二、内伤症治

2.1、概述

伤损可分为两类。皮肉筋骨伤多有外表体征可见，统属外伤。与外伤相对而言，主要是气血失和，脏腑损伤的一类病证则总称内伤，亦称内损。

在人类历史的早期，损伤性疾患就出现在人类与自然界斗争的过程中。传说中“有巢氏构木为巢”的时期，由堕坠而致脏腑损伤、气血为患是并不少见的，这从最早的医学典籍中都有堕坠损伤的论述，可以得到证明。《素问·缪刺论》云：“人有所堕坠，恶血留内，腹中满胀，不得前后，先饮利药”，已述及堕坠所致脏腑损伤，瘀血内蕴的症状和治疗。《素问·脉要精微论》“肝脉搏坚而长，色不青，当病坠若搏，因血在胁下，令人喘逆”，提到了另外一些症侯和脉象。《灵枢·邪气藏府病形篇》又云：“有所堕坠，恶血留内，积于胁下，则伤肝”；有所击仆……则伤脾“，“有所用力举重……则伤肾”，其所叙内容更广泛，且明确提出了脏腑损伤。诸如此类的内容在《金匾要略》、《脉经》、《神农本草经》中均有所述。晋龚庆宣撰《刘涓子鬼遗方》提出“内伤”一词。有“金疮内伤蛇衔散方”，然而有方无解。隋巢元方作《诸病源侯论》有“压迮坠堕内损侯”。使用“内损”一词，并指出因“伤五内”有“致吐下血”的症侯。唐王焘撰《外台秘要》则广引诸家方书，所载较详。其中引“许仁则辽吐血及堕损方”，谓“此病有两种，一者外损，一者内伤”，明确了由堕打压损所致病患可分为外伤及内伤两大类，外伤是“手足肢节肱头项伤折骨节”的筋骨伤；内伤又依《千金》、《广济》等述其症治：一种是“伤五脏，微者唾血，甚至吐血”的亡血证，用阿胶、艾叶、芍药类补血止血之品。一种是“内损瘀血”、“血在腹聚不出”的血瘀证，以当归、蒲黄及大黄、虻虫、佐姜、桂之类温化逐瘀、活血生新的方药治疗。再一种是情况既无明显的瘀血内聚症候，也不吐唾下血、“腹内无觉触”、“外虽无状”，则需考虑是否属“损伤气不散外”的情况，这是不同于内伤及血的“伤气”，也须用通利之剂。此外，《外台秘要》还提到“内损有瘀血，每天阴则疼痛”，这又是瘀血不消而致陈伤时发的见证。以上资料表明，随着祖国医学的形成和发展就逐步积累了对内伤症因脉治的认识。及至唐初，祖国医学有关内伤的论述已较为系统了。

唐宋以后，元明医学的发展，出现了各有所长的医学流派，内伤的论述虽渗入其他的涵义，但是或分证论治增补了内伤的症状及治疗方药；或专论血症，有助于内伤的鉴别；或加深了对发病的认识；或扩充了内伤的范围。元李东垣创立内伤学说，这一学说以“内伤脾胃，百病由生”为论，主要是内科学范畴的内容。其中，“形体劳役”所伤则与损伤有所关联，慢性的积劳损伤也可致脏腑损伤，气血失和。当然，这是以虚损为主的内伤虚证。可以认为李氏之说正是从这一方面对伤科内伤作了补充，并启发了后世不独以攻下逐瘀论治伤损，而且要注意补养脾胃化生气血，使气血充养而最终使脏腑损伤得以完全恢复。明皇甫中《明医指掌·瘀血篇》邵达补白谓：跌仆损伤“一时不觉，过之半日，或一二三日而发者有之，十数日或半月一月而发者有之。”这就把内伤的发病情况补充得颇为全面。

明缪希雍《神农本草经疏》以“蓄血俗称内伤”，其论自有偏颇，内伤往往是瘀血内留的蓄血症，但内伤并非仅仅是蓄血，蓄血也不完全是内伤。缪氏又说：“或积劳，或多怒，或饱后行行，或负重努力，或登高坠下，或奔逐过急，皆致蓄血。”可见他说的内伤既不是李东垣之说为主的内科内伤，也并非损伤为患的内伤，仅是蓄血一证的别称而已。此说可看作是对以蓄血作为一种类型的内伤，提供了有关的鉴别诊断，并从转归、治疗等方面互为补充。明薛铠、薛己父子作《保婴撮要》分立“跌仆外伤”与“跌仆内伤”条，分别用病案的形式明确分辨内伤的诊治。薛己又承前人之说，在《正体类要》中立论主治大法，为包括内伤在内的损伤内治确立治疗原则，无疑这是唐王焘《外台秘要》之后较为重要的发展。因此后世各家凡著书立说论损伤内证及其治疗多宗薛氏之旨。

