十八、成釉细胞瘤

（一）概述

成釉细胞瘤发源于牙釉质原基上皮层的基底细胞。下颌骨发病率占80％～85％。而上颌骨发病主要来自第2、3磨牙附近，成釉细胞瘤可侵入上颌窦，使窦内各壁，尤其是前壁最易发生破坏。由于肿瘤含有大小不等的囊腔，其内贮留黄色浆液性及血性分泌物，有的成釉细胞瘤内偶含完整的牙齿。

由于肿瘤上皮可侵入骨皮层的哈氏管或周围正常组织，因而术后易复发。据文献报道，复发时间间隔最长可在40年以上，建议术后应长期观察。肿瘤分化不全者较分化良好者易于复发。肿瘤生成缓慢，但在发展中可浸润生长侵入邻近组织，对局部组织，特别对骨组织破坏力很大。文献报告有发现远离器官转移现象。成釉细胞瘤有发生恶变的可能性，因而也被称为“局限性恶性肿瘤”及“低度恶性肿瘤”。

由于成釉细胞瘤含有大小不等的囊腔，其腔内含血性分泌物及黄色浆液物，因此手术选择Nd：YAG治疗，CO2激光易被富含液体组织吸收，用于切割成釉细胞瘤较困难。Nd：YAG激光光波与CO2激光不同，能透过血液直接封闭血管，对含血液量较多的组织切割较容易。

（二）激光术前准备

1．检查 患者术前进行凝血机制、血小板计数、白细胞、肝、肾功能等检查。对大年龄病人应进行心电图检查。作者曾遇一女患者患成釉细胞瘤5×8cm，并合并心肌缺血，术前进行改善心功能，纠正心肌缺血治疗后再进行手术。

2．器械准备 术前准备吸引器一台、备吸头小号1支或备无菌导尿管1支、长钳（弯或直）1把、无菌纱布，同时备开口器1个，对合作患者可不用。

3．麻醉　选择局麻，2％利多卡因加微量肾上腺素（肾上腺素0.1mg），高血压患者需慎重。

（三）激光手术

患者取仰卧位，术中作好血压等监测，术前应交叉配血300mL，术中如失血过多时予以补充，失血少时可不补充。手术按正常手术消毒铺敷。术者站患者右侧，或病侧便于手术。Nd：YAG激光输出功率60W，光纤刀头用空心硬管保护，手术者执笔式持光纤刀头沿肿瘤与正常组织交界点切割。激光切割时放慢速度，以利刀头边切割即封闭成釉细胞瘤血管，减少失血量。切割的范围以肿瘤大小而定。主要瘤体切割完毕，对残基灶激光与病灶垂直90度角照射。对残留病灶大小调整照射时间。对可疑侵入骨组织成釉细胞瘤去掉光刀保护手柄，光刀直接插入瘤体内输入激光，不必剥离。切面组织变性可起到保护痂作用，利于修复及术后安全，激光手术创面在修复中保护痂逐渐液化脱落。激光切割中出血、及病人受手术操作刺激时、涎腺分泌液体助手可用吸头吸出，量少时可用无菌纱布吸干。手术完毕，患者口内放置与病灶大小的纱团，嘱病人咬住，术后24小时拆除。

（四）术后处理

病人术后辅助抗炎治疗，及支持治疗。加大V-C用量7～10天。术后对血象进行检查以指导治疗。对有合并症患者应进行综合治疗，以求按期恢复。术后用He-Ne激光照射患部。

临床护理：病人术后24小时在拆除纱团后，应严密观察创面有否出血，如有明显出血须进行再次激光止血。无出血现象，术后48小时病灶成釉细胞瘤组织开始脱落，有的液化，渗出分泌物相对较多，持续约一周。嘱患者将渗出分泌物吐入痰盂内，并对其颜色、量等进行观察。患者口腔应保持清洁，术后病人不能进行刷牙，可用洁口剂及其它漱口剂每天含漱数次。

术后，手术部位（颌面部）有轻微水肿，持续时间约3～5天；多系手术后局部反应，不必作特殊处理。也可嘱患者用冷敷。

肿瘤较大，激光术后病人颌面部水肿较重者，取半卧位，头高50～70度。

术后病人给予流质、半流质饮食。肿瘤手术后反应轻患者可进软食，忌食粗硬、高温食物。每次餐后清洁口腔，对不能自己清洁口腔或患者惧疼，可用棉签及洁口剂辅助清除口腔内残留物及术后坏死脱落组织。