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一、筋骨损伤

1.1伤筋的诊治

伤筋的诊治可以分为三类:

(1)不显着的伤筋:常因劳倦过度而形成。《素问·阴阳应象大论》所说的“地之湿气,感则害皮肉筋脉”的寒湿伤筋,外面虽无显着现象,但《庄子·齐物论》“民湿寝则腰疾偏死”,唐成玄瑛疏“言人湿地卧寝,则病腰跨偏枯而死。”偏死的描写,似是说患处局部初起暂时失去正常的活动能力,久而不愈,以致恢复困难。外象无青紫肿胀呈现,但觉酸痛麻木。治疗:用敷料或膏药外治及汤剂成药内服,并辅以按摩的手法和针灸治疗。

(2)不甚显着的伤筋:往往在腕、肘、膝、踝等骱位,因蹩扭或支撑所致。外象无显著的青肿,但患处旋转失常。治疗:主要用捺正筋位的手法,并辅以敷料或膏药外治及汤药成药内服,更可参用熏洗法,但治疗过程较慢,而且易成宿伤。

(3)有显著外形的伤筋:由外来某种因素如强度支撑等而造成的伤筋,外象有青紫肿痛。突出而又离位的伤筋部位多见于膝前或肘后。膝前伤筋,膝盖骨上有粗筋隆起,屈伸不利。肘后亦然。但必须注意这与骨折是绝对不同的。治疗:先用捺正拔伸的手法将隆起的粗筋纳入筋位,使隆起部分平复如常,恢复屈伸活动。再用化瘀消肿敷药敷裹,及内服汤剂成药,并辅以按摩的手法。有时伤筋,骨虽不折,因屈筋影响,形成歪曲移动,则必须先用捺正的手法使它复位。如因骨折而带屈筋的,则理筋正骨两者并重。清沈金鳌曰:“筋也者,所以束节络骨,绊肉绷皮,为一身之关纽,利全身之运动者也。其主则属于肝,故曰:肝者,筋合之。按人身之筋,到处皆有,纵横无算。”一旦扭、捩、撕、挫、磋、蹩,则伤筋之侯成焉。初受之际,当按揉筋络,理其所紊,内调气血之循行,以安其络,则可完复。若耽延时日,则筋膜干而成萎缩者,此血液槁也。属此之时,风、寒、湿、三邪,每易入腠,是故忽之于始,多成伤筋挟邪之患,故兼邪之证,十居其七八耳。其治云何?若创伤较深,皮破筋绝者,当先予化瘀清热,创口敛后,则继以调理气血,以续筋膜之气。若筋伤挟感,则先治其表,兼利其筋,表彻后,则专治其筋。若筋膜血络扭蹩,新伤则当以化瘀通络,并加以节制活动为要。如久延失治,络道阻碍,筋膜强硬,甚则增变,此血脉不荣于筋之故,当养血荣筋为主。若关节筋膜陈伤不时反复,牵强酸楚,如留瘀未化者,仍以活血生新,舒筋通络,如病肢肉削形减,此气血大失所养故也,当以重补气血。若筋伤而风湿乘隙窃踞,则以祛邪和营利络为治。若伤筋而为寒邪痼蔽者,当以温经通阳和络为主。若筋伤络阻,肢节麻木者,此气血失于周流也,则宜活血行气宣络治之。其次随症所须,可以针刺、膏贴、温烫等,相辅施治,以平为期。是故筋之有关人身岂浅鲜哉。而伤筋在之为病,其可忽乎其治之严,可不谨耶。

伤筋是伤科临床极为常见的损伤,筱山先生指出:“初受之际,当按揉筋络,理其所紊”,施以必要的手法,另一方面,又“加以节制活动为要”,作必要的固定,药物内服外治“则当以化瘀通络”。手法与固定两项,目前临床上仍未予充分的重视和认真的运用,仅以一纸药膏为治的并不鲜见。能按石氏所述而做,才体现了中医中药治疗伤筋的特长,疗效当能提高。石氏又述伤筋后各种变化的治疗原则及多种辅助治疗方法,强调“是故筋之有关人身岂浅鲜哉,而伤筋之为病,其可忽乎,其治之严,可不谨耶”。足见石氏对伤筋这一常见损伤的治疗是很重视的。俗语所谓“伤筋动骨,一百二十日”,也是把伤筋与伤骨等同看待。所以切不可以为伤筋而未及骨仅是损伤轻症。因而治疗及调摄较为疏忽,致使其症日久不愈,或遗患于后。