综上所述，内伤一证可分为急、慢、新、陈等类型。凡堕坠跌仆骤然所致者为急性损伤，如劳逸失度，积劳日久所致者为慢性损伤。仅由一次损伤，或伤后短期内即发病的都属新伤。如日久宿伤又发，或新伤未根治而缠绵日久者均属陈伤。以上急慢新陈不论何类，其发病原理均系气血失调，脏腑受累。因此，临诊辨证可以气血为纲，参合脏腑见症分析而把握病候。

内伤辨证以气血为纲，可分为伤血、伤气及气血两伤三类。

伤血，乃因血行于脉中，周流不息，若损伤，血流不畅，或血溢脉外，离经之血壅滞即成瘀血。瘀血阻滞，不通则痛。疼痛便是瘀血的主要症状，其特点是疼痛部位固定而不移动。其人自觉胀满，则是瘀血的另一主要症状。历代文献关于这方面的记载很多，如《内经》“恶血留内，腹中满胀。”《金匾要略》也说：“腹不满，其人言我满，为有瘀血。”说明“腹满”是瘀血的主症之一。此外，瘀血的症侯尚有喘咳（瘀血停于胁下）、神识昏蒙（瘀阻清窍）、口渴烦燥（血伤及气，气不通达，不能载水津上行）等。唐容川《血证论》指出：吐、唾、便、溺见血等亡血之证，亦属瘀血，“凡系离经之血，与营养周身之血已睽绝不合”，“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机”，其形虽是清血、鲜血，但仍属瘀血。瘀血有亡于体表，有离溢经隧，更有壅阻络道等不同，除失血量多者，可当即出现虚象外，一般瘀血多呈现标实的证候。其实，瘀血本身已造成血虚的一面。因为瘀血的存在，使机体丧失了一部分血液（瘀血）的生理功能，且瘀血可阻止新血的化生。因此，瘀血如不及时清除，必由本虚标实转化为以虚为主，标本皆虚，症见面色少华或萎黄、头晕日眩、心悸、肢麻等。如系大失血，则虚象更严重，可出现“气随血脱”的危象，如面色苍白，四肢厥冷，大汗淋漓，神志昏糊等。

伤气，由于堕迭或闪挫多系卒然而至，因此颇易伤气。清沈金鳌将其病理阐述得极其生动而全面，曰：“其时本不知有跌与闪挫之将至也，而忽然跌，忽然闪挫，必气为之震，震则激，激则壅，壅则气血之周流一身者忽因所壅而凝聚一处。”这就造成通常所称的气滞。气伤为病，则气的流通受阻，亦出现不通则痛的现象，疼通也是伤气的主要症状。但这种气伤之痛，以痛无定处为特点，且疼痛范围较广，并表现为胀痛、闷痛、窜痛。呼吸咳嗽均感牵掣。气有清气、浊气之分，清气当升，浊气当降。气滞中阻，则清气不升可见神识恍惚；浊气不降，上逆肺胃，可见气促喘急，或呕吐泛恶。气滞之甚为气闭，症见昏糊不知所觉。病后失治或积劳损伤多致气虚不足，以神疲乏力、语声低微、呼吸气促、纳食不香等为主要症状。

气与血本不相离，气病可及血，血伤亦多及气，但总以一端为所偏。如堕跌昏闷，用开窍通闭之剂后，下黑血而呻吟逐渐苏醒，这种气闭之症医治后下黑血而瘥，是为气伤及血之例。伤损于血而累及气者亦颇多见，如瘀血气滞，亡血气虚等。如伤久不愈，则必气血两虚。

内伤辨证以气血为纲，但还必须参合脏腑辨证方较全面。如症见喘促短气与呕吐恶心都可归之于气逆；但这类气伤涉及肺胃两脏，喘促短气是肺气上逆，呕吐恶心则是胃气上逆，只有这样分析，才有利于指导立法用药，否则治疗是难以下手的。又如内伤眩晕一般有四种情况，即瘀阻清窍，气血亏虚，瘀阻耗血而肝阳上亢和肾精不足不能上充于脑等，这些情况仅以气血辨证是难以概括的。每一脏腑均有其固有的生理功能，临诊时可按所见症象加以辨别当属何脏何腑；同时还可参照伤所在部位加以分析。如头部内伤，多与心、肝、肾三脏有关。因为心者为君主之官，神明出焉；而肾主精，精生髓，髓充于脑。肾精不足，脑髓不充每见失聪；肝经上行顶巅，与头部关系密切。又如胸部内伤与心肺两脏有关。《正骨心法要旨》胸骨条曰：“若伤重者，内干胸中，必通心、肺两脏。”胁肋则是肝胆所在，腰为肾之府。脏腑所在部位的损伤必然累及该脏该腑，这是易于理解的。

