第五节　出血

在日常生活中我们经常会碰到出血病证，例如无明显诱因或不小心碰撞硬物后皮肤出现大片紫斑、牙龈出血、鼻出血、咯血、呕血、便血、尿血。这些出血症状提示内在器官和血液系统病变存在。引起出血的疾病可轻可重，所以根据出血及伴随症状判断病因，及时治疗就显得尤为重要。

一　皮肤粘膜出血辨病

皮肤粘膜出血是以皮肤粘膜的广泛或局限性出血，或受伤后出血不止为临床特征。出血如为帽针头大，直径在2ｍｍ以内者称为出血点，3～5ｍｍ大者称为紫癜，大于5ｍｍ者称为瘀斑。局部隆起或有波动感者则为血肿。皮肤粘膜出血是因机体的止血与凝血机理障碍所引起。

1．皮肤粘膜出血原因

（1）血管外因素　我们在日常生活中一般都有这样的经验，面部外伤时眼睛周围较其他部位容易青紫；老年人碰撞硬物后较年轻人更易出现青紫现象。这是因为止血过程的完成受到血管周围组织的影响。如果出血面对坚韧的组织，由于组织压力，一般易于止血。血管周围组织变性、萎缩和松驰，则支撑力量薄弱，易发生出血。由于眼睛周围组织松驰，老年人较年轻人组织松驰，所以眼睛周围较面部其余组织，老年人较年轻人受外伤后容易出现青紫。

（2）血管因素　正常人小血管损伤后血管立即反射性收缩，局部血流变慢，促进止血。血管因素所致出血可见于过敏性紫癜，由于感染、维生素C缺乏，化学因素所致的症状性非血小板减少性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张症。血管因素所致出血的临床表现是出血点、紫癜、瘀斑等，很少有血肿，毛细血管脆性试验阳性，但出凝血时间正常。

（3）血小板因素　血小板在止血过程中有很重要的作用。聚集在损伤部位的血小板在止血栓子的形成中起重要作用。血小板因素所致出血性疾病在临床上较常见。主要表现为紫癜。血小板减少或血小板功能缺陷均易致出血。实验室检查出血时间延长、血块回缩不良、血小板减少。

（4）凝血因素　此类出血性疾病比较少见，病因多为先天性、少数为获得性（主要由肝病引起）。出血的表现以外伤后深部组织出血与血肿形成，或发生非损伤性关节腔积血为特征。病人常在轻伤后出血停止几小时后又再次出血，持续时间长，止血后易复发。例如血友病。

2．皮肤粘膜出血伴随症状辨病

（1）轻微创伤后出血不止　易皮肤粘膜出血，伴有轻微创伤（如拔牙）后出血不止，应注意血友病、血小板减少、血小板功能异常。

（2）伴关节痛、腹痛、血尿　对称性紫癜伴关节痛、腹痛、血尿者，常为过敏性紫癜。

（3）伴牙龈出血、血尿、血便　泛发性皮肤出血点、紫癜、瘀斑，伴牙龈出血、血尿、血便者，提示为血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血。

（4）伴黄疸　紫癜伴黄疸者，提示肝功能不全导致凝血障碍。

通过以上讨论，我们知道皮肤粘膜出血时，虽然依靠症状能大致判断病变，但血液学检查是确诊依据。所以上医院血液科检查是必要的。

二　咯血辨病

咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出。咯血前有喉部痒感、胸闷感、咳嗽等，咯出的血颜色鲜红，血中混有泡沫痰，无柏油样便，出血后痰中常带血。从咯血这些症状足以与口腔、咽、鼻出血鉴别。口腔与咽部出血易观察到局部出血灶，鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶。大量咯血时还须与呕血相鉴别。呕血时上腹部不适，恶心、呕吐，出血方式为呕出，可为喷射状，血的颜色为棕黑色或暗红色，有时鲜红色，血中混有食物残渣、胃液，可有柏油样便。

1．咯血发病原因

（1）支气管疾病　常见于支气管扩张、慢性支气管炎、支气管内膜结核、支气管癌等。出血主要由于支气管粘膜或病灶毛细血管渗透压增高或粘膜下血管破裂引起。

（2）肺部疾病　常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等。较少见的有肺瘀血、肺梗塞、恶性肿瘤转移、肺囊肿、肺真菌病、肺吸虫病。肺结核是最常见的咯血原因之一。

（3）心血管疾病　较常见的是二尖瓣狭窄所致的咯血。由于肺瘀血所致者常表现为小量咯血。由于支气管粘膜下层静脉曲张破裂所致者出血量较大。某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时也可发生咯血。

（4）其他　血液病（如血小板减少性紫癜、白血病、血友病等）；急性传染病（如肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热）；结缔组织病（如结节性多动脉炎）；子宫内膜异位症等。

