呕吐哕下利病脉证治第十七

一条 夫呕家有痈脓．不可治呕．脓尽自愈．

前人以无物为呕．有物为吐．或云声缓为吐．声急为哕．虽似确当．而愚谓就病因而论．三者俱有虚实寒热之不同．但因虚、因寒者．十之七．而因实、因热者．十之三．就高下而论．则呕为最高．吐次之．哕则直由极深极低而迸出者．就脏腑而论．呕、属足之阳明少阳．吐、属手少阳三焦之上部及足太阴．哕、属足之少厥二阴者也．呕出足阳明者奈何．夫胃脘一寒．欲下趋其腑者势也．胃不受邪．则逆以拒脘．脘即以不下纳而上涌．故作寒呕者一．伤寒太阳之呕是矣．胃脘犯客热．热为火．火性上炎．而其气闪烁不定．故作热呕者二．内热而实．中暑及 ．并酒客清晨之空呕是矣．所谓阳明脘中之呕．从中路而上逆者．如此．呕出少阳者奈何．少阳之部在胁．其性善逆．不拘风热寒邪犯之．则其逆气上冲喉咽．故作呕酸、呕苦者．从木化也．凡柴胡汤症之呕．是矣．所谓少阳胁下之呕．从两旁而上逆者．如此．以其病机在胃之脘．胆之标．而不在胃腑．故呕则无物．而且曰最高者此也．若夫吐之为病．实在胃中．故其位居呕之次．但脘外及膈中之气．其温暖化被者．实司消谷之半．（膈气与脾．合司熟谷之化．故曰消谷之半．）此气一虚．则胃中冷而不能消谷．谷停则败．败则胃不见容而作吐者．一也．下文四条之脉症是矣．又胃虽受谷．而胃外之脾气．虚寒而不能扇运．则迟迟作吐者．又一也．下文七条之脉症是矣．所谓吐由手少阳三焦之上部．及足太阴脾脏者．此也．至于哕虽亦由胃家．其实胃气总虚．苟非肝肾之贼阴乘虚上撞．安得从胃底而上迸．声出重浊乎．此二十四条之兼厥．二十五条之兼逆．谓非肝肾上侮阳明之候耶．故曰哕则极深极低．而发于少厥二阴者．此也．然呕而不吐．吐而不哕者有之．若吐哕则未有不呕者．以呕高而为吐哕之门户．此十四、十五、十八三条．言吐而皆曰呕吐．二十五条．言哕而曰呕哕者．可证矣．他如因疑而呕吐者．出于心．因闻秽而呕吐者．出于肺．因饿而嘈杂．以致惨淡之液．上泛而呕吐者．出于胃．凡种种平人所偶见而非病者．皆不与焉．本条见伤寒厥阴文．注详其下．但在伤寒．是言厥阴风热．上见少阳之痈脓．因而致呕者．入此．则系泛论痈脓之呕．为微别耳．自此合下文二、三两条．先提过别症之带呕．而后言呕家之正病正治也．

二条 先呕却渴者．此为欲解．先渴却呕者．为水停心下．此属饮家．

呕属胃脘有寒．故先不渴．呕则寒去．而且能提气于上．使胃阳来复而作渴．故先呕后渴者．知其呕将欲解也．后三句．见饮门三十五条．注详其下．

三条 呕家本渴．今反不渴者．以心下有支饮故也．此属饮家．

经注俱见饮门二十八条．

四条 问曰．病患脉数．数为热．当消谷引食．而反吐者．何也．师曰．以发其汗．令阳微．膈气虚．脉乃数．数为客热．不能消谷．胃中虚冷故也．

此言膈虚胃冷之吐也．仲景设言胃气以温热消谷者．理也．病患脉数．数为内热可知．当消谷引食矣．而反拒食而吐者．是何理也．答曰．此膈自热．故脉数．胃自冷．故吐也．推原其理．此必因不当汗而发汗．汗乃胸中胃中之阳气所化出者．阳气既泄于汗．则膈虚胃冷而吐者．宜矣．至其脉数之故．以发表之药不远热．且聚其气以作汗．汗出而其热势未散．故脉数者．为游行暂托之客热．不主消谷之化．而胃中之真阳．其虚冷者自若．此脉数与吐互见矣．本条重脉数字．言吐有因于误汗者．其脉如此．

