二、暑温与湿温

暑温与湿温的证候特征

暑温与湿温均属温病范畴，又都是夏令季节的常见病。《温病条辨》：“温病者，有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟。”自注：“暑温者，正夏之时，暑病之偏于热者也。湿温者，长夏初秋，湿中生热，即暑病之偏于湿者也。”

从中医外感六淫的病因学说及临床实践体会，吴鞠通的见解是正确的。盖暑乃夏月主气，一般认为暑温的发病多在小暑与大暑之间。而湿温的发病，亦多在长夏初秋(《素问?藏气法时论篇》：“脾主长夏”张注聪注：“长夏，六月也。”)云小暑与大暑，长夏初秋，实即夏历六月至七月间，已入伏天，正值一年最热气候。“天之热，地之湿，日之暑，三气交动，其合也，天之热气下，地之湿气上”(喻嘉言)人处溽暑蒸腾之中，(《礼记》“土润溽暑，溽，湿也”)三气杂受，伤于炎暑，则罹暑温，而常夹湿；感于溽暑，则患湿温，而易化热，诚如吴鞠通说：“不得言温而遗暑，言暑而遗湿。”但二者的证候及治法迥不相侔。

《温病条辨》：“暑兼湿热，偏于暑之热者，为暑温，多手太阴证而宜清，偏于暑之湿者为湿温，多足太阴证而宜温，湿热平等者，两解之，各宜分晓，不可混也。”

由于暑温与湿温，发病同在夏季，又均属温邪致病，其卫气营血的病程传变未能例外。然而，暑为阳邪，湿为阴邪，一是温与暑合，一是温与湿合，而暑必挟湿，湿易化燥。因此，临床证治同中有异，异中有同，必须纵横相参，辨同析异，审因论治，才能获得良效。

1.暑温的病因与辨治

暑温的致病因素是夏伤于暑，古代称“伤暑”或“中?”。《金匮要略?痉湿?病脉证并治》：“太阳中热者，?是也。其人汗出恶寒，身热而渴者，白虎加人参汤主之。”吴鞠通着《温病条辨》始创立暑温的病名。

由于“暑乃夏月之炎暑,盛热之气火”(朱丹溪),暑热之邪,传变甚急,且易伤气,往往从手太阴气分迅即转入阳明气分。《温病条辨》对此明确指出:“形似伤寒,但右脉洪大而数,左脉反小于右,口渴甚,面赤,汗大出者,名曰暑温,在手太阴,白虎汤主之,脉芤甚者,白虎加人参汤主之。”

凡病温者,始于上焦,虽暑热亦必先犯手太阴,因其热变最速,发病几天,便自卫袭气,而出现面赤,口渴,汗多,脉洪大等阳明之证。故主以白虎汤,气虚脉芤则加人参。问题是鞠通未点明手太阴证的治法。但吴氏曾云:“伏暑、暑温、湿温证本一源,前后互参,不可偏执。”再考《温病条辨》：“太阴伏暑,舌白、口渴有汗,或大汗不止者,银翘散去牛蒡子、玄参、荆芥穗。加杏仁、石膏、黄芩主之。脉洪大,渴甚汗多者,仍用白虎法。脉虚大而芤者,仍用人参白虎法。”次序井然,于焉领悟，暑温初起，手太阴证尚显著者，同样可宗银翘散加减，白虎的应用还需更进一层。叶香岩《三时伏气外感篇》说：“夏暑发于阳明”与“卫之后方言气”的论点自相违悖,不足凭信。