2．咯血伴随症状辨病

（1）伴发热　咯血伴发热可见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、支气管癌等。

（2）伴胸痛　咯血伴胸痛可见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管癌等。

（3）伴呛咳　咯血伴呛咳，可见于支气管癌、肺炎支原体肺炎。

（4）伴皮肤粘膜出血　咯血伴皮肤粘膜出血，须注意钩端螺旋体病，流行性出血热、血液病、结缔组织病等。

（5）伴黄疸　咯血伴黄疸须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞。

三　呕血辨病

呕血是指患者呕吐血液，多为棕黑色或暗红色，夹有食物残渣和胃液，伴上腹部不适。恶心、呕吐、柏油样便。是由于上消化道（食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠、胰腺、胆道）急性出血所致。但也可见于某些全身性疾病。

1．呕血发病原因

（1）食道疾病　食道静脉曲张破裂、食管炎、食道憩室炎、食管癌、食管异物、食管裂孔疝、食管外伤等均可致呕血。食管静脉曲张破裂出血较严重。食管异物刺穿主动脉可引起致命的出血。

（2）胃十二指肠疾病　消化性溃疡。急性糜烂性胃炎，应激性溃疡、胃癌、胃粘膜脱垂症、胃动脉硬化等常可致呕血。出血以十二指肠球部溃疡最重，应激性溃疡和胃动脉硬化出血也较严重。

（3）肝胆疾病　如肝硬化食管与胃底静脉曲张破裂、急性出血性胆管炎、壶腹癌等。

（4）胰腺疾病　如胰腺癌。

（5）血液病　白血病、血小板减少性紫癜、血友病、何杰金病、真性红细胞增多症、遗传性出血性毛细血管扩张症等。

（6）其他原因　尿毒症、结节性多动脉炎、血管瘤、抗凝剂治疗过量。

2．呕血伴随症状辨病

（1）伴黄疸　呕血伴黄疸者可见于肝硬化、出血性胆管炎、钩端螺旋体病、重型肝炎、壶腹癌。

（2）伴肝掌、蜘蛛痣　呕血伴肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉怒张者，提示肝硬化食管或胃底静脉曲张破裂出血。

（3）伴皮肤粘膜血管瘤或毛细血管扩张　提示可能为上消化道血管瘤或遗传性出血性毛细血管扩张症所致出血。

（4）伴皮肤粘膜出血　须注意血液病、败血症、钩端螺旋体病、重型肝炎、尿毒症。

（5）在急重病后呕血　在休克、脑血管意外、大面积烧伤、败血症、颅脑外伤后发生呕血应考虑应激性溃疡。

（6）伴左锁骨上窝淋巴结肿大　须考虑胃癌与胰腺癌。

（7）伴寒战、高热　须注意急性胆管炎、钩端螺旋体病、败血症。

总之，呕血的病因很多，但主要的是三大原因①消化性溃疡②食道或胃底静脉曲张破裂出血③急性胃粘膜出血。在确定呕血之前必须除外口腔、咽、喉、鼻出血以及咯血。呕血时患者多先有恶心，然后呕血，继而出现黑便。呕出血液的性状主要取决于出血量及在胃内的停留时间。如出血量较少而在胃内停留时间较长，呕吐物呈咖啡残渣样棕黑色。如出血量较多而在胃内停留时间较短，呕吐物呈鲜红色或暗红色。上消化道出血量失血量不大（少于800～1000ｍｌ）时，患者可以有呕血与黑便，皮肤苍白厥冷、头晕、乏力、出汗、脉快、心悸等急性失血性贫血症状。如出血量大，除上述症状外还出现脉搏细弱、呼吸加快，血压下降与休克等急性周围循环功能不全症状。因此当临床上出现呕血时，应及时至医院就诊，采取措施，控制出血。

四　便血辨病

消化道出血时，血从肛门排出，色鲜红、暗红或柏油样黑色、或粪便带血，称为便血。

1．便血发病原因

（1）上消化道疾病　凡是能引起呕血的上消化道疾病包括食管疾病、胃十二指肠疾病均能引起便血，详见呕血。

（2）小肠疾病　肠结核、局限性肠炎、小肠肿瘤、小肠血管瘤、血性出血性坏死性肠炎。

（3）结肠疾病　急性细菌性痢疾、阿米巴性痢疾、慢性非特异性结肠炎、结肠癌、结肠息肉、结肠血吸虫病等均可引起便血。

（4）直肠疾病　直肠损伤、非特异性直肠炎、直肠癌。

（5）肛管疾病　痔、肛裂、肛瘘等可引起便血。

（6）传染病与寄生虫病　流行性出血热、重型肝炎、伤寒与副伤寒、钩端螺旋体病、败血症、钩虫病等。

（7）血液病　白血病、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病，遗传性出血性毛细血管扩张症亦可引起便血。