五条 脉弦者．虚也．胃气无余．朝食暮吐．变为胃反．寒在于上．医反下之．令脉反弦．故名曰虚．

此言胃虚之吐也．虚吐冷吐有辨．冷则如酒酝之不沤发而致酸．虚则如舟车之不胜载而致覆之象也．承上文冷吐而谓吐又有一种脉弦者．弦脉之体状．细削而拘紧．细削、为阳气不能扩充．拘紧、为阳气不能柔养．皆气虚之诊．故曰虚也．夫胃气无余．则朝食不运．至暮便吐．久而吐机渐熟．变为胃反矣．寒在于上．即上条膈气虚之义．言此胃反之来由．因其人膈气原虚．不易化食．医误为积滞而攻下之．遂令胃愈虚而脉反弦．故名曰虚也．本条重脉弦字．言吐有因于误下者．其脉又如此．

六条 寸口脉微而数．微则无气．无气则营虚．营虚则血不足．血不足则胸中冷．

此又推原上条寒在于上之故．而言此种脉症．万勿误行吐下．致成或数或弦之脉．而变为胃反也．如寸口之脉．所以外诊经络．内诊胸中者也．倘其人脉微而数．数为客热．已见四条．但就微论．则微为气不能鼓之应．故知其无卫气．夫营卫互相根抱者也．今微而无气．则营虚可知．营阴、又为血中之精华所神化者．营虚、则周身之大血．其不足又可知．血不足．则宗气无生化之源．而胸中冷矣．倘于此而以阳药汗之．则脉数者愈数．而为四条之候．以阴药下之．则脉微者变弦．而为五条之候．可不慎乎．

七条 趺阳脉浮而涩．浮则为虚．虚则伤脾．脾伤则不磨．朝食暮吐．暮食朝吐．宿谷不化．名曰胃反．脉紧而涩．其病难治．

此言脾虚之吐也．趺阳之脉浮而涩．姑且不论涩．即从浮断．夫浮以诊腑．而浮之底面即诊脏．浮脉底虚．趺阳之底虚．谓非脾气受伤之故乎．脾伤．则胃受谷而脾不磨．于是朝食暮吐．暮食朝吐．宿谷不化．败坏上出．致成胃反者．又一也．紧者、弦紧之谓．趺阳弦紧．法当下逆为利．上逆为吐之脉．涩者、血不足以生气之诊也．言浮涩而胃反之脉．渐变紧涩．则紧为无阳．而吐不欲止．涩为无阴．而脾不受温．故难治．合四条、五条及本条观之．则胃反之症．因于膈虚者一．因于胃中虚寒者二．因于脾伤者三．应病用药．而仲景之旨、不较然乎．

八条 病患欲吐者．不可下之．

此泛论欲吐之禁．不专指胃反也．故曰病患云云．欲吐者．不可下．其义有二．吐则胃寒者居多．下之．则愈寒而吐益甚者．一也．又吐则气机已在上涌．下之、则又下夺其气．恐致分驰而中绝者．又一也．故禁．

九条 哕而腹满．视其前后．知何部不利．利之则愈．

哕、兼呕吐在内．腹满、指实痛光亮而两言之．非谓按之则软之满也．此承上文吐以下为禁．然间亦有可下．并可利小便者．又不容不细辨也．如哕而其腹实痛光亮．则为有形之满．而非虚满矣．夫有形之满．又有水食之别．视其前阴不利．则知蓄水以致满．而其腹光亮．后阴不利．则知积食以致满．而其腹实痛．俱气闭于下而逆于上．故令哕耳．利之．则下气通而逆自平．故愈．哕深于呕吐．言哕而呕吐者．可例推矣．故曰兼呕吐在内．

十条 呕而胸满者．吴茱萸汤主之．

吴茱萸汤方 吴茱萸（一升） 人参（三两） 生姜（六两） 大枣（十二枚）

上四味．以水五升．煮取三升．温服七合．日三服．

自此至十七倏．杂言诸呕之治例也．胸为胃脘所经．及脘外膈分之总名．此处闷满．系虚寒之气．上痞阳位之应．夫呕虽有寒热之不同．若呕而胸满．则为寒气乘虚之呕无疑．故君苦温降逆之吴茱萸者．盖苦温、所以除寒．降逆、所以止呕也．然后佐甘温之人参以补其虚．辛温之生姜、以暖其膈．而以甘浮之大枣．上托诸药而至胸分．则满消而呕自愈矣．此与下条．即所谓胃脘寒而欲下趋其腑．胃不受而还以拒脘之呕也．

