沈丕安沈丕安：药食同源 医养天下 □ 王麦囤 上海市中医医院
沈丕安，73岁，上海市中医医院主任医师，上海市名中医。从医30余年，积累了丰富的临床经验，擅长诊治红斑狼疮、干燥综合征、类风湿性关节炎等自身免疫性疾病。此外，还多年从事食疗研究工作，擅长运用食疗的方法对免疫性疾病进行调护，是上海药膳食疗工作的创始人之一。 标本虚实论病机 沈丕安认为，自身免疫性疾病的病机主要为本虚标实。本虚主要是指肾阴亏虚，阴虚火旺。如红斑狼疮、干燥综合征、结节性红斑、类风湿性关节炎等自身免疫性疾病，常常表现为阴虚内热证。 标实主要是指热、瘀、毒，三者胶结在一起，形成瘀热、瘀毒、热毒，成为导致或加重本病的重要因素。对于瘀的认识，沈丕安提出了自己的观点。他认为瘀本身为一实邪，但辨证有虚实寒热之分，即实瘀、虚瘀、寒瘀和热瘀。古代论述多以实瘀和寒瘀为主，对于虚瘀和热瘀论述较少。但在自身免疫性疾病中，还有虚瘀和瘀热的情况。自身免疫性疾病中的虚瘀，主要是肾虚、阴虚为主的虚瘀。所谓热瘀，是指在自身免疫性疾病中，虽然脉内之血没有因热而妄行，没有因热而离经，但脉内之血却存在着瘀滞的状态，临床可出现红斑结节、紫斑紫点、瘀点累累，以及长期低热等虚热的表现。 四性配合论治疗 受现代医学的影响，沈丕安认为每一种疾病必须在诊断明确的基础上再进行辨证论治。遣方选药尽量结合中药的药理作用，而且不违反中医的辨证论治原则。辨证论治是中医的传统，辨病论治和对症治疗也是中医的特色。在对自身免疫性疾病的长期摸索中，他总结出治疗方案的确立必须包括四个环节。 第一，方向性，主要是针对辨证论治而言。沈丕安指出，中医应该采用传统的辨证方法来确定该疾病辨证的大方向。只有确立了辨证的大方向，才能保证治疗的大方向不会出错。但仅仅以辨证论治还是不够的，对于某些临床具体问题常常束手无策，尤其是一些理化指标的异常。第二，确定性，是针对辨病论治而言。沈丕安认为，不同性质的疾病可以有相类似的临床表现，为了确定疾病本身的治疗，必须进行辨病论治。例如对于胸腔积液的病人，是狼疮性胸膜炎还是结核性胸膜炎，针对病因的治疗是不同的，前者必须以调节免疫和抗血管炎为主，而后者则以抗结核为主，用药绝对不能错。第三，针对性，主要是针对症状治疗而言。沈丕安一直主张提倡中医的对症治疗，即针对临床表现所采取的一种治疗措施。如针对临床上发热、关节肿痛、胸水、腹水等症状和体征的治疗，以及针对某些理化指标如血沉、尿蛋白等的治疗。运用对症治疗要分轻重缓急逐步进行。第四，长期性，是针对保护脾胃而言。许多中药具有消化道的副反应，如祛风湿药、活血化瘀药等，长期服用容易影响脾胃功能。因此，沈丕安提出在整个处方中常常加入保护脾胃的药物或是调味的药物，或是解毒的中药，以保证病人能够在长期的服药过程中不产生不良反应。 在长期的临床实践中，为了增加处方的疗效和减轻不良反应，沈丕安还提出了一个新的君臣佐使模式。君药是辨证论治的用药部分，臣药是辨病论治和针对体征、理化指标的用药部分，佐药是对症治疗和解决个别中药不良反应的用药部分，使药是保护脾胃、矫味和引经药部分。 古今合参论用药 结合对自身免疫性疾病病因病机的认识，在辨证论治、辨病论治以及对症治疗理论的指导下，沈丕安确立了养阴滋肾、清热化瘀的治疗大法。养阴滋肾常选用生地黄、熟地黄、麦门冬、知母、龟板等，清热常选用生石膏、黄芩、黄连、苦参、忍冬藤等，凉血化瘀常选用牡丹皮、郁金、鬼箭羽、虎杖、羊蹄根、金雀根、徐长卿、岗稔根等，温化瘀血则选用川芎、莪术等。结合自己多年经验创立红斑汤、紫斑汤、三根汤、清肾汤等，益肾而不助火，清热而不伤正，凉血而不留瘀，化瘀而不出血，安全有效，可以长期服用。同时，他还结合中药药理学的研究，在辨证论治的基础上加用某些特效药物，能显著提高疗效。 药食同源论调护 沈丕安不仅是一位医术高超的临床家，更是一位善于运用食物进行调护的食疗家。在他主编的《虚弱的药补与食补》、《现代中医免疫病学》中对辨证施食和免疫病食疗作了详细的阐述，并开发研制了适用于红斑狼疮病人的系列药膳，深受广大患者喜爱。 例如，沈丕安非常重视狼疮性皮肤红斑病人的饮食宜忌，避免服食羊肉、狗肉、马肉、牛肉、驴肉、辣椒、大蒜、大葱、韭菜、桂圆等偏于性热的食物，以免加重内热症状，影响疾病的治疗。香菇、芹菜、草头能引起光敏反应，加重面部红斑、皮疹，菠菜可以发疮，现代研究证明能增加狼疮性肾炎尿蛋白和管型，引起尿混浊和尿路结石（含草酸盐结晶），且临床发现个别病人食用以上食品后诱发并加重了狼疮病情。西洋参虽然属于养阴生津药，但能提高体液免疫功能，从而加重病情而不宜使用，人参、黄芪更不宜使用，狼疮病人必须加以重视。 对于狼疮性皮肤红斑的治疗，沈丕安除了选用清热养阴、生津润燥的药物外，还常常选取有同样功效的食物如绿豆、莲子心、百合、海蜇、海带、白萝卜、鲈鱼、黑鱼、薏苡仁、黑木耳、西瓜、西红柿、甘蔗、荸荠、茭白、茄子等等。
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