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关节炎诊断

目录

怎样诊断关节炎

为什么要做体格检查

实验室检查有哪些

X线检查有多大作用

滑液检查有何意义

关节镜有什么用处

病史对关节炎的诊断有何帮助

 

怎样诊断关节炎

关节炎的种类很多，有的关节炎“土生土长”于关节，另一些关节炎，则仅是全身性疾病在关节部位的一部分表现。鉴于此，必须对关节炎作出正确的诊断，才能对它进行及时、正确的泊疗，使患关节炎的病人得到早日康复。

有些关节炎的诊断比较容易，有的关节炎的诊断则较为复杂。关节炎的诊断切不可单靠关节局部出现的征象。虽然这些征象在诊断上有一定帮助，但比较片面，容易引起误诊。所以必须全面了解病史，进行详细的体格检查，根据具体情况，作一些必要的检验。必要时，对有病部位作摄片等检查，然后对所有的资料进行认真、仔细的分析。只有这样，才能得出患了何种关节炎的正确诊断。

 

为什么要做体格检查

在进行体格检查时，除注意关节局部外，还要重视全身情况。

（1）系统检查注意体温、营养、发育、姿势等全身的一般情况，有无皮疹及色素沉着，有无皮下结节、痛风石，有无心肺异常，肝脾是否肿大等。

（2）关节检查有无红肿、畸形、压痛、发热，有无关节积液及运动障碍，有无摩擦感，关节活动的范围。

（3）软组织检查有无肌肉萎缩，有无肌腱增厚、肿胀、压痛，有无关节囊肿胀、压痛及炎症，有无韧带压痛及固定，有无腱鞘肿胀等。

（4）常用的几种关节检查方法：

1直腿抬高试验病人仰卧，两腿伸直，嘱其逐一抬高下肢，正常时能抬高80-90度，当抬举患侧下肢时，腰部及腿部疼痛加剧，与健侧下肢对比时，如抬腿角度小于30度时，即痛剧者为强阳性，45度为中等，能抬举70度者为弱阳性。

2伸膝试验病人端坐在凳上，头与腰部保持平直，两小腿自然下垂，然后嘱病人将患肢小腿逐渐伸直，或由医生用手按压患肢胭窝，再将小腿逐渐伸直。若有坐骨神经痛者，则为阳性。

3盘腿试验又称“4”字试验。病人仰卧，髋和膝关节屈曲并外旋，将一足放在另一侧伸直位的大腿上。医生一手按住对侧髂嵴，以固定骨盆，另一手将屈曲的膝部往下压，若臀部出现疼痛者，说明骶髂关节有病变。

4骶髂关节叩击痛试验医生用拳直接叩击病人骶髂关节背面，若出现疼痛者，表示该部有病变存在。

5单腿独立试验嘱病人直立健侧腿，抬起患侧腿，当患侧骨盆向上提起时，该侧臀皱襞上升者为阴性。再嘱病人直立患侧腿，抬高健侧腿，若有健侧骨盆与臀皱襞下降者为阳性，表示髋关节有病变存在。

6浮髌试验将患肢伸直平放在床上，医生的一手紧握患膝两侧，用该手的手掌压迫髌骨上囊；同时用另一手拇指和中指按压髌骨两侧，将积液推聚于髌骨下，再用手指向下叩压髌骨，若出现髌骨撞击股骨前面的感觉，说明该关节内有积液。

7拾物试验让病人拾物。正常人是先将双膝关节伸直，自然弯腰，用手将地上的东西拾起。若腰部有病变或强直时，则是将双髓或双膝屈曲下蹲，直腰伸手将物拾起；或先以手扶住膝部支持，然后缓慢屈膝下蹲，才能伸手拾物。

8颈椎叩击痛试验医生用左手按住病人头顶，右手握拳叩击左手背。颈椎有病变时，患部可有疼痛。

9脊椎叩击痛试验检查者甩手指直接叩击各脊椎棘突，如有叩击痛，说明该椎骨可能有病变。

10枕壁试验病人直立，足跟和背部紧贴墙壁，下颌保持水平位，测量后枕与墙壁的距离。如枕部不能触到墙壁，提示颈椎有病变。

11手指—地板试验病人站立，两腿伸直并拢，病人尽量前屈，两臂自然下垂，两侧手指伸直。根据指尖与地面的距离，或指尖到达下肢的不同水平，用以表示脊柱前屈的活动度。

12扩胸试验沿第四肋间水平，用带尺与躯干垂直，测量胸部深呼吸时最小和最大胸围之间活动的范围。一般认为，胸廓的周径扩张度等于或小于2．5厘米者，表示其扩张活动受限 。