十一条 干呕．吐涎沫．头痛者．吴茱萸汤主之．

古人无物曰呕．是无食物之谓．然而或痰或饮．所不能免．若并无痰饮而作空呕者．则曰干呕．吐涎沫者．非呕而吐出涎沫之谓．盖言呕时无物．而口中尝欲吐清淡之涎沫．此因膈寒遗肺．肺逆而津液不布．以致上泛之候也．虚寒之气．既已上塞．又得干呕以提之．则其逆气直浮巅顶．而头上之络脉作胀．故痛也．则除寒降逆．补虚暖膈之吴茱萸汤．所当兼任者矣．夫上条之呕．本条之干呕．同出胃脘之中．上条之胸满．本条之吐涎沫．又同出脘外之膈．故皆主此汤耳．文见伤寒厥阴．特少头痛一症．但在伤寒．是言厥阴寒热之邪．假道少阳而上胸膈．其根深．入此．则单言膈寒肺逆之呕．其根浅．而李氏旧注．因厥阴伤寒主此．遂认吴茱萸为厥阴专药．硬将本条之呕为厥阴症．则大非也．盖本汤为上中二焦．温补降缉之剂．并非厥阴正药．其治厥阴寒逆之理．以中焦虚寒．不能下御．故肝中木邪．如要荒远寇直从中原穿过．上犯神京之象．故以本汤之温胸温胃者．为尊攘之义师．而嬴秦荆楚．畏慑窜伏之道也．若本条之主此汤．又以膈自虚而胃自寒．如前四五两条之候．犹之畿辅凶荒．流离失业．故从就地温补．而为抚绥安缉之法而已．且仲景明明自言曰．食谷欲呕者．属阳明也．吴茱萸汤主之．夫亦可想见此汤之意旨矣．

十二条 呕而肠鸣．心下痞者．半夏泻心汤主之．

半夏泻心汤方

半夏（半升洗） 人参 干姜 黄芩（各三两） 黄连（一两） 甘草（二两炙） 大枣（十二枚）

上七味．以水一斗．煮取六升．去滓．再煮取三升．温服一升．日三服．

此胃脘虚寒．肠中浮热．因而痞塞致呕之治例也．肠为胃之下口．而丽腹中．脘为胃之上部．而当心下．夫在天之膈气充周．则胃脘之化机温暖．斯从上制中．从中制下．而营运无弊矣．若呕而肠鸣．是其肠中有走注之气可知．又心下痞．是其肠中之气．因上虚而倒贯又可知．谓非呕生于痞．痞生于肠鸣．而肠鸣又生于膈虚脘寒．因而下吸浮热之所致乎．故君降逆之半夏者．所以专责呕逆之由于上痞也．膈虚．故佐益气之人参以补之．脘寒．故佐暖胃之干姜以温之．肠鸣之气为浮热．故加芩连之苦寒．以坚浮泄热耳．然后托之以甘草．浮之以大枣．而使诸药直从至高之胸膈．徐徐降下．则痞开而呕自止矣．此条之呕．与四五两条．同是膈虚胃寒．而方治独异者．以四五两条．为膈胃虚寒之本病．此条尤多一痞症．故专责痞．而带治虚寒也．

十三条 干呕而利者．黄芩加半夏生姜汤主之．

黄芩加半夏生姜汤方

黄芩（三两） 半夏（半升） 生姜（三两） 芍药（二两） 甘草（二两炙） 大枣（十二枚）

上六味．以水一斗．煮取三升．去滓．温服一升．日再服．夜一服．

此上焦虚寒．下焦积热．与上条同．上条为因虚而其热并于上．故痞而单呕．本条系下热不与上虚相并．而自为奔迫下陷．故寒自呕而热自利也．黄芩、苦寒而直根．为下焦泻热之要药．得酸敛之芍药．甘缓之甘草为使．则引入肝脾而泻其热．热势缓而奔迫者自平．故利可止．姜半温胃降逆．而以甘浮之大枣为使．则温降之性．留恋膈间．而寒逆又平．故呕可止也．

十四条 诸呕吐．谷不得下者．小半夏汤主之．（方见痰饮．）

呕吐、勿平看．当重呕一边．以此条言呕症治例故也．犹云诸凡呕甚而致吐之谓．夫呕吐而致谷不得下．则是寒逆已甚．生姜辛温以散寒者．为治呕之本．半夏辛敛以降逆者．为治呕之标．此小半夏汤之所以可任也．