（8）维生素缺乏症　维生素C缺乏症、维生素Ｋ缺乏症。

2．便血颜色辨病

（1）暗红色或柏油样便　所谓柏油便是指大便色黑而表面光泽，如柏油一样。暗红色血便或柏油便提示食道、胃、十二指肠等上消化道疾病引起出血。其便血颜色呈暗红或柏油便是因为红细胞破坏后形成的硫化铁。

（2）暗红或鲜红色血便　提示下消化道出血。当小肠出血量多，排出较快时，则便血呈暗红色、甚至呈较鲜红的稀便。结肠、直肠、肛管疾病，由于血液停留于肠内时间较短，往往排出鲜红色或较鲜红的血便。

3．便血的季节辨病

（1）夏秋便血　夏秋季节突然便血多见于伤寒和副伤寒。

（2）秋末春初便血　秋末春初便血伴胃脘刺痛、灼痛、恶心、呕吐多见于消化性溃疡出血。

4．便血年龄辨病

（1）儿童少年便血　多见于肠套叠、直肠息肉、ＭｅCｋｅｌ憩室炎与溃疡。急性出血性坏死性肠炎、钩虫病等。

（2）青壮年便血　应多注意消化性溃疡、肠结核、局限性肠炎、伤寒与副伤寒、慢性非特异性结肠炎。

（3）中老年便血　应考虑结肠或直肠癌、肝硬化、胃癌、缺血性结肠炎。

5．便血伴随症状辨病

（1）伴发热　便血伴发热（应注意急性传染病、恶性肠肿瘤、急性出血性坏死性肠炎、局限性肠炎）。

（2）伴急性腹痛　可见于急性胆管炎、膈疝、急性出血性坏死性肠炎、肠套叠等。

（3）伴皮肤粘膜出血　应注意血液病、败血症、钩端螺旋体病、重型肝炎、尿毒症。

（4）便后滴血　便血量少、血色鲜红、在便后滴下或射出，提示为直肠肛管疾病。

（5）伴慢性腹痛　便血伴慢性腹痛，但出血后疼痛减轻者常见于消化性溃疡；便血后疼痛无减轻者常见于胃癌。

（6）伴里急后重　所谓里急后重是指便意急迫，但入厕后解不痛快之感。便血伴里急后重多见于痢疾、直肠炎、直肠癌等。

总之，便血对消化道出血反映是灵敏的。一般认为上消化道出血量在50ｍｌ以上即可出现黑便。所以对于患有消化性溃疡、血液病及处于癌症高发年龄的中老年患者，观察便血具有重要意义。

五　尿血辨病

正常人尿液为淡黄色、清彻透明的液体。尿中无红细胞或偶见个别红细胞。如离心沉淀后的尿液、镜检下每高倍视野有红细胞2个以上，可称为血尿。血尿轻者尿色正常或偏黄，重症者尿呈洗肉水样甚至血色，称为肉眼血尿。尿中经常出现红细胞，即使是微量也应加以注意，因为血尿是泌尿系统及其邻近器官或全身疾病的一个信号。

引起血尿的原因很多，临床上发生血尿时要做大量实验室检查才能诊断病因。对于患者，根据血尿的颜色、性状、伴随症状以及出血先后，初步判断病变性质，及时就诊显得尤为重要。

1．出血的先后辨病

（1）尿初血尿　前段尿中含有血液，以后变得清晰，提示血液来自尿道。尿道口滴血则血来自前尿道。

（2）终末血尿　排尿开始时清晰，结束时尿血，提示血液来自膀胱颈部和三角区、后尿道或前列腺。

（3）全程血尿　一次排尿从始至终都见血尿，提示血液来自肾脏、输尿管或膀胱内弥漫性出血。

2．血尿颜色辨病

（1）淡红、鲜红血尿　血尿呈洗肉水色乃至鲜红色，静置后容器底出现一层红色沉淀，提示出血部位较低，有可能在膀胱。

（2）红葡萄酒色、酱油色血尿　是由于红细胞溶血引起。可见于急性肾炎、急性黄疸型肝炎、肾脏挤压伤、大面积烧伤、溶血性贫血、错型输血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、蚕豆病等。

