辨清证病症 把握辨证论治实质
中国中医药报 2010年9月23日
□ 赵红彬 上海市中医老年医学研究所
●中医“证”的内涵，不等同于单纯的症状，体现的是对疾病在某一阶段的全面认识，更深刻地反映了病变的实质。辨证论治是对中医整体审察和治病求本精神的贯彻，体现的是对病变的实质性把握和深层次的治疗。
●病即疾病，是对具有特定的病因、病理和一定的发病、演变形式的病变过程的概括。单纯“辨病治疗”在运用于中医临床的可操作性不够，疾病的演变、患者的体质、外界的环境都是中医所要考虑的因素，忽略了这些因素，中医治疗的优势就难以体现。
●广义的“症”，包含了症状和体征，是对临床表现的具体描述。单纯的对症治疗只是片面地将症与证相割裂，针对某个孤立症的治疗只能体现出治疗的随意性，无法体现中医治疗的针对性。
●在临床诊疗过程中，要坚持辨证论治，避免单纯的辨病治疗和对症治疗，同时又不忽略病情前后的联系和症状的主次轻重，真正做到病、症、证的兼顾，才是最大限度地发挥了中医的特色和优势。
“辨证论治”是中医学的一个基本特点，而这一概念的内涵和外延却涉及其他数个易于混淆的概念，如将“辨证论治”误解为“辨病治疗”和“对症治疗”。辨不清证、病、症，就不能正确理解“辨证论治”的实质，也就无法真正把握中医学的精髓所在。
何为“辨证论治”
“辨证论治”这一词语最初见于清代章虚谷的《医门棒喝》，稍早之前还出现了“辨证施治”的提法。现在对后者提及不多，是因为“论”字又承载更深的一层涵义。其实辨证论治的思想在中医学术发展过程中是一脉相承的，《内经》中即有“谨守病机，各司其属”和“谨察病机，勿失气宜”的说法。张仲景《伤寒论》中亦指出：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”秦汉以降，历代医家的著作中都体现了辨证论治的原则。可以说，辨证论治是中医学一以贯之的学术思想。
上世纪50年代后，“辨证论治”这一概念得到大力提倡，被认为是中医学的两大特点之一，不仅为中医界所熟悉和发扬，也为西医界所关注和借鉴，而围绕着辨证论治相关的问题，更成为中西医结合基础和临床研究的热点和争论的焦点。
“辨证论治”的中心词在于“证”，“证”字在古代医籍主要是指疾病的临床表现，即症状和体征，也称为“证候”。而“症状”的“症”字直到明朝时才出现，两者本义并无实质的区别。建国后，对“证”字的理解逐渐演变成疾病发展的某一阶段的病理概括，包括病因、病位、病性和邪正关系，体现了疾病在该阶段的病变特征，即病机，并可归纳为某个证型。反映某一证的相关的症状，称为证候。
由此可以看出，目前中医“证”的内涵，绝非等同于单纯的症状，因而与其原始的涵义有了较大差别，体现的是对疾病在某一阶段的全面认识，更深刻地反映了病变的实质。
“辨”义即“分辨、辨别”，《伤寒论》和《金匮要略》的篇目即为“辨××病脉证治”，“辨”的过程也就是一个对已获取的疾病信息进行分析归纳，整理提炼出“证”的过程，也就是说“辨”的结果是得出“证”。
辨证的目的是为了下一步的治疗，辨证和论治就成为前后衔接、密不可分的两个步骤。“论治”较“施治”的说法更强调了“论”的意义，“论”的过程贯通了理法方药的各个环节，与“辨”的过程同样是整体分析、多方联系的过程。
故而，辨证论治是对中医整体审察和治病求本精神的贯彻，体现的是对病变的实质性把握和深层次的治疗，因而具有极高的应用价值和持久的生命力。
辨证论治与辨病治疗
病即疾病，是对具有特定的病因、病理和一定的发病、演变形式的病变过程的概括。一种疾病会同时存在数种临床表现，也即广义的“症”，包含了症状和体征。中医和西医的病名都是对病变纵向联系、横向观察得出的诊断，具有相对稳定的特点。而症则是对临床表现的具体描述，可以表现出轻重缓急的不同，在疾病发展过程中或隐或显，持续时间或长或短。
中医对于病因比较单一、病情比较轻缓的疾病，也有采用专方专药治疗的例子，如食积采用保和丸，虫证采用乌梅汤等，但在大多数的情况下，仍需针对疾病的病情，辨证用药，同时做到病与证的结合。