十五条 呕吐而病在膈上．后思水者解．急与之．思水者．猪苓散主之．

猪苓散方 猪苓 茯苓 白术（各等分）

上三味．杵为散．饮服方寸匕．日三服．

呕吐、与上条同是因呕而吐之义．病在膈上．即首条膈气病虚寒之谓也．呕吐之后思水．因呕能提气以实虚．吐能提火以去寒．故知其解于胸阳之来复耳．但当迎其机而与之以水．使下运之神．借水而利．则上逆者自平．而呕遂真解矣．急与之义、有二．盖呕吐则液干．不急以水济之．致生烦热懊 之变者．一也．又虚阳新复．而饮机自动．不急应之．则神机燥涩．而其阳终伏者．二也．然病后饮水．又恐行迟积饮．此渗泄培土之猪苓散．为不可失矣．

十六条 呕而脉弱．小便复利．身有微热．见厥者．难治．四逆汤主之．

四逆汤方 附子（一枚生用） 干姜（一两五钱） 甘草（二两炙）

上三味．以水三升．煮取一升二合．去滓．分温再服．强人可大附子一枚．干姜三两．呕有虚寒、水饮两症．脉充于阳明之精悍．弱则胃无悍气可知．加之小便复利．则非水饮而为虚寒之呕无疑．虽表有微热．亦是阳热之应．然与厥症同见．则微热为胃中虚寒已甚．而微阳外窜之候也．温之而胃阳来复则生．不复则死．生死相半．故曰难治．以生附、干姜大辛大热之品．而总托于守中之甘草．正所以温胃阳而续其残照也．文见伤寒论厥阴篇．但在伤寒．是言厥阴寒逆之气．中凌胃阳．故主此温胃之外．而尤以味辛者胜木邪也．入此．是言辛甘而温．为阳明本寒之治例而已．其用意不同者．以呕而脉弱诸症．有责肝责胃之辨故也．

十七条 呕而发热者．小柴胡汤主之．

小柴胡汤方

柴胡（半斤） 半夏（半升） 黄芩（三两） 人参（三两） 甘草（三两） 生姜（三两） 大枣（十二枚）

上七味．以水一斗二升．煮取六升．去滓．再煎取三升．温服一升．日三服．

呕因胃中虚寒者居多．故轻易无发热症．除上条虚阳格于寒而作微热之外．凡呕而发热者．是少阳之逆气．从两胁之边旁而上冲．故呕且上冲者．必兼外浮．故发热也．小柴之降逆以止呕．解肌以退热．为正治矣汤意见伤寒少阳．文见厥阴．意亦微别．详本注．

十八条 胃反呕吐者．大半夏汤主之．

大半夏汤方 半夏（三升洗） 人参（三两） 白蜜（一升）

上三味．以水一斗二升．和蜜扬之二百四十遍．煮药取二升半．温服一升．余分再服．

自此至二十二共五条．凡曰呕吐．及干呕吐逆．又当重吐一边．以五条俱言胃反及吐故也．此申言四条膈虚胃寒之治例．为胃反之正病正药．盖以甘浮之蜜和水而扬乱其下流之性．是令其浮于膈中．而多停时候．然后佐以益气之人参．君以降气之半夏．则从膈而渐渐下平矣．然本以发汗而虚其膈气．因致胃寒之吐．故只消即补以为温也．

十九条 食已即吐者．大黄甘草汤主之．

大黄甘草汤方 大黄（四两） 甘草（一两）

上二味．以水三升．煮取一升．分温再服．

此胃热上熏之吐．为吐家之变症变治．而非胃反也．火性炎上而躁急．胃中火盛．上冲胃脘者势也．以食压而实之．则火势受屈而迸出．故食已即吐也．以苦寒泻火之大黄为君．而佐以守中之甘草．不特浮大黄下趋之性．使从胃脘而下．且治急冲者．惟宜以缓降胜之也．

二十条 胃反．吐而渴．欲饮水者．茯苓泽泻汤主之．

茯苓泽泻汤方 茯苓（半斤） 泽泻（四两） 白术（三两） 桂枝（二两） 甘草（二两） 生姜（四两）

上六味．以水一斗．煮取三升．内泽泻．再煮取二升半．温服八合．日三服．

胃反．本属寒因．然吐则阴伤．而虚火上动于膈．积饮内热于胸．故渴欲饮水．不知饮水多．则本病之虚寒与水逆相济．而吐愈不可止矣．故以茯苓、泽泻之渗泄者为君．而以培土之白术佐之．则热水下渗．而虚火随之．故渴可除．以桂枝、生姜之辛温开畅者为主．而以甘浮之甘草配之．则仍从温补膈气以暖胃之例．而胃反可除矣．夫吐而内有水饮．极宜半夏．而独不用者．以症中病渴．而半夏性燥故也．仲景用药之细密．每如此．