13骶骨下压试验病人俯卧，检查者重叠双手下压病人的骶骨，引起骶髂关节疼痛者有病变。

14骶髂关节试验患侧髋关节屈曲外展、外旋时，引起骶髂关节疼痛者即有病变。

 

实验室检查有哪些

许多关节炎病人，必须作一些化验检查，以帮助诊断。提到化验，不少人一定会认为这是近代才开始出现的事，其实不然。早在公元752年，我国唐代有一部著名的医书《外台秘要》，其中已经记载了检验病人小便的办法，以帮助了解黄疽的变化和治疗的效果。其方法是每夜在黄疸病人的小便里浸入一小条白帛，取出后晾干，写上日期，逐日比较白帛浸染上黄颜色的深浅，以期说明治疗后黄疸消退情况。这就是医学史上最早记载的临床实验诊断。这个检查方法，虽然十分简单，但是它的原理，至今还在某些化验中沿用。近代应用某些“试纸”进行比色的检验方法，有些就是根据“试纸”所反应出来的颜色变化及深浅程度来测知的。由此可见，这些通过“试纸”的试验，与我国1200多年前以白帛检查小便中黄疽的深浅，仅是大同小异。

现介绍几种与关节炎有关的化验。

（1）红细胞沉降率（简称血沉）血液像稀饭一样，它里面有着黏乎乎的汤——血浆、米粒——血细胞两个部分组成，其中红细胞是主要的组成部分。由于红细胞的密度比血浆大；所以在静置状态下，红细胞会慢慢沉降下来。血沉试验就是取一定量的血液，加入适量的抗凝剂，再被吸人特制的红细胞沉降测定管中。在一定的室温下，测定管垂直静置，经一小时后，观察红细胞的沉降速度。测定管表面刻度每一小格为1毫米，因此，化验结果用“毫米／小时”来表示。现在也有用仪器进行测定的。目前，国内外通用魏氏法，成人正常值为男性0—15毫米/小时，女性0～20毫米／小时。

血沉不是一种特异性的化验；伴随某些生理变化，血沉值会有所改变，如月经前、月经中、妊娠时，血沉常增快。感染性关节炎、类风湿关节炎、结核性关节炎、痛风、各种炎症、发热、恶性肿瘤等多种疾病，血沉均可增快。血沉是测试关节炎活动程度此较可靠和最简单的方法，并且常用来作为疾病严重程度和衡量治疗效果的指标。

（2）血清黏蛋白（简称黏蛋白）是—种黏多糖与蛋白分子结合成的复合蛋白。正常范围哈氏法20—40毫克／升，怀氏法则为400-900毫克／升。血清黏蛋白是反映炎症的良好指标之一。

（3）抗“O”是抗链球菌溶血素“O”的简称。溶血性链球菌产生一种代谢产物，能溶解红细胞，所以这种产物被取名为“O”溶血素。人体感染了A组溶血性链球菌后，“O”溶血素在体内作为一种抗原物质存在。为了对抗这一抗原物质，人体就相应地产生另一种抗体，来中和这种“O”溶血素，以免生命受到危害。测定这种能中和链球菌溶血素“O”的抗体含量，就称为抗链球菌溶血素“O”试验。抗“0”的数值以单位计算，有100、125、 166、250、333、500、625、833、1250、2500等数档。正常人一般在 500单位以下，若高于500单位，说明最近有过溶血性链球菌感染。有些病人抗“0”升高，但是没有关节酸痛等症状，不能认为就是得了风湿性关节炎，只能说明近期曾有过溶血性链球菌感染，患了扁桃体炎、咽炎、猩红热等一类疾病，而且像柯萨奇B病毒感染、高胆固醇血症、溶血、肝炎、肾病综合征等疾病，均可呈现非特异性的抗“O”增高。但是，话又得说回来，风湿性关节炎的发病原因又确实与链球菌的感染有关，所以，风湿性关节炎活动期，抗“O”是升高的。