石氏说的“若耽延时日,则筋膜干而成萎缩者”,与《内经》中的类似提法有些不同。《素问·痿论》所谓:“肝气热,则胆泄口苦筋膜干,筋膜干则筋急而挛,发为筋痿。”其涉及范围更广泛一些,当然也包括损伤以后治疗失时所致。在伤科范畴内,这一段经文所指的多数是积劳所致的慢性劳损,常见于腰背臀部的慢性劳损,而石氏所说的是损伤失治而局部功能失用,如膝部伤筋以后,治疗及锻炼不当以致膝酸痛弱,筋络却牵掣强硬。至于“创伤较深, 破筋绝者”,石氏早年用化瘀清热内服,合祛腐生肌外用,如开放性骨折中提到的方药,目前则多以现代医学方法扩创缝合,但在有些情况下采用中药治疗仍有独特的功效。

1.2伤骨的诊治

(1)伤骨的诊断(摸法):骨损:痛的重点不在肌肉在骨骼,故用手摸靠骨面上有肿胀疼痛的痛处,不是周围都痛仅局限在受伤的部位。

骨折:类似上面的情况,觉有不显著的动摇。

骨断:有“辘辘”及“淅淅”的声音。不论骨损、骨折、骨断,都应在诊断明白后,用手法使伤骨部位平复。

(2)断骨的处理:在夹裹前,先纠正骨位,然后用敷药外治,四肢长骨折断的夹裹必须双重,并用汤剂或成药内服。

根据《仙授理伤续断秘方》、《医宗金鉴·正骨心法要旨》讲:伤科“夹缚”的原则是大小要适合,软硬要适中,固定要牢靠。当然还要注意材料来源要因地制宜。根据以上原则,材料来源就很广泛,树皮、竹帘、硬纸板总是各地都可以找到的。固定力量如果仅用竹帘“恐挺劲之力不足”,再外加杉篱即双重固定还是很可靠的。

(3)近关节骨折的处理:

敷药服药如上。夹裹除了股髋关节骨折以外,时间不宜太久,恐日后妨碍屈伸。

(4)破皮断骨的处理:

敷药服药如上。还须先清洗创口,次止血防作脓,然后再用手法按平夹裹。总之,祖国伤科的治疗是整体观的,除手法外治以外,内服则随着当时情况的需要,观察体质的强弱,随证治之,所以制方也占着很重要的地位。

骨折、脱臼乃伤科门中两大目也。宋《圣济总录》曰:“人之一身,血营气卫,循环无穷。或筋、肉、骨、节误致伤折,则气血瘀滞疼痛。仓卒之间,失于调理,所伤不得完,所折不得续,轻者肌肤壅肿,重者髀臼挫脱。”然则变见于筋骨损折,骱臼之差脱,何以亦当从内治之法者。明陆师道序薛氏《正体类要》有云:“肢体损于外,则气血伤于内,营卫有所不贯,脏腑由之不和,岂能纯任手法而不求之脉理,审其虚实以施补泻哉。”夫倾跌坠堕,重物压迮,强力脱拽,皆能使骨折、脱臼。明王肯堂曰:“伤折之轻重,轻者顿挫,气血凝滞作痛,皆当导气行血而已。重者伤筋折骨,此当续筋接骨,非调治三四月不得平复。”清陈士铎曰:“已折之骨,凑合端正,用绳缚住,不可偏斜歪曲,收拾停当,然后用内服之药。”脱臼亦复如是。清《医宗金鉴`正骨心法要旨》曰:“若跌伤肘尖,向上突出,疼痛不止,用手翻其臂骨,令其合缝,其斜弯之筋,以手推摩,令其平复,虽即时能举垂,仍当休养为妙,若臃肿疼痛,宜内服……外贴……”,因此,又曰:“内外夹攻,未尝不更佳耳。”其外治者,手法所以复其位,正其斜而理其筋,敷贴所以化其瘀,消其肿而止其痛,夹敷所以固其位而定其动;内治者,当主祛瘀和营,调气化滞,固筋壮骨。第人有勇怯,伤有轻重,积瘀而体盛者,宜先逐瘀而后调益,质弱形赢者,宜先调益而后祛瘀。留瘀不多,不宜妄施攻逐,气滞不结,何能乱投破耗。老弱者,刻刻顾其元气,质盛伤重者,骨续之后,终须调补肝肾,扶脾益胃收功。孙子曰:“兵无常势,水无常形。”予谓:医法亦然,知此则外伤内治之道思过半矣。