二十一条 吐后．渴欲得水而贪饮者．文蛤汤主之．兼主微风．脉紧头痛．

文蛤汤方 文蛤（五两） 麻黄（三两） 石膏（五两） 杏仁（五十粒） 甘草 生姜（各三两） 大枣（十二枚）

上七味．以水六升．煮取二升．温服一升．汗出即愈．

吐后．虽承上条胃反．其实且兼诸吐在内．但曰吐后．则吐已暂止可知．故汤意重责水饮．而不责胃反者此也．此即上条之症．而分别尤在贪饮二字．盖贪饮是逆热上提者更甚．而积饮内热者更多也．夫逆热积饮．停而不去．以致贪饮．不特水逆而吐将复作．且防变出饮症．而见喘满肿胀等候．故以治饮为急也．但上条为胃反未止．又表药多致水逆．故茯苓泽泻汤．从五苓以利小便之变．此条为吐后而吐止．其渴而贪饮．为逆热在胸．逆热者可借水以泄汗．故文蛤汤．从越婢发表之变也．至统以咸寒拒水之文蛤．副以清肺利气之杏仁．则越婢之全汤．从文蛤杏仁之化．而发去水之汗．此所以收止渴除烦之功效矣．微风不当脉紧．紧脉为寒为水．今其头痛．既为风而非寒．则其脉紧．不当责寒而责水矣．但既曰微风脉紧头痛．是其人平日原有水饮．因中微风而致有表症之头痛．则其治例．似宜桂枝加术．即带渴而贪饮之上症．亦宜盖文蛤杏仁于桂枝汤为合．而竟以此汤主之者．盖以水饮家多属无汗．而脉紧．终为水性带寒之诊．故非麻黄之疏表散寒不可也．

二十二条 干呕吐逆．吐涎沫．半夏干姜散主之．

半夏干姜散方 半夏 干姜（等分）

上二味．杵为散．取方寸匕．浆水一升半．煎取七合．顿服之．言干呕而因于吐逆者．又于不呕吐时．而亦尝吐涎沫．则其寒逆已甚．故主半夏以降逆．干姜以温寒也．杵为散者．欲其并服渣质．而少停于胃．煎用浆水．取谷气之为胃所喜．且以味酸者收逆．又以性凉者为温药之反佐耳．

二十三条 病患胸中．似喘不喘．似呕不呕．似哕不哕．彻心中．愦愦然无奈者．生姜半夏汤主之．

生姜半夏汤方 生姜汁（一升） 半夏（半升）

上二味．以水三升．煮半夏取二升．内生姜汁．煮取一升半．小冷分四服．日三服．夜一服．呕止停后服．

此言胃寒之气．上浮心下．以及胸中之症治也．盖谓胃居中土．为熏育上焦．控制下焦之关键．胃中自寒而阴沁．则肺气畏缩而不下引．故似喘．然而肺管未塞．故不喘．膈气飘忽而不安顿．故似呕．然而膈非本病．故不呕也．其胃无阳光以熏育上焦之候如此．又胃中自寒而招侮．则肝气纵送而尝上胜．故似哕．然而肝非首难．故不哕也．其胃中阴翳而吸受下焦之候．又如此．但觉从胸至心．彻上彻下．而不可指着．愦愦然无可奈何．而不能名状者．盖因上焦之气．受之阳明之腑．今胃寒．而阳气失根株之根据辅．譬之兵凶饥馑．穷黎有流亡无策之象也．但此条之症．为寒因特重．故似喘似呕似哕．逆气较轻．故不喘．不呕．不哕．而方意亦多用辛温之生姜为君．减用辛降之半夏为佐．其立言立方之妙．概可知矣．门人问曰．胃寒而上沁下吸．温之降之．固为正治．其温胃而不用甘草者何也．答曰．生姜辛温而性善走．取汁用之．则过嗓即发．是所以温上焦之似喘似呕也．配半夏以降之．则辛温之性．渐渐下沉．是温胃之外．尤欲以辛胜肝．而并治其下焦之欲哕．故于甘草之守中者无取焉．