（4）C反应蛋白（丙反应蛋白）是一种能和肺炎双球菌的 C多糖体产生反应的蛋白质，属急性反应性蛋白。正常情况下，血清中的C反应蛋白为阴性。与血沉一样，是反应炎症的良好指标。可在急性风湿热、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、感染、肿瘤、外伤和手术后等情况下呈现阳性反应。C反应蛋白在疾病发展过程中上升最早，2-3小时即达高峰，病情控制后又迅速下降，这种现象称为急性期时相反应。

在类风湿关节炎中，C反应蛋白常与血沉增快相平行，但比血沉更敏感一些。C反应蛋白含量越多，表示病变活动度越高。 C反应蛋白在类风湿关节炎活动期升高，缓解期则明显下降，有助于判断疾病的变化和治疗效果.C反应蛋白检测操作简单，影响因素小，一般不受贫血、妊娠、高球蛋白血症的影响，是一种实用的实验室检查项目。

（5）类风湿因子是由于细菌、病毒等感染因子，引起体内产生的以变性免疫球蛋白G（IgG，一种抗体）为抗原的一种自身抗体。因为这种自身抗体首先发现于类风湿关节炎病人，并在类风湿关节炎病人血清中滴度较高，且持续时间较长，所以被命名为类风湿因子。其实，凡是存在变性IgG并能产生抗变性IgG自身抗体的人，在其血清或病变中，均能测出类风湿因子，说明类风湿因子并不是类风湿关节炎的特异性自身抗体。

目前已知有4种类风湿因子，即免疫球蛋白M（IgM）型、免疫球蛋白A（1gA）型、免疫球蛋白C（屯C）型、免疫球蛋白E（IgE）型。IGM型被认为是类风湿因子的主要类型，在类风湿因子阳性的类风湿关节炎病人中约占80％。这种类风湿因子存在于病人的血液中，也常逗留在关节的滑液中，对诊断类风湿关节炎有一定价值。由于IgM型类风湿因子具有高凝集的特点，易于沉淀，故临床上主要测定IgM型类风湿因子，测定方法有乳胶凝集法和酶联免疫吸附法。

（6）抗核抗体也称抗核因子。是指能与细胞核或核的组成成分发生反应的一类抗体。在机体免疫稳定功能失常的情况下，体内衰弱变性的细胞核成分不能被及时清除而成为自身抗原，由这些核抗原所引起的抗体就是抗核抗体。

95％以上的系统性红斑狼疮病人出现抗核抗体阳性，并且效价多在1：160以上，类风湿关节炎病人有20％出现阳性；系统牲硬皮病、慢性肝病等也有不同比例的阳性，就连正常人中，也有3％左右呈阳性。；（7）血清免疫球蛋白是具有抗体活性、结构相似的血清球蛋白。免疫球蛋白可分为免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白D（IgD）及免疫球蛋白E（IgE）5类。系统性红斑狼疮以IgG、IgA增高为主，类风湿关节炎早期出现IgM增高，以后IgG、IgA均升高，当病情趋向静止，以上各种免疫球蛋白的含量也逐渐恢复正常。

（8）补体存在于血中的一组具有酶活性的不稳定的球蛋白。它可分成补体1—9九种（即C1—c9）。它在人体内有着促进炎症反应，辅助细胞吞噬，协助抗体发挥免疫效能等作用。在风湿热、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风等急性病期，可见补体升高；在类风湿因子阳性的类风湿关节炎病人的关节液中补体降低，但是类风湿因子阴性的病人，关节液中补体成分却增加。

（9）人类白细胞抗原（HLA）是指存在于白细胞、血小板及各种组织细胞等核细胞膜上的一些同族抗原，HLA—B只是许多人类白细胞抗原的一种。学者们发现，含有HLA—l抗原的人，对某些疾病具有易感性。据调查，因种族的不同，正常人的阳性率为3％-7％，在强直性脊柱炎中，阳性率达90％左右，而类风湿关节炎、痛风、骨关节炎等的阳性率都不高。

（10）民微球蛋白良微球蛋白是血清中的球蛋白，由于其分子量小，电泳时在球蛋白的垦区而得名，简称民—M。民微球蛋白对细胞有很大亲和力，能结合在细胞表面，除红细胞、胎盘滋养层细胞外，几乎体内所有细胞都有携带&—M的能力。民—M可脱落进入血液、初乳、精液等体液中。良—M由肾小球滤过，在肾小管分解，故任何疾病引起肾小球滤过率降低时，血 中的昆—M升高，而尿中则降低。当机体免疫功能异常时，血中昆—M也发生变化。如类风湿关节炎，系统性红斑狼疮、干燥综合征，急、慢性肝炎等血中的&—M升高。因此，同时做血和尿中的区—M的测定，对疾病的诊断具有一定参考价值。