3．据血尿中血块形状辨病

（1）条索状或细丝状　血尿中如混有血块，呈条索状或细丝状，提示出血部位可能在肾脏或输尿管。

（2）圆球状　血尿中混的血块呈圆球状，提示血来自膀胱。

4．据血尿年龄辨病

（1）小儿尿血　以肾小球肾炎最常见，可伴水肿、高血压、蛋白尿、管型尿。

（2）青少年及中年人尿血　以感染（女性尤多）、结石、损伤、结核、肾炎、异物多见。

（3）老年人尿血　以肿瘤、前列腺增生多见。

5．尿血伴随症状辨病

（1）伴腰部胀痛或一侧腹部绞痛　以肾、输尿管结石可能性最大。亦可见于干酪样物质、血凝块等尿路梗阻。

（2）伴尿频、尿急、尿痛　尿血伴尿频、尿急、尿痛，腰腹部隐痛不适多为泌尿系统感染或结核。

（3）伴高血压　可见于急慢性肾小球肾炎，急进型高血压病、先天性多囊肾、肾动脉栓塞、结节性多动脉炎。

（4）伴皮肤粘膜出血　可见于血友病、白血病、血小板减少性紫癜等血液病。尿血不过是全身出血的一部分。

（5）伴发热、关节肿痛、皮肤损害　血尿伴发热、关节肿痛、皮肤损害、多脏器损伤时可能为结缔组织病（如全身性红斑狼疮、结节性多动脉炎等）。

（6）伴排尿不畅、小便滴沥不尽　血尿伴排尿不畅、费力和小便滴沥不尽，在老年男性多为前列腺肥大，在中年男性则要考虑尿道狭窄、尿道结石或膀胱肿瘤。

（7）剧烈运动或强体力劳动后血尿　对于这种情况应考虑肾下垂、泌尿系结石或者运动性血尿的可能（在男性多为结石或运动性血尿、在女性多为肾下垂或结石）。

（8）无痛性血尿　中老年人出现无痛性血尿，或者说没有任何症状出现的血尿是泌尿系统肿瘤的重要信号。

值得注意的是，尿液变为红色并不都是血尿，它还可能是因为服用药物或其他原因引起，例如服用泻药酚酞、抗结核药利福平，止痢药痢特灵以及驱虫药山道年等药物都会使尿液变红。其次，由膀胱癌、肾癌引起的血尿因其是无痛性血尿且血尿可时有时无，所以许多病人放松警惕，以致延误诊断和治疗时机，导致癌症进入晚期。所以中老年人如出现无痛性血尿时，应及时去医院作进一步检查，明确诊断，尽早治疗。

六　鼻出血辨病

鼻出血在医学中称为鼻衄，在每个人的生活中或多或少都会有鼻衄。大量鼻衄可发生休克，如不及时控制，可危及生命，反复鼻衄可引起贫血，少量出血一般对身体无害，但有时少量鼻衄也可能隐伏着如鼻咽癌那样的危险疾病。

1．单、双侧鼻衄辨病

（1）单侧鼻衄　一侧鼻孔出血，见于外伤、鼻腔感染、局部血管损伤、鼻咽癌、鼻中隔偏曲。

（2）双侧鼻衄　多由全身性疾病引起，如某些发热性传染病（流行性出血热，伤寒等）、血液系统疾病（血小板减少性紫癜、再障性贫血、白血病、血友病）、高血压、肝脾疾患，维生素C或Ｋ缺乏等。

2．不同年龄鼻衄辨病

（1）小儿　小儿一侧鼻孔流脓血涕，且有恶臭，要考虑到鼻腔异物。因某些小儿有将黄豆、花生米、钮扣等异物纳入鼻腔的习惯。

（2）青年期　青春期女性周期性鼻衄，应考虑到子宫内膜异位症，即中医的倒经（月经表现为鼻流血形式）。青年期大量鼻衄，要虑及鼻咽纤维瘤。

（3）中年以上　中年以上鼻衄，不能忘记鼻咽癌。

（4）老年人　老年人的鼻衄多与动脉硬化和高血压有关。老年人在血压急速升高时会发生鼻衄，可视为发生脑血管意外（中风）的信号。

鼻衄在日常生活中正因为其常见，所以往往未引起人们的重视。对于出血不止的鼻衄，人们往往因出血太多而会去医院就诊。而对于出血不多或鼻涕中带血丝者，人们往往会简单地以为“上火”，而不予理睬，或自服清热祛火药。其实对于血性鼻涕尤其要警惕鼻咽癌的可能性。鼻咽癌是我国常见的癌症之一。华人罹患鼻咽癌的机会是白人的5倍。此病多发生于成年人，其发病原因与遗传、病毒、环境等因素有关。鼻咽癌早期症状为：吸涕带血或擤鼻涕出血，特别是早晨起床第一次鼻涕中带血丝或小血块，颈侧肿块、耳鸣、听力减退、头痛。所以当发生血性鼻涕，应尽早做鼻咽部检查，以明确诊断。