2、要学会抓主要矛盾

中医临床上容易犯的毛病是炒“什锦菜”。因为病人在主诉中往往讲了一连串的不舒服，而疾病的症状又是错综复杂。比方腹泻病人来就诊，主诉他有发热、头痛、腹痛等等不舒服。如抓不住要点，听到病人讲什么不适，就加一二味针对这种症状的药，结果一张处方弄出来，洋洋一二十味药，庞杂无章，不得要领。当然，疗效也多半不大好。疾病是人体和病邪矛盾斗争的一个复杂过程，如果我在这个复杂过程中全力找出其中的主要矛盾，眉毛胡子一把抓，那是会走许多弯路的。

我曾遇到过一个病人，她主诉月经不经常，经量多、周期短、容易冲血；平时感到乏力，吃东西没有味道，晚上睡不好觉，白天头昏眼花，有时感到心慌；此外大便次数增多，常不成形。面对这么多的问题，既要止血调经，又要健胃止泻；管了睡眠，还得治头昏心慌。经分析：这个病人毛病的根本原因是脾功能不足。由于脾虚不能运化水谷，所以消化能力弱，且大便不实；因脾气弱，脾不统血，故月经增多；脾胃是气血生化之源，且月经多而阴血丧失，久之易致气血不足、心脾两亏，产生头昏、乏力；因心主血藏神，故有心慌失眠等表现。这样一点明，主要问题突出了，针对疾病中“脾不统血”这一主要矛盾，采用“归脾汤”加减的方子，结果取得了较好的疗效。这说明中医在辨证施治中，很注意抓主要矛盾。

中医在诊治疾病时抓主要矛盾，还体现在用药上。治疗同一症候或疾病的中草药常有许多种，如补气药有党参、黄芪、炙甘草等；解表药有荆芥、防风、薄荷等。它们的药性虽有“补气”及“解表”的共同点，但又各具特点。因此，必须选择主药。实学时常常不知选那一只药为好。对药物选择的犹豫不决，正好反映了我们对药物的特性不熟悉，因此在处方时不能熟练地驾驭它们，恰当地选择主药。在用药的分量上同样如此。初学的人有时开出一张方子，各样药物的剂量都是三钱到底，主次不清，认为反正三钱是中药的常用量，不大会出问题。岂不知有些药药性峻烈，胡乱开了三钱，同样要出问题。由于用药的分量选不准，药物配伍中重点不突出，正象打仗一样，“平分兵力，处处攻击，处处不得力，拖延时间，难于奏效”，同样打不了胜仗也治不好毛病。因此针对疾病过程中表现出来的主要矛盾，结合病人的体质强弱、病情轻重及其他因素，药量该重的五钱、一两乃至几两也该用，这样量大而力专，效果就显著；反之，药量该小的几分甚至几厘，也是恰当的，这样也避免了药物的浪费和减少副作用。这方面古今许多有名的医家为我们提供了不少范例。就以甘草这味常用的中药来说，因其性味甘平，方中多用来调和诸药，一般用量为几分至一钱，但张仲景在《伤寒论》的“炙甘草汤”中，炙甘草作为主药治心悸、脉结代，其用量就达一两以上(原方为3两，东汉一两折现0。45市两)。所谓“用药精当”，就是要在处方中切对病情、重点突出、考虑全面、配伍得当，这样才能开出一张好处方。

当然，在抓好主要矛盾的同时，我们也“不能非本质方面和非主流方面的问题，必须逐一地将它们解决”。处方中不是一概地反对兼顾次要症状。在疾病的变化发展过程中，主要矛盾和次要矛盾是相互联系、相互影响、相互转化的。处理不当，次要矛盾也可能上升为主要矛盾，问题是如何学会弹好这个“钢琴”。