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医案心得


髌骨骨折适宜技术

中国中医药报  2011年7月27日

髌骨系人体中最大的籽骨,呈三角形,底边在上而尖端在下,后面披有软骨,全部是关节面。股四头肌腱连接髌骨上部,并跨过其前面,移行为髌韧带止于胫骨结节。髌骨有保护膝关节,增强股四头肌力量的作用。髌骨骨折多见于30~50岁的成年人,儿童极为少见。

病因病机

髌骨骨折由直接暴力或间接暴力所造成,以后者多见。直接暴力所致者,多呈粉碎型骨折,髌骨两侧的股四头肌筋膜以及关节囊一般尚完整,对伸膝功能影响较少;间接暴力所致者,由于膝关节在半屈曲位时跌倒,为了避免倒地,股四头肌强力收缩,髌骨与股骨滑车顶点密切接触成为支点,髌骨受到肌肉强力牵拉而骨折,骨折线多呈横行。

常规治疗

治疗髌骨骨折时,要求恢复伸膝装置的功能,并保持关节面的完整光滑,防止创伤性关节炎的发生。无移位的髌骨骨折,移位不大的裂纹骨折、星状骨折,可单纯采用抱膝圈固定膝关节于伸直位;横断骨折若移位在一厘米以内者,可采用手法整复,抱膝圈固定膝关节于伸直位;如移位较大的髌骨骨折,可采用抓髌器固定。复位不理想,关节面不平整,必要时行切开复位张力带钢丝内固定术。

1.手法复位

患者平卧,先在无菌操作下抽吸关节腔及骨折断端间的血肿,后注入1%普鲁卡因溶液10~20毫升做局部麻醉,术者以一手拇指及中指先捏挤远端向上推,并固定之,另一手拇指及中指捏挤近端上缘的内外两角,向下推挤,使骨折近端向远端对位。

2.固定方法

(1)抱膝圈固定法:用铅丝做一个较髌骨略大的圆圈,铅丝外缠以较厚的纱布绷带,并扎上4条布带。后侧板长度由大腿中部到小腿中部,宽13厘米,厚1厘米。复位满意后,外敷消肿药膏,用抱膝圈固定,腘窝部垫一小棉垫,膝伸直位于后侧板上,抱膝圈的4条布带捆扎于后侧板固定,时间一般为4周。

(2)抓髌器固定法:适用于有分离移位的新鲜闭合性髌骨骨折,在无菌操作下,麻醉后,抽净膝内积血,将抓髌器间距宽的双钩抓在髌骨上极前缘上,将其间距窄的双钩抓在髌骨下极前缘,拧紧加压螺丝,骨折即可自行复位。术后两日可行走锻炼。

3.药物治疗

髌骨骨折早期瘀肿非常明显,应重用活血祛瘀、利水消肿的药物,中期应用接骨续筋、通利关节之品,后期服补肝肾、壮筋骨的药物,解除固定后应用中药熏洗。

适宜技术

髌骨周围缝合加中药外敷、蒸洗治疗髌骨骨折(由浙江省桐乡市濮院中心卫生院提供)

1.治疗方法

取髌前横弧形或纵形切口,暴露髌骨深筋膜,显露骨折线,清除血肿,用布巾钳钳夹固定髌骨,使骨折复位。手指伸入关节面,探查复位良好后用1/0号可吸收合成性缝合线或10号丝线紧贴髌骨缘在周围组织内缝合一圈,行环形固定,下肢长腿石膏托固定。

5天后,保护切口,周围用中药外敷方剂:蔓荆子20克,紫荆皮12克,当归9克,五加皮9克,木瓜15克,丹参15克,羌活15克,赤芍15克,白芷10克,片姜黄10克,独活10克,甘草10克,秦艽9克,怀牛膝10克,川芎9克,连翘15克,威灵仙20克,防己10克,防风10克,马钱子5克,续断15克。研细末,用蜜或饴糖调拌至糊状,外敷切口周围,两天一剂。3周后去除外固定,改用防风10克,荆芥10克,甘草10克,苦参12克,种椒9克,牡丹皮6克,苍术15克,透骨草15克,黄柏10克,当归9克,水煎沸,熏洗膝关节两周,每天一剂,膝关节行主动、被动功能练习。

2.特色

髌骨是人体最大的籽骨,其关节面多,活动范围大,在维持膝关节功能方面起着重要作用,因此在骨折内固定上,从生物力学角度分析要考虑到髌骨移动后新形成的分离力和剪切力。钢丝环扎、张力带等金属内固定,要二次手术取出内固定物,且常有克氏针刺破皮肤等情况发生。用环形缝合固定方法简单,可维持髌骨及腱膜、筋膜的解剖结构,且取材方便,不需二次手术,又减轻患者经济负担,易被广大农民患者接受。

预防调护

在固定期间应逐步加强股四头肌舒缩活动,解除固定后,应逐步进行膝关节的屈伸锻炼。但在骨折未达到临床愈合之前,注意勿过度屈曲,避免将骨折处重新拉开。

注意调整抱膝圈扎带的松紧度或抓髌器螺旋盖的压力,松则不能有效地维持对位,紧则抱膝圈影响肢体的血循环,而抓髌器不能产生骨折自身模造效应。(摘自《骨伤科疾病中西医诊疗技术》)

 

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