二十四条 干呕哕．若手足厥者．橘皮汤主之．

橘皮汤方 橘皮（四两） 生姜（半斤）

上二味．以水七升．煮取三升．温服一升．下咽即愈．此及下文．凡两条．言哕症之治例也．干呕哕．犹云哕而干呕之义．盖胃寒不能御下．肝气从而胜之．故哕．然木邪上逆．必经少阳之部．故并见干呕矣．又胃阳虚而下招肝木之寒逆．则其气既不外贯．而且至阴之气．代为行令．故手足厥也．以辛温宣发之生姜为君．辛温沉降之橘皮为佐．盖性温所以专暖胃阳．而味辛所以兼平肝逆．则呕哕厥逆．有不立愈者乎．

二十五条 哕逆者．橘皮竹茹汤主之．

橘皮竹茹汤方 橘皮（二斤） 竹茹（二升） 人参（一两） 甘草（五钱） 生姜（半斤） 大枣（三十枚）

上六味．以水一斗．煮取三升．温服一升．日三服．

逆者．即上条手足厥之互词．且兼逆气上冲在内．以汤意按之．此与上条之症．颇同而较重者．盖上条为胃寒而下招肝侮．是肝无倡乱之罪．特以胃寒而吸之所致．故橘皮汤．主生姜以重责胃寒．佐橘皮以轻责肝逆也．此条之胃寒．既比上条为甚．而尤多胃虚一症．旦肝中寒逆．原有上犯之势．是肝逆为首恶．而胃中虚寒而不能守御．罪止为从耳．故本条之橘皮竹茹汤．主橘皮而重责肝逆．佐生姜以兼责胃寒．佐人参以并责胃虚也．竹茹具肌肉之象．而通上下之节者．用以为使．是欲其佐参姜以达阳明之气．佐橘皮以通厥阴之逆．故加之也．然后以大枣、甘草．抬高诸药．令其从上历中．复从中至下．而渐收沉降温补之功效也．本草载前人论橘皮．辛苦而温．谓是脾肺气药．遂以消痰下气实之．夫谓之气药固矣．至以为专走脾肺则非也．愚按橘之物理．不特凌霜变黄．交冬成熟．其性从上降下．得敛伏之气．且瓣则酸甘．皮则辛辣．酸甘、具乙木之阴象．而似血液．辛辣、具甲木之阳象．而主神气．况诸果之外皮．俱属包裹收藏之性者乎．则橘皮为厥阴肝经温降之气药无疑．至于从味之辛而走肺．从气之温而走脾．不过为经历之小憩处．而非其性情之所向也．性味温降而散．故入肺以豁痰．入脾以宣气者．不过为旁试之小效处．而非其精专之本技也．仲景呕哕方中．君此之深意．不从可识乎．

二十六条 夫六腑气绝于外者．手足寒．上气脚缩．五脏气绝于内者．利不禁．下甚者．手足不仁．

此总言下利之死症重症．为后文二十七、三十八、两条之纲领也．腑脏两气字．俱指阳气而言．因人身以阳气为生死之根蒂故也．六腑行五脏之气．而主充贯之用．腑气外绝．则充贯无根．手足为阳气之末．故先寒．又腑气自绝．不但不能充贯．而且有上散下脱之势．上散、故其胸中之气．但上浮而不下纳．下脱、故其脚下之气．有上缩而不下伸矣．五脏藏六腑之气．而主提挈之神．脏气内绝．则提挈无力．肠胃失关键之权．故利不禁．此下利者．以手足寒．上气脚缩．及不禁者．为死候也．下甚两句．又就上文之死症．而言下犯之重症．因下甚．有似于脏绝．手足不仁．有似于腑绝．而实有分辨故也．盖下甚者．或倾肠倒肚．而泄注有势．或连三带五．而遍数有度之谓．若不禁．则肛门不收．宛如漏下者是也．又手足不仁．是气虚于内．而灵醒之妙用外微．手足寒．是火熄于中．而照耀之余温退气．于此而失辨．不致误为脏腑垂绝而弃之者．几希矣．