 

X线检查有多大作用

用X线来检查各种关节炎，主要是采取摄片的方法。通过 X线检查，对于关节炎的诊断、预后和治疗效果的估价有着重要的意义。X线上的表现可因关节炎的种类不同而各异，它们具有各自特征性的面貌，有的变化则是许多关节炎的共同表现，在同一疾病的不同时期又可有不同的表现。因此，必须结合其他资料进行综合分析，才能得出正确的诊断。有的则需要定期摄片复查，观察其变化，才能明确诊断。

常见关节的基本x线变化有：关节软组织变化、关节破坏、关节退行性改变、关节脱位和关节强直几种：

（1）关节软组织变化在关节炎早期，由于关节积液和周围组织炎症，x线可见周围软组织阴影肿胀、增厚、关节间隙增宽。

（2）关节破坏早期一般仅侵犯覆盖关节面的软骨，关节间隙变窄。病变进展影响到软骨下的骨质时，则骨端的局部或一侧呈破坏或缺损，严重者可产生半脱位、脱位等畸形；这种情况多半发生于感染性关节炎、结核性关节炎的进展期。

（3）关节退行性改变早期为关节软骨的渐渐分裂与溶解，以后逐渐为纤维组织所代替，使关节间隙呈现不同程度的狭窄，在关节边缘常有继发性的唇状骨赘形成。关节的退行性改变主要见于骨关节炎。

（4）关节脱位组成关节的两个骨端的正常位置发生改变，多见于关节炎后期所致的畸形。根据程度不同，又分为半脱位与全脱位两种。类风湿关节炎、感染性关节炎、结核性关节炎等病变的后期均可见到这类情况。

（5）关节强直为关节炎舶严重后果所致，常见于类风湿关节炎、感染性关节炎等。可分纤维性强直和骨性强直两种。纤维性强直者，关节活动虽已消失，但X线片上尚能见到狭窄的关节间隙，无骨小梁穿过其间，关节间隙显著狭窄或完全消失，并有骨小梁穿过，使构成关节的两个骨端紧密地联系在一起者，则属于骨性强直。

 

滑液检查有何意义

关节的滑膜是一个血管丰富的组织，血浆的某些成分渗入．关节腔内，起着润滑关节和营养关节软骨的作用。正常滑液是清晰透明的淡黄色液体，无有形成分或结晶，细胞数约0．1X 109／升，以单核细胞为主。严密消毒后，抽取滑液进行检查，对诊断为何种关节炎有一定的帮助。

滑液的检查内容，一般有以下几种：

（1）液量正常滑液仅0．3～2毫升。各种关节炎的滑液总量是不同的；另外，从滑液量的增减，可以看出病情好转还是恶化。

（2）混浊度和颜色滑液出现混浊，可能是由于脓细胞较多而引起，如感染性关节炎；也可能是结晶或纤维素所致，如痛风和假痛风；类风湿关节炎病人的滑液呈草绿色，痛风病人则呈白色。

（3）黏稠度正常滑液比较黏稠，患类风湿关节炎、感染性关节炎时，滑液则变得稀薄。

（4）白细胞计数及分类根据检查所得白细胞的多少，可以推测发炎的程度，以此区别损伤性关节炎、骨关节炎，还是感染性关节炎、类风湿关节炎、银屑病关节炎等。若原来升高的白细胞数逐渐减少，则表示炎症好转。

（5）黏蛋白凝块在盛有20毫升5％醋酸溶液的烧杯中，加入数滴滑液，1分钟后，可有凝块形成。此试验对炎性和非炎症性滑液能初步加以区别，如正常人、骨关节炎、损伤性关节炎病人的凝块坚固，不易破碎，但类风湿关节炎、感染性关节炎等病人，凝块易破碎。

（6）滑液的化学检查可以通过滑液检查，获得有关蛋白质、葡萄糖、抗核抗体、类风湿因子、补体、免疫球蛋白、免疫复合物等数据。特别是滑液中的类风湿因子，比血液中的类风湿因子早出现，而且阳性率可高于血中。

