钱伯文治疗胃癌运用枳壳白术的经验

出处：中医杂志1993；（5）：267～268

摘要：枳实为行气药，白术为益气药，二者配伍，由于药物用量的不同，组成了功用迥异的枳术汤与枳术丸。钱老灵活动用二方于胃癌的治疗配伍中，并根据胃癌的病机特点及枳壳与枳实功用的差异，以枳壳易枳实，临证获得良好效果。

1．脾虚气弱，健脾益气，重白术而轻枳壳，使气旺而不壅滞

临证所见，胃癌病属脾虚气弱者占较大比例。此类证侯，法当补益，可遣党参、白术、茯苓、黄芪、米仁、扁豆、山药、炙甘草之类施治，这是通常的用药方法。但钱老认为，虚证治虚，仅为大法，乃在示人以规矩，不应拘泥。灵活变通，知常达变，才是获效的关键。钱老体会到，胃癌病机复杂多变，邪气的影响及脾胃功能的障碍，往往使病人虚无纯虚，因虚致“实”，治疗宜扶正、“泻实”两相兼顾。例如，脾虚气弱之胃癌患者，除见面色苍白无华、少言懒动、食少纳差、泄泻、脉虚弱等纯虚征象外，还常有胃脘胀满、食入胀甚，或肠鸣作响、嗳气、矢气多等“实象”。对此情况，则不宜专用益气健脾之品。钱老强调，此胀之“实象”虽本质上是因气虚无力运行所致，但若徒以增气，往往随脾气的恢复而病人腹胀尤甚，这是气骤生而滞于中，不得运行的表现，反给病人带来不利影响。针对上述现象，钱老临证，每于健脾益气时，以白术等配少量枳壳疏导气机，所谓补中寓通，动静结合，这就消除了虚胀，避免了“呆补”的不良作用，从而促进了胃癌病人脾胃虚弱、胃肠功能紊乱的恢复。

益气健脾之用白术、枳壳配伍，实用枳术丸之含义。此时，钱老白术用量一般为15g，病人无舌燥、口干，则用至24g；而枳壳充其量不过6g。通参整个方剂，则补消之功彰然。

2．脾胃气滞，宽中理气，重枳壳而轻白术，使气畅而不耗气

中焦气机不行，脾胃气滞，亦是胃癌病人常见的证型。脾主健运，主化物，主升；胃主受纳，主腐熟，主降。脾胃功能的正常发挥，有赖二者的协调统一。若受肿瘤、邪毒等损伤，脾不运化升清，胃不腐纳降浊，气机运行逆乱，壅塞于中，则形成脾胃气滞证，表现为脘腹满闷、胀痛、气窜不定，或胀痛连及两胁、胸膈，纳呆食少，食入后胸脘堵塞感，或恶心、呕吐、嗳气、呃逆等。

气滞在中焦，则宜宽中理气。对此，钱老用药亦善在配伍中加入枳壳、白术，且常以枳壳为主组方。钱老认为，枳壳功专入中焦，善宽中理气、消胀除满，是治疗各种原因所致之气滞作胀之要药。因其性和缓，不偏寒热，祛邪而不伤正，故凡实胀、虚胀皆为不可缺少之品。又因中焦为气机运转之枢纽，调中焦则脾升、胃降，气机畅达，故无问胀之在上、在中、在下亦皆相宜。钱老应用，如胀在胸膈，以枳壳配瓜蒌皮；胀在胃脘配佛手、香橼、八月札；胀在两胁配合欢皮、香附、柴胡；胀在小腹配大腹皮、炒莱菔子；食后胀甚或胀由食滞者配焦山楂、焦六曲、鸡内金、炒麦芽；胀由痰阻者配制半夏、陈皮、茯苓；胀由肿瘤进展所致者配莪术、昆布、海藻、天龙；胀而兼痛配广木香、延胡索、川楝子；胀而呕恶配姜半夏、陈皮、代赭石；胀而泄泻，配煨木香、白扁豆；胀甚不解者配厚朴等。

钱老强调，理气药多耗气、散气，用之权衡失当，易生弊端，故临证还应少佐益气健脾之品以调和之。白术为益气佳品，善固中土而又具走散之性，得诸辛香之品，散中有守，守而不碍散，理气不虑伤气，从而更有助于提高治疗效果。

鉴于此，对脾胃气滞之证，钱老组方，每以枳壳为主，并根据患者的病情特点及病变部位，辅以相应的理气或其它药物，最终佐少量白术而求全功。钱老枳壳用量为15～24g，白术为6g左右。

3．湿浊中阻，祛湿运脾，枳壳、白术并重，使湿化而中健

湿浊内阻之证，一在苦温燥湿，一在运脾化湿，同时前人还强调，气能化湿，气化则湿化。白术禀甘、苦、温之性，归经脾胃，善燥湿并健脾助运；枳壳辛散理气，调气机而助三焦气化功能，故钱老认为，二者配伍，相辅相成，相得益彰，是祛湿之良好药对，对胃癌证见湿阻、脾困者，具重要作用。

湿浊内阻之证，临床所见有二。其一属外湿内侵，即先有湿浊困遏而后中焦壅滞，脾失健运，此谓外湿困脾；其二属湿由内生，即先有脾失健运，脾不化湿而后湿浊滞留，此谓脾虚湿阻。属外湿困脾者常有四肢困重酸痛、精神萎糜不振，头重或头晕、头痛、腹胀食少或大便泄泻等以外湿留滞为主的症状；属脾虚湿阻者多呈脘腹胀满或痞闷，身倦无力，肢体重着、面色晦黑、食少纳呆、厌油腻、口淡无味或口中粘腻、恶心呕吐、泻泄或水样便，一日数行等脾不化湿为主的表现。钱老辨治，则以枳壳、白术相结合，再酌加相应药物以奏效。

4．胃津不足，益胃生津，枳壳、白术皆轻，开而食化

胃癌见胃津不足者，治宜益胃生津，而用沙参麦冬汤、养胃汤等。但钱老除此之外，还时常配以少量枳壳、白术以理气健脾，其用意颇深：盖脾胃为气血生化之源，主化万物，津液亦来源于水谷精微。若胃津亏虚，胃气受伤，势必损及脾胃生化功能，致使脾胃无力腐化水谷精微以生阴津。以枳壳、白术调中气，既可改善食欲、促进胃纳，又能助化源，使胃津滋生，含从本求治之义，此其一；其二，滋阴生津之品多阴柔粘腻，易致脾胃功能呆滞，籍枳壳、白术之功，可使补而不滞，滋而不腻，则寓动静相合之理。

胃津不足，主要见证有口干、口渴、唇燥、便秘、胃脘虚痞、食少、舌苔薄或少苔、无苔、脉细等。宜益胃生津，钱老习用南沙参北沙参、天花粉、石斛、玉竹、太子参、芦根、麦冬、生地等甘寒之品治疗，通常还配伍酸味之白芍入上述诸药中以酸甘化阴。如此，再兼之枳壳、白术，则相结合之方配伍精当，理法明确，用药独到，相辅相成，验之临床，确有理想效果。此种情况下，枳壳用量多为6g左右。