内伤治疗，与辨证相一致，也应以气血为纲，同时顾及脏腑受累程度。

伤气治法，《素问·至真要大论》有“结者散之，留者攻之”；“有余折之，不足补之”等治则。因此治伤气临床常用破气、调气、降气、补气等法。

伤气治法，古人曰：“血以滋为养，以行为用；守为顺，溢为逆……善理血者，枯者滋之，瘀者行之,逆者顺之,此其大法也。”因此治伤血临床常用凉血、止血、祛瘀、和营、补血等法。

“气主煦之，血主濡之”，临床上对气血两伤者，用药当兼顾。诚为前人所言：“一切气病用药不效者，乃气滞而不能波澜也，宜少佐芎、归活血，血气流通而愈。故治妇人宜调血以理气，治男子宜调气以养血。”由于单纯伤气或伤血者较少，所以临床咸宜治血而佐理气，或理气而佐治血之品。

除气血以外，还必须兼顾脏腑。为伤及心者，按其辨证选用化瘀开窍、养心安神等法。如伤及肝者，宜疏肝理气，动风者佐以平肝、滋阴、息风等法。伤及肺者，选用宣肺化痰、肃肺降逆等法。如伤脾者，可选用补中益气、温中健脾等法。如伤肾者，可选用甘润养阴、辛温助阳等法。人是一个统一的整体，在论治过程中，既不能完全拘守于气血，也不能孤立于一脏一腑，在许多情况下往往是气血同时受伤，几个脏腑均见受累。如败血归肝，肝火既炽，肝血必伤，乃生火侮土，脾气亦虚。可见伤血之症，累及肝脏，又由肝传脾。因此必须在整体观的指导下，进行确切的辨证和灵活的立法用药，则许多严重的损伤均能化险为夷。

由于历史条件的限制，内伤的部分证候，至晚清仍为不治之症。《正骨心法要旨》曾引元代危亦林《世医得效方》“十不治证”，指出：“颠扑损伤入于肺者”；“左胁下伤透至内者”；“肠伤断者”；“小腹下伤内者”；“证候繁多者”；“肩内耳后透于内者”；“脉不实重者”；“伤破阴子者”；“老人左股压碎者”；“血出尽者”为不治之症。现代由于祖国医学与现代医学互为补充，不仅使认识深化，治疗效果亦大大提高。上述“十不治证”现代多属可治之证。如多发性骨折、会阴部撕裂伤、大量失血等内外伤并见的重症，在大量输血液的基础上，用益气固脱的参附之类常使抢救成功。又如颅内血肿在严密观察下，以活血化瘀为主论治，可使血肿吸收。这些都说明现代对内伤的认识和治疗有了新的发展。

2.2、病因

导致内伤发生、发展的因素，无非内在的两个方面。这些因素作用于人体，产生一系列的反应，并出现相应的症状。人体于外界各种损害因素的反应，虽有其普遍的规律，但由于人体的生理特点与病理因素的不同，因而便产生了人体对外界损害因素的各种特殊反应。

（1）外因 主要指外界作用于人体的致伤因素，如来暴力与强力负重。外力暴力突然侵犯人体，如：跌仆、堕坠、闪挫、拳击、殴打等。强力负重致伤。由于负重或用力超过本身负担能力，强力忍受而导致损伤。王充《论衡》指出：“引弓之力不能引强弩，引以三石，筋绝骨折。”说明负担过重、用力过度可引起伤病。

（2）内因 主要指从内部影响人的致伤因素。如患者的体质、年龄、局部解剖结构、劳动体位、生活习惯等。年老体弱、肝肾精血虚衰者，稍受外力侵袭即易发生内伤。局部结构薄弱或有病变、不良的劳动体位与生活习惯亦易致伤。

2.3、诊断

伤科内伤的诊断，主要在怎样认识是伤气，是伤血，或者是气血两伤。再根据受伤后气血流注的部位，决定或者伤筋，或者伤骨。现分别说明如下：

（1）伤气：多数是胸闷，乏力，自觉心跳，痛无定处。

（2）伤血：吐血，便血（持久发作），乏力，腹胀，或有腹痛。

（3）瘀血：喉痒，咳嗽，吐血没有吐出的时候觉得很气闷，血吐出后方反觉爽快，乏力，气促，萎顿。

（4）气血两伤：像先伤气后及血的屏气伤络，吐血，兼有胸闷，咳嗽。大凡内伤，不论伤气、伤血或气血两伤，少数开始并无痛感，缓慢发展逐到症状出现，但发展有快慢不同，也说明了轻重的不同。一般出现得快的比较轻，出现得慢的比较重。