在疾病的诊疗过程中，辨病也有重要价值。在辨病过程中通过对疾病的发生、发展过程的全面认识，得出病名的诊断，也就有可能深入地理解疾病总的发展规律。从辨证的角度讲，也就是抓住了疾病的基本病机，进而在对现阶段病情的判断上，在随后的立法处方的选择上，就会有更全面的动态的把握。而单纯“辨病治疗”在运用于中医临床的可操作性不够，疾病的演变、患者的体质、外界的环境都是中医所要考虑的因素，忽略了这些因素，就不是活泼的治疗，而是死板的套用，中医治疗的优势也就难以体现，疗效也就难以提高。所以说采用从辨病到辨证相结合的原则，可以体现对疾病发展的过程性和阶段性的综合判断。
然而在临床实践的某些情况下，病证结合的原则难以充分采用。首先是对于亚健康状态，西医学往往无法得出明确的病名诊断，而中医对其命名也有很大的随意性。如何对亚健康状态进行调理，体质、情志、饮食、劳倦等因素作为辨证的重要内容就发挥了重要的作用，从而为逆转亚健康状态打开了局面。
另外一种相反的情况是，患者罹患多种疾病，特别是某些老年人，常在基础疾病的同时并发新的疾病。病证结合的原则如何体现？一方面各个疾病有其自身的发展规律，另一方面疾病之间、药物之间有可能相互影响。而辨证的优势即在于牢牢把握病变的根本病机，也就抓住了主要矛盾，从而能够做到执简驭繁。
还有一种情况是，对于新发传染病和突发公共卫生事件，中医所独有的辨证论治优势，可以不拘泥于西医学诊治的固有观念，从预防到治疗都可以找到自身的切入点。
辨证论治与对症治疗
临床中确实存在着对症用药的情况，如黄疸用茵陈、便秘用大黄。但具体的用药要随着病情的进展，虚实进退的变化，这就涉及到了药物的炮制、用量、配伍、服法、剂型等多种因素，而这实质上都是辨证论治思想的贯彻。
单纯的对症治疗则是片面地将症与证相割裂，针对某个孤立的症的治疗只能体现出治疗的随意性，反而无法体现中医治疗的针对性。因为数个症的有机组合才能够体现出当前病变的实质，据此立法处方才能有的放矢，从而有效地消除症状。
而在具体的临床诊疗过程中，越来越突出的情况是，随着现代医学检查手段的进步，中西医结合诊疗的广泛应用，患者可能只有单纯的实验室检查异常，影像学检查异常，而症状和体征并不明显或无特异性，这时辨证论治与对症治疗就涉及到了中西医结合的深层次问题。
检查指标的异常作为疾病的治疗指征，如何落实到证候之中，并成为分析病情，审察病机过程中要考虑的重要因素呢？举例来说，单纯性收缩压增高、慢性肝炎酶学水平增高，肾病综合征大量蛋白尿等，针对这些异常，西医治疗较为棘手，而对中医的辨证论治来讲也是新课题。针对这些异常，西医学都有相应的解释，中医学既不能视而不见，也不能自缚手脚，照搬照转西医理论也对治疗无补。中医学可以充分利用整体审察的优势来弥补对具体异常分析的不足，也可以用归纳、类比、试探等方法求得对其较为合情合理的解释，并最终通过疗效的验证其正确性。同时借鉴中药药理学的研究成果，灵活选用药性与病机相对接的药物。上述方法可望为中医治疗类似疾病提供思路，也是中西医在较高层次上的结合。
而另一种情形是患者主诉症状纷繁复杂，临床症状轻重缓急并见。应对这种局面单靠对症治疗显然是捉襟见肘，中医辨证论治讲求明辨病变的标本缓急。《内经》中即有“小大不利治其标”的说法，并有“间者并行，甚者独行”的原则，仲景也曾指出“但见一证便是，不必悉具”，更是强调了把握病机、辨识主症的重要性。
临床应做到病、症、证兼顾
综上所述，中医学所讲的辨证论治是在对疾病的发生发展的总体把握基础上，形成对当前病变的深刻认识，并进行立法处方的过程。将“辨证论治”理解为“辨病治疗”和“对症治疗”，是因为混淆了病、证、症三者的概念。在临床诊疗过程中，要坚持辨证论治，避免单纯的辨病治疗和对症治疗，同时又不忽略病情前后的联系和症状的主次轻重，真正做到病、症、证的兼顾，才是最大限度地发挥了中医的特色和优势。