此外,夏月乘凉涉水,阳气被表寒阻遏,形成暑邪挟寒湿的证候,临床亦非罕见,即张景岳所谓的阴暑。一般地说,暑温临床以高热为特征,初期偏温热者,发热口渴微汗,宜银翘散去牛蒡子,玄参,荆芥穗,加杏仁,石膏,黄芩方;挟寒湿者,发热恶寒无汁,宜新加香薷饮。然而暑温化热必侵阳明气分,则热势壮盛,汗出烦渴,宜白虎汤,脉芤甚加人参。如耗气伤津,口渴自汗,息高肢怠,脉虚无力,宜王氏清暑益气汤,方用西洋参,石斛,麦冬,黄连,竹叶,荷梗,知母,甘草,粳米,西瓜翠衣,以清暑热而益元气。如汗多喘渴欲脱,脉散大,宜生脉散;如暑热不戢,深入营血,热灼心神,风阳煽动,心烦不寐,神昏谵妄,手足抽搐,宜清营汤合安宫牛黄丸,酌加羚羊角,钩藤等;如邪热走窜,从肌肤外泄,发斑紫黑,宜化斑汤;如暑温深入厥阴，心主受遏,脉络凝淤,神迷默默,宜三甲散;如消烁肝肾阴液,筋脉失养,消渴麻痹,宜连梅汤。

2.湿温的病因与辨治

湿温的病名最早见于《难经》，它的致病因素为湿热合邪，《类证活人书》：“其人常伤湿，因而中暑，湿热相搏，则发湿温。”湿热入侵的途径多自口鼻，每由募原直走中道，如挟风寒亦可伤表，但终归于脾胃，因为湿性粘滞，热性氤氲，热寓湿中，湿困热外，两邪相合，侵扰膜原，弥温中道，故常淹缠难解，且湿热之病邪，不无偏性，虚实之体质，总有素禀，如湿重于热，而患者“中气虚”、“阳气衰”每转属太阴---脾；热重于湿，而患者“中气实”、“阳气旺”每转属阳明----胃。

湿温临床表现以身热不扬，午后转甚，四肢倦怠，胸脘痞闷，口渴不欲饮，舌白苔腻，脉濡缓为主症。

惟以湿为阴邪，自长夏以来，其性氤氲粘腻，非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即退。湿宜化，温宜清，湿与温合，徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽，治疗每多掣肘。必须权衡湿与热的孰轻孰重，采用宣气化湿，清温泄热，兼佐淡渗分利等法，因势利导，缓缓图治，但无论湿偏重或温偏重，留恋气分，久必化热侵营入血，传变仍离不开卫气营血的辨证规律。所不同于暑温者，是湿邪挟热，弥漫三焦膜原，既难达表，亦遽难入里，故中焦气分的证候比较突出。从湿温的整个病程来说，这一阶段最长，或出现白pei，或引起战汗，症情十分复杂。湿热虽易化燥伤阴，然湿邪属阴，如其人中阳素虚者，亦可不从热化而从寒化，导致变证。实践体会，湿温临证，关键全在辨明湿热的偏胜，湿重于热的病机，责之太阴；热重于湿的病，责之阳明。凡湿热郁遏卫气，发热微恶风寒，头蒙身重，胸闷纳呆，舌白不渴，脉濡缓，宜三仁汤或藿朴夏苓汤加减。如邪入中焦气分，湿遏热伏，三焦升降失司，脘腹胀满，大便不爽或溏泄，身痛苔白，宜藿香正气散加减，如湿热两伤，脉缓身痛，渴不多饮，胸闷腹胀，呕吐溺赤，舌淡黄而腻，宜黄芩滑石汤或甘露消毒丹加减；如湿热郁蒸，胸腹部发白pei，宜米仁竹叶散加减；如湿热痰浊蒸薰，清窍受蒙，神识似明若昧，宜菖蒲郁金汤加减。气分湿热不解，化燥内传，则伤营血，营分的病变在手厥阴心包络，血分的病变在足厥阴肝经。如心包受邪，肝风内动，神昏谵语，四肢抽搐，舌红绛，宜清宫汤合牛黄丸或至宝丹。酌加羚羊角、生地、钩藤等。如热伤阴络，大便下血，色暗黑，宜犀角地黄汤加减；如下血过多，气虚欲脱，颜面苍白，汗出肢冷，脉象细微，宜先进独参汤，并配合救逆汤，桃花汤或黄土汤加减；如湿浊凝聚，甚或损人中阳；湿胜阳微，足太阴之气失运，阳气阻遏，自汗胸痞，肢清不温，脉濡细，舌苔白，宜三仁汤合半苓汤加减。