二十七条 下利．脉沉弦者下重．脉大者为未止．脉微弱数者为欲自止．虽发热不死．

文见厥阴并注．

二十八条 下利．手足厥冷．无脉者．灸之不温．若脉不还．反微喘者死．

经注俱见厥阴．

二十九条 少阴负趺阳者为顺也．

此少阴正文．注详其下．但人下利．当看反面．如云趺阳负少阴者为逆．以少阴负趺阳．无利下之症故也．

三十条 下利．有微热而渴．脉弱者．令自愈．

三十一条 下利．脉数．有微热．汗出．令自愈．设脉紧．为未解．

三十二条 下利．脉数而渴者．令自愈．设不瘥．必圊脓血．以有热故也．以上三条．俱见厥阴注并见．但在厥阴．合三条作一条耳．

三十三条 下利．脉反弦．发热．身汗者．自愈．

反弦．对前二十七条沉弦而言．盖谓下利之脉．本当沉弦．以弦脉、为虚寒．为拘急之应．沉、为向里向下之应．夫以虚寒拘急之气．向里向下．岂非泄利而下重乎．今不利而其脉弦则弦矣．但应沉反浮．故曰反弦也．脉得反弦．则下利之邪．有上浮外散之机致．合之发热身汗．则脉症相对．邪从汗解．复何下利之不自愈哉．门人问曰．下利而脉反弦．若不发热身汗者．将奈何．答曰．必见呕逆．又问．下利脉反弦．发热而身不汗者．又奈何．答曰．久则为疟矣．曰．治之何如．曰．主小柴胡汤．而因症以为进退．则得矣．

三十四条 下利气者．当利其小便．

此与后文五十条之气利．不同．下利气者．水泄下利．而兼失气之谓．是下利为主病．而失气为兼症也．利小便．则水气从小肠而渗走膀胱．故下利可止．其小肠之气．与水俱行．而随机化去．故大肠之失气．亦可止矣．若五十条之气利．为气陷肠滑．而溏垢因气俱出．是气陷为主病．而肠滑之似利者．为兼症也．诃黎勒、温暖固涩．温暖、则升陷以理气．固涩、则托滑以除利．粥饮和而顿服．使留恋于胃．而下提大小肠之陷滑耳．此曰下利气．彼曰气利．其叙症先后之次．即断病重轻之案也．

三十五条 下利．寸脉反浮数．尺中自涩者．必圊脓血．

此反字．又对下利而言．盖谓下利．则气从下趋．其脉多是沉弦、沉滑、沉迟、沉紧之类．即系热利．亦宜沉数、沉洪者为合．乃病则下利．而其寸口之脉．反不沉而浮．且不弦滑迟紧．而于浮处又反见数．夫数为热．热从浮而见寸口．则其上焦之邪热甚炽．而有下逼之势矣．又尺中属下部．尺中见涩．涩为血液凝聚之诊．合而断之．谓非阳热下劫阴血之候乎．故知其必圊脓血也．

三十六条 下利清谷．不可攻其表．汗出．必胀满．

此言脾胃虚寒而下利者．不特禁下．并且禁汗也．盖下利清谷．则中寒而不能变化可知．若攻其表而汗出．汗乃上中二焦之阳液所化．汗出则阳气更虚．而阴寒痞塞．故必胀满而不能食矣．

三十七条 下利．脉沉而迟．其人面少赤．身有微热．下利清谷者．必郁冒汗出而解．病患必微厥．所以然者．其面戴阳．下虚故也．

迟则为虚为寒．沉为在里在下．沉处见迟．正里虚下寒之诊．故下利清谷．下寒、则逼微阳于上．故其面少赤．里虚、则浮真气于外．故身有微热．微阳郁而不得下通内伏．故其躯壳如上眩外鼓而冒．汗出、则郁冒外透．故面赤身热俱解矣．然中下虚寒．而表阳薄泄．则其气一时不能顺接．故必微微见厥．以戴阳者必下虚．故知之也．文见伤寒厥阴条．宜与彼注参看．

三十八条 下利后．脉绝．手足厥冷． 时脉还．手足温者生．脉不还者死．

注见伤寒厥阴文．

三十九条 下利．腹胀满．身体疼痛者．先温其里．乃攻其表．温里宜四逆汤．攻表宜桂枝汤．

注详伤寒厥阴．

四十条 下利．三部脉皆平．按之心下坚者．急下之．宜大承气汤．

自此至四十四．凡五条．言下利之脉症．有尚宜攻下者．此条从脉平．而心下坚看出．盖谓下利．不过寒热二因．若是上焦热．而为吹嘘奔迫之利．则当于上部见沉数之脉．若是中下寒．而为分理不清之利．则当于中下二部见沉迟沉弦之脉．今三部脉皆平．则下利之非寒热可知．加以按之而心下坚．其因胃有积滞．而胃气不行．以致无分别水谷之权明矣．故宜以大承下之．使胃气流行．而下利者．必自止也．

