案二、肺心病咯血

游××，男，63岁，退休职工

咳喘史十余年，反复发作，入院前四日感受风邪，咳嗽加剧，咳血鲜红约1000ml，恶寒发热，胸闷气绝，动则加剧，门诊以“阻塞性肺气肿，肺源性心脏病合并心衰”入院，入院后因症情垂危，而予中西结合治疗，寒热退而心衰粗定，但咳血绵绵，匝月未已，中药投生脉饮、千金苇茎汤、泻白散、石膏知母汤等，轮番施治，并遍投西药止血剂，咳血依然，乃邀颜氏查房。

初诊：咳血延绵，痰血挟黄，其色紫红，甚则盈口有块，面色红润，头痛目眩，胸闷气短，喘息不能平卧，动辄多汗，下肢作胀，颈脉怒张，口中秽浊，干苦作渴，大便难艰，舌红唇紫，苔黄中燥，脉弦数右滑，两尺微弱，高年气阴已衰，肺胃之火与痰瘀胶滞失宣，血络不安，塞其所实，益壮其势，亟为清热化瘀，育阴宁络，取《张氏医通》瑞金丹义加味：

(1)大黄9g 淡秋石(冲)4.5g 生地30g 黛蛤散(包)9g 三七粉(吞)2g 丹皮9g 荆芥炭9g 焦山栀9g 茅根芦根(各)30g 蒲黄炒阿胶9g(5贴)

(2)停用一切西药。

二诊：药后大便日行三四次，痰血随止，咳喘心悸，痰多头晕，口干不欲饮，脉细滑，舌红苔黄，痰瘀有清泄之机，溢血得归经之路，不再生枝则吉。

同上方去大黄、秋石，加麦冬9g、南沙参、北沙参3g 川贝母6g 枇杷叶9g(7贴)

注：第二方服完，症势大却，愉快出院。

按：《张氏医通》瑞金丹，其中大黄大苦大寒，气味俱厚，性沉而降，引入血分，破一切瘀血。《本经》谓其“推陈致新”，仲景治心气不足，吐血衄血之泻心汤即用此为君，故《血证论》推为吐血圣药；秋石滋阴降火而不伤胃，返本还元且能散血，气味咸温，润肺滋肾，养阴止血；两者配合，止血之功更优，且大黄得秋石之制，不伤阴，不败胃，尤为良方。凡阳明热盛，瘀血凝滞，血络损伤所致吐血，用之皆验。

推求吐血之本，实不出阴虚阳亢四字；阳亢者火盛，盛则当泄，故君以大黄；阴虚者水亏，虚则当培。故取滋养宁血之秋石为辅，褚澄《褚氏遗书》谓吐血“饮溲溺则反不一死，服寒凉则反不一生。”而秋石原由“溲溺”炼制而成，其功更甚可知，与生地、阿胶配伍则相得益彰，一清一滋，亢者平而亏者盈，心火下行。荆芥炭不能仅视炒黑止血之义，因其入足厥阴经气分，功擅祛风邪散瘀血，方为切中病机，见效如桴。见血不止血，原为中医之试，观此尽可信也。