胃癌的辨证施治

出处：上海中医药杂志1987；（10）6～8

摘要：国内外治疗早中期胃癌大多采用手术、化疗及放疗。对于晚期胃癌，国内较为有效的方法乃中医中药治疗，临证中取得了改善症状、延长生存期的效果。

体征与舌脉相参：胃癌多方面的发病原因，决定了其症状表现的错综性。如何从复杂的症情中探寻出其中最主要的症候群，进行归纳分型，乃辨症施治的首要步聚，凡大体有下列主症三项或四项，并有相应舌脉象表现者，可分为痰气凝滞型、瘀毒内阻型及脾胃虚寒型。此外，胃癌至晚期还每每表现为脾肾阳虚型。痰气凝滞型主症有三：1。进食不畅或反食夹有多量粘液；2。食欲不振，口淡无味；3。胸脘胀闷或隐痛。其舌脉表现为苔白腻，脉弦滑。瘀毒内阻型主症有四：1。胃脘刺痛灼热，痛有定处；2。心下痞块拒按；3。口渴思饮，五心烦热；4。便干色黑。其舌脉表现为舌质紫暗或见有瘀点，苔少或黄，脉沉细而数。脾胃虚寒型主症亦有四：1。胃脘胀满隐痛;2。胃脘喜温喜按;3。纳谷不化;4。大便溏薄。其舌脉象表现为舌质淡，苔薄白，脉细。脾肾阳虚型还可进一步出现小溲不利，面浮足肿等症。

立法与方药互应：上述辨证分型，为胃癌的立法用药提供了临床依据。若辨证为痰气凝滞型，可施理气化痰、软坚散结之则，主以香砂宽中汤、五膈宽中散、海藻玉壶汤等加减；瘀毒内阻型可用清热解毒、凉血祛瘀之法，方选仙方活命饮、普济消毒饮、四生丸等化裁；脾胃虚寒型，应以健脾益气、温中散寒之法，方择异功散、香砂六君子汤、补中益气汤、黄芪建中汤等加减。若为脾肾阳虚型，应在健脾益气的基础上加金匮肾气丸以资肾阳。但这些治则立方，应在症情的变化中灵活应用，随症加减。

辨证与辨病结合：应当指出，胃癌虽属中医脾胃病之一，但不能以一般的脾胃疾患论治。因为胃癌症状表现除纳化升降失常以外，还有其特定的病灶，即癌肿，这一点是必须注意的。应坚持辨证与辨病相结合，体现扶正与祛邪的治疗特点。胃属腑，以通为补，以降为和，积极主动地注意软坚消积，既符合胃本腑的生理病理特点，又能达到祛除病邪之目的。同时应认识到，肿瘤是一种全身性疾病的局部表现，与整体有着极其密切的联系。因此在治疗中不可拘泥于早期以攻为主、中期攻补兼施、晚期以扶正为主这一般规律，而应紧扣胃癌本虚标实之病机，大凡以攻补兼施这一原则为善。尤其是发展至脾肾阳虚的晚期胃癌，这一治疗特点就显得更为至要。补养常以炒党参、生黄芪、淮山药、炒白术、白扁豆等引脾胃之气以治其本；攻破每以生莪术、三棱、白花蛇舌草、天龙等祛肿核之邪以安其正。这一治则，对晚期胃癌如此重笃之患，能奏症状明显改善、生存期延长之效。若不遵循这一治则，孤用目前经动物体内测试筛选出来的抗癌中草药，无论单味复方，皆无显效可望。

单味与多效兼谋；在治疗过程中尚须注意胃癌的用药特点。这一特点是其主要病变在消化道所决定的。胃败不耐受纳乃其突出之症状。“胃气一败，百药难治”。要解决这一矛盾，必须尽可能地选用味单效兼、双功俱备的药物，以达药味少、剂量轻、胃腑得以容纳而不扶其效之目的。反之，药伍庞杂，胃腑不耐，便无取效可言。若辨证为痰气凝滞或脾胃虚寒型之胃癌，即使见有瘀血之候，亦不轻投桃红四物，而处以既可消食化积亦能散瘀行滞之焦山楂、生莪术等兼而治之；若出现面浮足肿、小溲不利，亦不单凭车前、遂芫之属，而是处以既能行气又能利水之大腹皮配以米仁、茯苓、黄芪等行气除胀，利水消肿。对晚期有直肠癌转移出现腹泻者，亦不从标止泻，而施以焦六曲、白扁豆、淮山药、生米仁、熟米仁等培土止泻，一举双功。

归经与引经配用：药物归经和引经的规律，对胃癌的治疗用药具有相当重要的作用。在治疗过程中，注意选择一些引入肝经或归肝经的药物，亦为胃癌用药之一大特点。诸如八月札、枳壳、木香、佛手、枸桔李、川楝子、郁金、青皮陈皮这类归肝经的药物，具有疏泄肝木、调和脾土之功。肝木的疏泄条达，有助于脾胃之气的纳化升降与经络之气的通畅而能逐步达到消散肿核之目的。

大剂与常量区处：胃癌用药剂量的权衡，至关疗效之得失。一些性平质和的药物若按常量施治于胃癌，恐难应验。尤其是晚期患者，病缠日久，正气大虚，邪实亦盛，若药举量轻，虽补则无力扶正，欲攻亦难达病所。故在胃腑尚能容纳的前提下，有些药物须以超量处之，方能中的。如黄芪、茯苓、土茯苓、仙鹤草、扁豆、山药、莪术这类药物，每每以24～30克处之。其中的扁豆甚至可用到60g。且天龙一味，虽言其咸寒有小毒，亦常用到最大剂量5g。然党参、白术的用量最大不宜超12克，反之会导致恶心胀痛。枳壳、槟榔这类消导理气之药，则可适当加重。亦即在健脾益气与理气宽中之药同用相伍的情况下，适当加重宽中理气药物的剂量，将有利于脾气的补益。因此对脾胃虚弱与胸脘胀满同时存在的胃癌患者，施以健脾理气之法时，使理气的剂量大于补气，往往能使胸脘胀满得减，脾胃之气得增。