2.4、病机

广义的外伤发生后，有伤于气血的，有伤于形体的。临证所见，气血受伤者称内伤或内损，形体受伤者称外伤或外损。

内伤虽有伤及脏腑脉络，但都和气血的周流有关，因此多注意在伤气伤血。外伤有伤及气血的，故可兼发内伤。

损伤的起因不一，总的说来不外由外及内，因事起仓卒，在皮肉筋骨受创不一定过于严重时，而气则易被震激而壅塞，影响了全身的周流。气壅则血凝，是常例。只要气有一瞬间的停留，血也随之停留而凝结，这就是伤科所谓以血论治的三个阶段：留血、瘀血、结血，伤科内伤也因之而成。近人金倜说：“凡因受外面之震激，以致内部受伤者，是为内伤。”明方隅《医林绳墨》特别指出，“有旁力所伤者，内伤之症也”，“设或旁力所伤之症，此气血之所伤也”。所以，内伤以伤气血为主。

伤科内伤发生后，或伤气或伤血或气血俱伤，有显著和不显著的区别。见症即是肿痛。《素问·阴阳应象大论》上说：“气伤痛，形伤肿。故先痛而后肿者，气伤形也。先肿而后痛者，形伤气也。”明吴昆曾对此节经文有这样的解释：“气无形，病故痛。血有形，病故肿。先痛而后肿，为气病而伤及于血也。先肿后痛，为血病而伤于气也。”故在临证时所见，单纯的伤气或伤血很少见，多数是气血俱伤。

伤科内伤的肿痛，不过是指一般情况而言。因血气俱伤，而影响了升降循环失调，即清沈金鳌所说：“诸变百出”，“其为病有不可胜言”。因此，区分显著与不显著，有外形可言的是显著，无外形可言的是不显著，并不专限于肿痛。

伤科内伤是由于气血则俱伤，伤气则气滞，伤血则血瘀，所以论治亦以理气活血为主。又因气为血帅，故以理气为先。然也有败血凝滞，以致阻遏了气行的道路，就是先去败血，而后理气，这全在于临证时的变通了。

2.5、治略

内伤之候，本由外受跌扑、挫闪等，为所伤之因。或气，或血，或经络、脏腑，为受病之属。气之与血，为治则之准。清沈金鳌曰：“忽然闪挫，必气为之震，震则激，激则壅，壅则气之周流一身者，忽因所壅而聚一处，是气失其所以为气矣，气凝何处，则血亦凝何处。夫至气滞血瘀，则作痛作胀，诸变百出。虽受跌受挫者，为一身皮、肉、筋、骨，而气既瘀，其损伤之患，必由外侵内。”是故内伤之治，当原于气血也。《难经·二十二难》曰：“气留而不行者，为气先病，血壅而不濡者，为血后病也。”因之，血伤难濡，气损少煦，责是故也。至于偏属气伤，偏属血伤，在乎临病审察。

凡头身四肢，非属骨折、脱臼、伤筋者，俱以内伤为名之。摭其治案，略陈梗概。头部受震，脑海震荡，始则眩晕呕吐，乃肝经症也，因伤而败血归肝之故。《灵枢`经脉》谓：“足厥阴之脉挟胃，属肝络胆，与督脉会于巅。”缘肝经受病，随其循行之脉，而妨于胃，胃气上逆，故胃呕吐眩晕，是属厥阴而及于阳明者也。初期治则，闭者开之，可投苏合香丸，逆则降之，如呕吐加左金丸或玉枢丹，随症选用；汤剂则以柴胡细辛、天麻钩藤汤等，疏肝理气，祛瘀生新，调和升降为主。日久稽留，因病致虚，乃由上虚所致。《灵枢·经脉》曰：“足少阴之脉，其直者，从肾上贯肝膈。”肝主血，肾主精，肝肾相通，当归一治，故久眩不瘥，当属肝而及肾，治则以补中益气或杞菊地黄及八珍汤等，随症加减。胸胁与胁肋内伤，成因皆由强力屏气所致为多。然胸肋之伤乃属于太阳经，症现胸满而痛，难于呼气。胁肋之伤，乃败血留于足厥阴经，胁肋痛胀，难于转侧，艰于吸气。故胁肋伤者，当调肝和营，以复元活血汤出入，若瘀结成形者，须加剔络之品；若胸肋伤者，当参以理气宣肺；若阳气沸腾，迫其阳络而溢者，须增入清降为宜。

腰部内伤，当分新久，骤起者，多见于挫、闪、举重；久延者，总属积劳肾气亏损。故治法有别，一则以疏气和络，所谓脏病治腑，当开太阳之气化，一则以固肾育阴，培植下元之根蒂。

至于会阴为物所触，尿道受损，小便带血，当通厥阴之气，分利清浊。 睾丸致伤，每致瘀滞至结，当从化坚祛瘀为治，然则内伤正多，苟能触类旁通，可以应变无穷矣。