四十一条 下利．脉迟而滑者．实也．利未欲止．急下之．宜大承气汤．

此条、从脉迟而滑看出．脉字、当指右关阳明而言．盖谓病下利而右关脉迟．犹似胃寒而失分理阴阳之应．然胃寒而利．则津伤气泄．而脉迟见涩者．常也．乃迟而兼见滑．夫滑、为宿食凝聚之诊．滑从迟见．谓非凝聚而致气机不流行之故乎．故知其胃实也．胃实不去．则化机不醇．而利岂能愈哉．是宜主大承以通其塞矣．此与上条两急字．恐缓则津液竭尽．而不任下．多致亡阴而死也．

四十二条 下利．脉反滑．当有所去．下乃愈．宜大承气汤．

此即上条之初候．而抽言之也．盖谓下利．脉当涩．而反见滑．便知当有所去．即宜以大承愈之．否则．坐失机会．使滑久而胃气阻滞．致成上条迟滑之脉矣．

四十三条 下利已瘥．至其年月日时复发者．以病不尽故也．当下之．宜大承气汤．

五行各有休囚官旺．而代谢因之．年月日时者．天地流转之五行．五脏六腑者．人身内具之五行．其生扶克制．内外尝相应者．感通之道也．下利之病．乘时而发于脏腑．病尽固瘥．病不尽．而得运气之子气以制其鬼．亦能瘥也．若遇所病之期．复见所病之症．则知其非新病．而为未尽之旧病．得流行之鬼气而复发也．是宜以大承涤荡之．而毋使滋蔓矣．

四十四条 下利．谵语者．有燥屎也．小承气汤主之．

注见伤寒厥阴．

四十五条 下利．便脓血．桃花汤主之．

桃花汤方 赤石脂（一斤半锉半筛末） 干姜（一两） 粳米（一升）

上三味．以水七升．煮米令熟．去滓温七合．内赤石脂方寸匕．三服．若一服愈．余勿服．

注详伤寒少阴．方论并见．

四十六条 热利下重者．白头翁汤主之．

白头翁汤方 白头翁 黄连 黄柏 秦皮（各二两）

上四味．以水七升．煮取二升．去滓温服一升．不愈更服．

注详伤寒厥阴．方论并见．

四十七条 下利后．更烦．按之心下濡者．为虚烦也．桅子豉汤主之．

栀子豉汤方 栀子（十四枚） 香豉（四合绵裹）

上二味．以水四升．先煮栀子得二升半．内豉煮取一升半．去滓分二服．温进一服．得吐则止．（此四字系后人所添．详别见．）

文见伤寒厥阴．有注．

四十八条 下利清谷．里寒外热．汗出而厥者．通脉四逆汤主之．

通脉四逆汤方 附子（大者一枚生用） 干姜（三两强人可四两） 甘草（一两炙）

上三味．以水三升．煮取一升二合去滓分温再服．

下利而至清谷．则里寒已甚．阴寒格阳．故外热．微阳自遁．故汗出．里寒而阳气外泄．故其气不相接而厥也．是宜以大热之姜附为主．而佐以守中之甘草．使先温其里．则表阳从类而内附．故热汗可除．悍气得温而外通．故厥亦可愈也．究之胃阳复而变化自神．脾气暖而水谷自别．则下利清谷．当与诸症同解矣．名之曰通脉四逆者．以脉气行于中焦之精悍．里寒外厥者．其脉必伏．或沉迟．温中而精悍自起．则气行而脉通故也．文见伤寒厥阴．另有注．

四十九条 下利肺痛．紫参汤主之．

紫参汤方 紫参（半斤） 甘草（三两）

上二味．以水五升．先煮紫参取二升．内甘草．煮取一升半．分温三服．

下利肺痛．其因有二．以利则下虚．而膈间之气．有下趋之势．肺为气之总司．而作悬痛者一也．又利则虚热上浮．而肺管如作胀痛者．二也．紫参味苦气寒．性畅功补．用为主病之君．盖以味苦气寒者．坚其悬痛．而以性畅功补者．除其胀痛耳．然后佐以甘浮之甘草．是欲其托之在上．而直行肺中者可见矣．

五十条 气利．诃黎勒散主之．

诃黎勒散方 诃黎勒（十枚煨）

上一味为散．粥饮和．顿服．

注见前三十四条下．