口不渴。舌苔薄白或白腻，舌面滑润，水分多，脉弦滑或浮紧。常用温肺化痰，止咳平喘法治疗。方用小青龙汤合三子养亲汤加减：麻黄4.5～9g 细辛1.5～3g 干姜1.5～6g 半夏6～12g 五味子1.5～3g 甘草3～6g 苏子6～9g 白芥子6～9g。以上述方剂治疗寒性哮喘，往往收到平喘化痰的效果。对于上方的应用，还必须掌握以下几个要领：①麻黄为宣肺平喘主药。麻黄有生炙两种，生麻黄一般用4.5～9g 炙麻黄一般用6～9g。临床体会，小儿哮喘病变较为迅速，兼之体质多见虚弱，“无粮之师，利在速战”，根据病情需要，不失时机地重用、多用麻黄，以宣肺平喘。对个别顽固病例。可在取得疗效的基础上逐步增加剂量。②本方取小青龙汤中六味药物，即麻黄、干姜、细辛、五味子、半夏、甘草，具有温肺镇咳，化饮止呕，纳气和中的功效。伴发热可用桂枝、白芍，对汗多患者可去桂留芍。③三子养亲汤是治痰良方，苏子、白芥子、莱菔子三药功能降气豁痰，可增强小青龙汤平喘化痰的作用。其中莱菔子稍有异味，能消导破气，对气虚明显者不用。④常用哮喘丸治疗寒性哮喘。哮喘丸又名寒喘丸，由白信石、豆豉、枯矾、面粉组成，每粒含砷量0.0016g～0.002g 服用时一般每日1～2次，每次 2～3粒。根据病情和年龄酌情增减。急性发作时，哮喘丸与上述方药同用效果较好。有些患孩在白天不发，至半夜则出现哮鸣音，此类病人往往在临睡时服一次即可。亦有在气候变化或患孩有胸闷呼吸不畅等发病先兆时，立即吞服哮喘丸，有时亦能阻止或减轻哮喘发作。

寒喘兼阳虚 此类病例，大抵是素禀阳气偏虚，再或病情演变，由肺及肾，肾阳虚亏，影响肾气摄纳。常见于反复发作的顽固病例。临床多见畏寒肢冷，精神疲软。张口抬肩，端坐呼吸，小便清长，面色苍（白光）huang白或青灰，口唇发紫，头汗涔涔，舌质淡胖，脉濡细无力。往往在上述寒喘方中加入局方黑锡丹9g(包煎)，以摄纳肾气，并用熟附子9g(先煎)，以壮火益元，加强其温肾纳气之功。局方黑锡丹的成分，除黑铅、硫磺外，尚有附子、肉桂、胡芦巴等温肾药共12味。方书载称可医治“真阳暴脱，阴火上冲，痰喘昏迷，四肢厥冷”等危症。但据分析，其中附子含量极低，如每日吞服9g 附子仅占0.6g强。方中附子也是治疗哮喘的温阳要药，和温肺化痰，止咳平喘法配伍应用，以中有补，往往取效。附子气味辛甘，性温大热，温肾阳而去沉寒。处方中用熟附子，先煎15～20分钟，一般剂量在9g左右，个别病例尚可增加。临床上为了使附子专于温肾，常加龙骨、磁石等潜阳药配合应用。近年来通过病例总结体会到，对于寒喘兼阳虚者，附子与局方黑锡丹同用，则温阳纳气之力较强，常收到明显的平喘效果。

寒喘兼阳虚者，一般都有程度不等的汗出，而麻黄是发汗解表的药物，用后是否引起阳随汗泄，更加虚亏？在多汗的情况下用大量麻黄，这是因为麻黄平喘作用较其他中药明显之故。实践证明，这样用药，并未遇到汗出亡阳的例子，多数病人在哮喘缓解后汗出逐渐减少。因汗出不已是喘甚之故，喘平汗自止，这里用麻黄是作为治喘的手段。麻黄不与桂枝同用其发汗作用本来不大，况与黑锡丹、附子同时并用，加强固真元，纳肾气，防虚脱的功用，这是本着历来中医主张“治病务求其本”的精神而设想的。

热喘 多系痰热蕴肺为患。但不少病例由寒喘演变而来，寒邪郁久化热或部分化热，因而表现寒热夹杂。热喘可伴有阴虚内热，也可兼有阳虚证候。热喘临床见证有胸闷息粗，咳呛阵作，痰黄稠厚，难以排出，口干口苦，喜饮水或欲饮冷水，身热多汗，舌质较红，苔黄腻，一般有苔，也碰到舌光的，脉象滑数。常用麻杏石甘汤，可再加清化痰热药物，如胆星、瓜蒌、黄芩、鱼腥草等。其中生石膏剂量应不少于30g 布包先煎，否则汤药腻口难吃。如热象较轻者，也可用定喘汤，方药组成有麻黄、杏仁、款冬花、姜半夏、苏子、桑白皮、黄芩、甘草、银杏（白果）等，本方配伍实际上是温凉并用，也适用于哮喘偏热症或寒热夹杂之症，临床应用较为广泛。前述热喘见症兼有心烦、手足心热、舌质绛红少津、苔少而花剥、脉来细数，当考虑到痰热蕴肺，阴分亦伤。可用麻杏石甘汤加黄芩、瓜蒌仁、贝母以清肺化痰平喘，再加沙参、麦冬、玉竹以益阴生津。对于上述热喘兼有阴虚内热者，有人认为麻黄性味辛温，虑其伤阴而不用。我却认为麻黄乃是中医平喘要药，只要配伍得宜，用之无妨。再如前述热喘见症兼有面色苍白，神疲肢软，手足欠温。脉濡细者，辨证为上见痰热蕴肺，下见肾阳亏损，肾气不纳。在这种情况下，不必拘泥于成法套方，以采用清上（肺）温下（肾）法为宜，如用麻杏石甘汤以宣肺清热，再加附子、局方黑锡丹以温肾纳气，上下兼顾，温凉并用而取效。