开放性骨折,伤科称“破皮断骨”,祖国医学有一定的治疗经验。隋巢元方《诸病源侯论》提到,破碎的关节和折断的骨骼可以缝合。但是“须急及热,其血气未寒”,外伤后立即缝合“应除碎骨尽,乃敷药,不尔,疮永不合”,“其疮内有破骨断筋,伏血腐肉,缺刃竹刺,久而不出,令疮不愈”,“当破出之,疮则愈”。《仙授理伤续断秘方》治疗“皮破骨出”, 采用的方法是“煎水洗”,相度损处“拔伸”。如果“拔伸不入撙捺相近争一、二分,用快刀割些捺入骨”,“风流散填疮口”,“黑龙散贴疮之四周”,“夹敷”。 这些在公元七世纪------九世纪所记载的治疗原则,清楚地表明祖国医学对开放性骨折早就有很科学的处理方法,比西方早几百年,只是我们现在还没有很好地发掘。

3、内治的三期治则

石氏把损伤后分为早、中、后三个时期,这是根据损伤后气血和筋骨的情况来划分的。

早期:筋损骨折,气滞血瘀。治疗一方面要接骨续筋、用手法固定等措施,一方面采用活血化瘀,消肿止痛的内外用药,这一段时间一般到青紫肿胀基本消退,大约是10---14天。用内服药有三点要注意:一是四肢的损伤,主要是血瘀。因此以活血化瘀为主,稍佐理气药物。躯干损伤则往往气血兼顾。二是瘀血容易化热,活血化瘀要偏于凉血活血。热象明显的还要加重清热药。但凉血不能太过,时间也不能太长。三是结合全身辨证,辨别虚与实而分别施以补或泻。如四肢损伤早期参考方:

荆芥6g 生地12g 当归9g 地鳖虫9g 赤芍9g 忍冬藤12g 泽兰叶9g 留行子9g 炙乳香、炙没药(各)3g 青皮陈皮(各)4.5g 桃仁9g ;局部青紫严重加黄荆子克,紫荆皮9g;如有骨折,加煅自然铜12g 骨碎补9g。

中期:筋骨已开始接续,瘀血散而未尽,气血仍未调和。治疗一方面继续固定,一方面“曲转”,也就是关节适当活动,使气血通畅。用药则以活血舒筋和络为主。参考方:当归9g 丹参9g 防风6g 独活6g 川断12g 狗脊12g 川芎4.5g 泽兰9g 红花3g 伸筋草 12g

后期:肿胀消退,筋骨接续,但尚未坚固,酸软少力,关节活动也觉牵强。这一时期治疗,就要加强活动,使气血通畅,筋骨的力量恢复。内服益气活血,健筋壮骨药。参考方:炙黄芪12g 炒党参9g 焦白术6g 当归6g 独活6g 川续断12g 狗脊12g 红花9g 伸筋草12g;局部畏冷,加桂枝3g 白芍6g;温经通络,健壮筋骨,必要时可检查加鹿筋6g(先煎) 虎骨粉1.5g(吞) 或用豹骨、猴骨粉代。

中后期可加用一些祛风通络药,如独活防风等。这是因为气血失和后局部卫阳不固,易为风寒所袭。后期解除固定后,可常用中药薰洗以助功能恢复,如桂枝、羌独活花椒甘松山柰、伸筋草等。民间也常用接骨木(即扦扦活),剂量可不拘多少。

临床上用药,为了便于掌握,可用桃红四物汤为基础,早期加凉血清热药;后期加益气血、补肝肾药;止痛用乳香、没药;骨折加续骨药,如煅自然铜、骨碎补等;上肢加姜黄、桑枝;下肢加牛膝;胸背部加重理气药。外用药用三色敷药,外用药有几个好处:一是使固定物与肢体外形更贴切;二是临床症状改善快,早期同用汤药内服尤其明显;三是后期酸痛无力的情况少,其结果有利于恢复。

 

 

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