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第八十九章　肝癌先兆

肝癌占恶性肿瘤的第三位，是最凶恶的癌之一，号称“癌王”。肝脏是人体最重要的解毒器官，一旦肝脏不能正常解毒时，其浊毒便成为致癌的因素，难怪慢性肝炎被责为导致肝癌的祸根。因此也意味着肝癌先兆与慢性肝炎、肝硬变症状有着惊人的相似之处……由于肝为人体功能最多的器官，约有1000个功能，一旦出现肝的功能障碍，对全身的波及必然较多，因此肝癌的肝外先兆常常早于肝内先兆……

第一节　病因病机

原发性肝癌的发生率也很高，我国也属于高发率区，在恶性肿瘤中居第三位，占全身恶瘤的1～7％，以中壮年为多，高发率为40～49岁。当前原发性肝癌是癌中最凶恶的癌之一，死亡率较高，对人体危害亦极大，故又称“癌王”，我国发病率约5．20/10万人口。

祖国医学对肝癌的记载，皆分别属于“脾积”、“肝着”、“积”、“癖黄”、“鼓胀”等，如《灵枢·邪气藏腑病形》篇论肥气曰：“肝脉……微急为肥气，在胁下，若覆杯。”论伏梁则曰：“在心下，上下行，时唾血。”又如《难经·五十六难》说：“脾之积，名曰痞气，在胃脘，复大如盘，久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤，以冬壬癸日得之。”《诸病源候论·积聚候中》则曰：“诊得肝积，脉弦而细，两胁下痛。”“气饮停滞，积结成癖，因热气相搏，则郁蒸不散，故胁下满痛，而身发黄，名为癖黄”（《诸病源候论·癖黄》）。《外台秘要·温白丸条下》亦曰：“心腹积聚久癥瘕，块大如杯碗，黄疸，支满上气，时时腹胀”等。上述说明，祖国医学对肝癌早已有所认识，虽然名称不一，但所述症状近似，皆以肿块、疼痛、腹水、乏力、消瘦为其特征，并且提示凶多吉少。

发生机制

原发性肝癌的发生机制，主要是热毒蕴积或痰湿凝结，主要与肝胆湿热和六淫邪毒客入有关。由于肝主疏泄，因此七情郁结导致气血遏郁，是肝癌的主要诱因，痰瘀互结是肝癌的发展结果，而正虚免疫系统低下是肝癌发生的内在基础。

肝癌与化学、生化致癌的关系甚大，最为突出的为黄曲霉毒素，被其污染的花生、玉米、粮食，有高强的诱癌力。此外，亚硝胺也具有强烈的致癌性，主要为水土中含过高的硝酸盐及亚硝酸盐所致。其他，饮酒也是肝癌的一个因素，因为酒精吸收后，所导致的营养不良性肝硬化是肝癌发生的内在基础。遗传、家族史与原发性肝癌也有一定的关系，但仅对原发性肝癌的发生具备了一定的内在条件，并不意味着肝癌可以直接遗传，此外，与中华分支睾的感染也有一定关系。

第二节　早期警号及早期诊断

一、癌前潜病

1．慢性肝炎　（尤其是肝硬化）　实践中常见慢性肝炎—肝硬变—肝癌的发展公式（又称“肝病三部曲”），但亦有看法认为肝炎与肝癌并无直接联系，而是某些肝癌开始即以肝炎的形式潜匿地进行。实践中，长期、反复的慢性炎症，易形成增生性结节，增生的肝细胞即有癌变的可能。

至今，大多数学者仍倾向于肝硬变、迁延性肝炎与肝癌有一定联系。如据台湾研究证实，乙型肝炎的患者比正常人易发生肝癌，而且高达200倍以上。大结节性肝硬变尤易在此基础上增生为肝癌，但肝癌大部分合并肝硬化，而肝硬化则只有极小部分合并肝癌。

2．乙型肝炎　乙型肝炎与肝癌的关系尤其密切，乙型肝炎病毒究竟是致癌因素还是促癌因素，还有待今后研究证实，至少现在可以证实“澳抗”（ＨB₃Ａｇ乙型肝炎表面抗原）与乙型肝炎—肝癌有着密切的联系。肝癌病人约80％呈“澳抗”阳性结果，但乙型肝炎是否能发展为肝癌，还要看内体免疫因素，即免疫监视系统的完备和能力。

二、早期先兆

肝癌早期先兆，包括肝外先兆及肝先兆，通常肝外征兆出现时间要早得多，但并非大部分患者皆具有。肝内先兆虽然大部分患者均可出现，然却披露得较晚，因此，肝内、外先兆都应合参。