（7）结晶检查应用偏振光显微镜检查涂片上的结晶，有助于对痛风和假痛风的鉴别诊断。

（8）细菌检查怀疑有关节感染时，可通过涂片染色，检查细菌。必要时，可作细菌培养。

 

关节镜有什么用处

早在1918年，人们就已开始研制关节镜。但在关节镜面世的最初几十年里，由于器械自身的不足，以及受到关节腔特点的限制，较长时间内未制造出理想的关节镜。1970年以后，欧美各国才对其引起重视，并使关节镜的诊断在欧美各国广泛应用， 20世纪70年代后期，镜下手术已广泛开展。

我国在关节镜的应用方面起步较晚。20世纪80年代初期，仅有少数医院将关节镜应用于临床。只是在沈阳举办的第一期全国关节镜学习班以后，该项技术才在全国广泛地开展起来。

关节镜一般由机械、照明和光学系统三部分组成。关节镜的使用简单，损伤又小，可以在不破坏关节正常功能的情况下，用直视的方法，观察到静态和动态中的关节内各部分变化和病损。通过电视摄像系统，还可以将关节病变在电视上成像放大、拍照存档，获得可靠的资料。目前已能用关节镜诊断大部分关节疾病；另外，可通过关节镜有目的地进行滑膜活检和采取滑液供检查；关节镜还有一个优点，就是在作检查的同时，可作某些关节内的手术或关节腔内冲洗治疗。它较传统切开关节进行手术有明显的优越性。

关节镜的使用虽对关节病变的诊断有着较大的帮助，但也并非万能。特别是对一些关节间隙小、关节有严重粘连或关节强直者，使用时就有一定困难。因此必须与其他的诊治手段相结合。

 

病史对关节炎的诊断有何帮助

病史对关节炎的诊断十分重要。因此，关节炎病人提供病史时，必须全面、系统，但要重点突出，使医生在了解病史中得到一定的线索。

（1）一般资料性别、年龄、籍贯、民族、职业等，常和某些关节炎的好发与否有着密切关系，如女性易患类风湿关节炎，男性常见强直性脊柱炎和痛风；风湿性关节炎多见于青少年，中老年好发骨关节炎，更年期妇女才有更年期关节炎；大骨节病则发生在我国东北及西北一些地区；长期从事某些职业易得损伤性关节炎等。

（2）发病情况要了解如何起病；是初发还是复发；骤发或缓起；发病时间的长短；关节痛与其他症状的关系；有无诱发因素，如痛风常由酗酒、饮食过度诱发；感染性关节炎可查到原发性发炎部位等。

（3）疼痛情况关节出现疼痛和压痛是关节炎的一大症状。首先要区别疼痛确实是关节痛，还是关节周围软组织痛，甚至疼痛与关节无关；疼痛的发生是骤发还是缓发。骤发常见于痛风，缓发则见于类风湿关节炎。疼痛的部位是大关节还是小关节。大关节痛可为风湿性关节炎，小关节痛可为类风湿关节炎。是多关节痛还是单关节痛。如类风湿关节炎都为多关节痛，损伤性关节炎、结核性关节炎多为单关节痛；如类风湿关节炎多为对称性的，痛风、银屑病关节炎为非对称性的。疼痛的性质：包括疼痛的范围、程度、时间、是否游走或放射等。如呈游走者，多见于风湿性关节炎，痛风的关节痛多表现为剧痛，骨关节炎的疼痛常于活动稍多后加重，强直性脊柱炎的疼痛常放射到胸部、大腿及足跟。关节的疼痛是否伴有关节僵硬或强直，如类风湿关节炎病人的关节有明显的晨僵，可持续1小时或更长；关节痛是否伴有关节肿胀，并注意关节肿胀持续时间及局部有无发红、发热，如类风湿关节炎肿胀可持续几个月甚至几年，而风湿性关节炎及痛风病人的关节肿胀仅几天或几周，并伴有关节发红、发热。

（4）有无全身症状如风湿性关节炎可有发热、心肌炎、心脏扩大等；感染性关节炎有寒颤、高热等情况。

（5）过去病史如结核性关节炎常有肺结核或肺外结核的病史；损伤性关节炎常有慢性损伤的病史。

（6）家族有关病史类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风等，在部分病人的家族中常有类似的病史。