汤药服法 因哮喘有发作于夜间、白天、昼夜或清晨者，故服药时间亦应根据发作的具体情况而定。全日发作不休者，可将2帖药同煎后，于一日夜内分4～5次服；发于午夜者，一半白天服，另一半于临睡前服；发于白天者，可用1帖药煎头、二汁分2次服；发于清晨者，隔夜煎好，次晨3～4点时服头汁，二汁于白天服。

缓解期的辨证施治

历代医家都强调本病未发时（即缓解期）扶正固本治疗的重要性。古人曾指出“此等症候，当（忄卷）quan（忄卷） quan以元气念，必使元气渐充，庶可望其渐愈”。就是说，只有通过扶正固本治疗，才能使“元气渐充”，达到根治的目的。所谓扶正固本，不外调补肺脾肾三脏的虚损，而当哮喘缓解期，邪退正虚，用之及时，尤见实效。

肺虚 患儿常于气温变化时容易发病，平素易感冒，畏风，易汗出。这是由于肺虚气弱，卫外之阳不能充实腠理，以致外邪易于侵入机体。一般常用玉屏风散（黄芪、防风、白术），但有时并不理想。可用桂枝汤加黄芪或合玉屏风散以调和营卫，益气固表。如见有咳嗽痰多，还要随证加减。

脾虚 患儿食少，腹胀，大便不实。这是由于中气虚弱，脾失健运，一般常用二陈汤加党参、白术（即六君子汤）。脾虚者多见痰湿内阻，如脘闷明显，苔腻口粘，当于上方加用苍术、厚朴以运脾化湿；若兼见畏寒肢冷，大便溏薄，小便清长、舌淡、脉濡，须仿理中法，于上方加用熟附片、干姜（或炮姜）以扶阳运脾。

肾虚 患儿动则气短气促,小便常随咳喘而增多，属精气亏乏，肾气摄纳失常，肾气衰弱常是哮喘久延不愈的转归。对于肾虚患者，又当辨明阳虚或阴虚，分别用药。如兼见面色淡白，形寒肢冷，舌淡，脉细，属肾阳不振，一般用金匮肾气丸，或加补骨脂、胡桃肉；如兼见五心烦热，舌红少苔，属肾阴亏虚，一般用六味地黄丸加龟版、女贞子等，或用知柏八味丸。

脾肾两虚 患儿兼见上述脾虚肾虚症状者，除选用补脾肾方剂外，还可服用“治喘固本糖浆”（自拟方：附子、黄芪、五味子、白术、银杏肉、红枣、甘草）。曾对102例服固本汤的哮喘患儿随访2～3年，并作初步统计，有效率为75％（有效包括显效和好转。显效：症状体征好转六成以上；好转：症状体征好转六成以下），其中显效率33％。对小儿哮喘的治愈率很难统计，因为本病有发作数次，而以后不再发病者；有患病数年后不发病者；有于发育前后停止发病者，但这些患者中，有间隔若干年后到中、老年时再发病的。

二、黄疸

中医传统认为，“黄”色多与“热”相关，如《灵枢·五色》篇云：“黄赤为热”，《素问·痿论》云：“脾热者色黄”，《金匮·黄疸病》篇云：“脾色必黄，瘀热以行”。在临床望诊中见到“黄”色，亦往往归属于“阳证”、“热证”。我认为，“黄”与“热”有一定联系，其临床指导意义无可非议，但是在某些病症中见到“黄”色，必须结合具体情况加以辨别，不能贸然地单凭“黄”就视为“热证”。

黄疸病由于胆汁不循常道而侵入血分，外溢体表，患者大便反呈灰白，目、皮肤、舌苔、小便均呈黄色。一般临床多从“湿热”论治。本人体会，黄疸病患者虽目、身皆黄，其发黄只是属于标症。多数黄疸病者临床表现为倦怠，乏力，纳呆，泛恶，口不渴，脉濡或沉细，伴发热者亦不多。其发病机理与湿的关系密切，属于寒湿者临床并不少见。对此等病症，我强调用温燥祛湿之剂治疗，收效较快。抓住神倦，体软，口不渴，脉濡或沉细等寒湿之症即可应用温燥祛湿法。若拘泥于一般辨证时认为“黄为热象”、“黄疸属湿热”说，专事清热，忌用温燥之品，则往往贻误病机，每致迁延不愈。

应用方药以费氏《医醇腾义》和中茵陈汤（茵陈、茅术、白术、厚朴、砂仁、陈皮、木香、山栀、赤茯苓、车前子、萆（艹解）、当归、生熟谷芽、生熟米仁）为主。常选用茅术白术、厚朴燥湿健脾，砂仁、陈皮、木香、谷芽理气和中，茵陈、赤茯苓、车前子、萆（艹解）、米仁利水渗湿，山栀清热解毒，当归入肝和血。寒湿征象明显者则加附子温散寒湿，效更显著；大便秘结者，可加大黄通便。该方功能燥湿利湿，调畅气机，一般服用10帖左右黄疸即可消退。必须指出，应用该方后，患者往往由不喜饮水转为多饮水，这并非坏事，亦不必虑其伤阴，因为患者饮水量增多，尿量亦可随之增加，则有利于黄疸的消退。