（一）肝外先兆

肝外先兆主要为无原因的内分泌异常，导致激素水平的紊乱（偏高或偏低），形成“异位激素综合征”。这一征兆往往是肝癌的最早信号，主要表现为促性腺激素及促生长激素水平增高，而有性欲亢进及类柯兴氏综合征等表现，或由于雌激素水平增高而有男性乳房发育，性欲减退等症。

有些病人还可出现类白血病反应、低血糖、高血钙、高纤维蛋白原血症、红细胞增多症等现象。肝硬化严重的还可出现肝硬化的一系列症状，如肝肿大、肝痛、腹水、黄疸、出血、嗜睡、恶心、乏力、消瘦、厌食、皮肤搔痒、少尿、肝臭……。

（二）肝内先兆

肝郁证　包括无原因的精神不畅，胁肋不舒，及时觉隐痛等肝郁气滞证，常为肝癌最早的先兆潜证。

肝痛　据统计，肝痛是原发性肝癌的首发症状，占31．3～74％，肝癌几乎都在硬化的中心发生，很少长在肝的外面，因此疼痛症状不明显，为一种时隐时现的深部钝痛。

厌食、腹胀、乏力　厌食、乏力、腹胀为肝癌的次发症状，早期常以上腹不适，食欲减退，乏力等胃滞纳呆证的形式出现，与消化道癌，如胃癌、大肠癌、胰腺癌等早期先兆证相似而无特异性。因此靠临床症状较难发现，但可在突然出现无原因的脾虚证、胃滞纳呆证和肝郁气滞证的情况下引起警觉。如素有慢性肝炎、肝硬化，年在四十岁以上，突然出现上述先兆症时，应立即进一步检查。

报标症

时隐时作的深部钝痛，厌食恶心是肝癌的最早报标信号。

（三）典型征兆

（1）肝区疼痛　并呈持续性隐痛、胀痛或刺痛，劳累后加重。

（2）肝进行性肿大，且不能以其他原因为解释。

（3）顽固性的不明原因的厌食、腹胀、恶心。

（4）乏力、消瘦、羸弱，为癌恶病质标志。

（5）发热　呈弛张热，予抗生素不能控制。

（6）黄疸　多出现于晚期。

（7）腹水　同样多出现于晚期。

三、早期诊断

（一）鉴别诊断

肝癌与肝硬变：肝癌可以继发于肝硬变，但肝癌本身亦可在发展过程中促使肝硬化，因此，一些肝癌的早期先兆与肝硬变的肝硬、肝区痛、疲乏、食欲减退等并无区别。然而，肝硬化病人多有长期反复发作的肝炎史，而且肝脏硬化后逐渐缩小，有脾肿大、蜘蛛痣、食管胃底静脉曲张等。肝癌则病史较短，出现临床症状后发展极快，ＡＦＰ（甲胎蛋白）阳性。

与肝脏良性肿瘤鉴别：肝良性肿瘤一般不合并肝硬变，发展慢，ＡＦＰ阴性。

与继发性肝癌鉴别：继发性肝癌病程较长，发展缓慢，ＡＦＰ阴性，多不伴有肝硬变，少有肝炎史。

（二）现代早期检查

肝癌在5厘米以内很少出现症状，待触到肿块时，已是肝癌的中、后期了，但出现上述早期先兆时，用现代检查方法可以立即确诊。

1．甲胎蛋白（ＡＦＰ）检查　癌变以后的肝细胞，又重新获得了胚胎时期肝细胞制造甲种胎儿蛋白的能力，其浓度取决于肝癌细胞恶性的强弱，以及癌的生长速度，0．15～0．5厘米的癌肿皆能测出，400～500毫微克/毫升，即可确诊为癌。

2．CT（电子计算断层X线摄影）检查　能查出极小肿瘤，并确知其占位情况。

3．肝血管造影　根据瘤区血管密度及血管变化，可以确定肝癌部位。

4．酶学检查　肝癌各种血清酶，如γ－谷氨酸转肽酶升高，碱性磷酸酶及同功酶升高等，对诊断有辅助作用，因缺少特异性。

5．肝超声波检查　可作上述辅助诊断。

6．同位素扫描　可对肿瘤占位助诊。

第二军医大学附属长海医院肝胆外科，首创早期诊断肝癌新方法——异常凝血酶原的定量检测法，证实了肝癌在3厘米大小时，可能是其生物学特性将要发生转折的重要时期。此时期加强诊治，可提高肝癌存活率。

目前中医还注意到从舌肝瘿线、舌下络诊、舌质（红瘀舌）及耳穴（耳穴有增生隆起）等处，对早期诊断肝癌有一定帮助。