学术观点

一、肝肾同源 子母相关

肝属木肾属水，肾水可涵养肝水，水充则木荣，水亏则木槁，故有“肝肾同源”之谓。虽然精血皆化生于水谷精微，但肝血必须依赖于肾精的滋养，才能主持藏血和疏泄之职；肝血充盛又促使血化为精，肾精才能充盛，肾之藏精、主水等功能才能维持正常。这种精血之间相互滋生和相互转化的关系称为“精血同源”。由于肝肾同居下焦，均藏相火，因此肝肾阴阳息息相通，相互制约，协调平衡；病理上也常相互影响，两者同盛衰。临床上采用的滋水涵木法或柔肝养肾法就是据此立论。肝肾这种病理生理上的相互影响，决定了临床治疗肝病必当两者兼顾，使机体阴阳平衡，才能恢复两脏乃至机体的正常生理活动。

根据中医的“乙癸同源”、“肝肾同治”、“阴阳互根”理论，同时结合现代医学知识的中药性能特点与药理研究成果，探索出以补肾法为主治疗慢乙肝，总结一套独特的用药思路。叶天士指出“肝为刚脏，非柔润不能调和也”，因此，肝病的治疗往往采用滋补肾阴，以养肝柔肝。但慢乙肝多是湿热之邪为患，故滋补不宜厚腻，以防湿邪留滞难化或滋腻生湿，湿热邪毒久蕴耗阴，肝阴既伤，则温补又不可过燥，以防助邪伤阴，或热甚动血。因此，不论肾阴虚或肾阳虚型慢乙肝用药宜柔宜润。据此，一般选用既能温阳。又能滋阴，具有阴阳双向调节作用的补肾药物治疗慢乙肝。这类药物特点是药性虽温而质润，或药性虽寒而质柔。如肉苁蓉“厚重下降，直入肾家，温而能润，无燥烈之害，能温养精血而益阳气”，巴戟天温而不热，健脾开胃，既益元阳，复填阴精，“为补肾要剂，能强阴益精，以其体润故耳”。这两味药性温质润，取其补肾壮阳之效治疗肾阳不足证，取其益精生血之功用于精血亏损虚者。枸杞子性平味甘质润，既能补肾益精，滋补肝肾之阴，又能温肾补虚，治疗肾亏虚证。根据阴阳互济的原理，组方时常以温阳与滋阴药同用，使其“阳得阴助而生化无穷”，“阴得阳升而泉源不竭”。上述三味药物甘温柔润，具有温补命门而不燥，补益肾精而不峻的特点，为遣方常用之品。考虑到慢乙肝者尚有湿热未尽及气滞血瘀症状，因此加用虎杖，丹参等药物，起到清化活血的效用，如此，主次有别，相辅相成，不仅可改善患者的症状的体征，而且对解除慢乙肝的病因也有积极作用。

二、木土互用 疏泄调和

肝主疏泄调畅气机，促进胆汁的分泌和排泄，脾主运化，消化、吸收和转输精微物质，脾升胃降位于中焦同属土，其运化升降均依赖于肝木疏泄协调，木土疏泄调和，生化资源充足，气血调畅。脾胃健运升降适度则肝有所养，气有所动，即所谓“木赖土以培之”。病理上肝木有余，常乘脾犯胃，导致脾胃升降失施，因而诸多肝病患者常见腹胀，纳差，恶心呕吐，大便失调等肝脾失调或肝胃不和的表现，主张治肝需调脾胃，尤应治肝勿忘治胃，主要体现几层意思：其一肝胃不和是慢性肝病最常见之证候，脾胃同属于土，肝木乘土必先犯胃，然后及脾，故和胃实寓健脾之意。此与古人云“知肝传脾，当先实脾”相符；其二，任何疾病之治疗不论中药均需吸收代谢后方起作用，故胃乃第一关，人以胃气为本，若胃气败，不但正气不足，亦难接受汤药之治，势必直接影响疗效，因此保护脾胃功能是达到治疗目的的首要条件；其三前已提及临床上慢性肝病患者伴有慢性胃炎者为数甚多，加上累及胆囊，可谓“肝胃胆综合征”。因之治肝时也不可忽视慢性胃病的治疗，先师夏德馨常用陈皮、半夏、鸡内金、麦芽等味，可供佐证。

三、辨证与辨病结合 开拓诊治新途径

辨证施治是中医临床的根本，中医和中西结合肝病专业委员会已经对慢性肝炎的辨证分型有了统一的标准，作为临床的指导原则，临证也能够参照运用。但是慢性肝病也存在三种特殊的情况。一是各种证型重叠交杂，很少单纯的证型，因此辨证处方首要分清主次；二是有部分患者血清学检查确诊为慢性肝炎但往往缺乏自觉症状，甚至舌象、脉象也无显着的改变，对于这部分病人就存在着无证可辨的情况。然而科学的诊断不能因为没有症状就否认其疾病存在，在这种情况下，当以辨病为基础，参照慢性肝炎的病因病机病位等特点施治，一般来说，病是证的基础，证是病的表现，有病才有证，无病当无证，在治疗无症状的慢性肝病患者时，应该运用有证辨证、无证辨病的原则。例如可以根据现代医学对乙肝的认识或实验室检查进行妥善的处理。特别是解决要否治疗和如何治疗的问题。除此之外，对于慢性肝病疗效的判断也应该参照上面的原则。有充分的根据作出正确的抉择，不要因为医师的误导影响疾病的预后。三是慢性肝病的发生和演变十分复杂，虽存在内在规律，但至今尚未完全明确，因此在辨病辨证的同时要考虑“病”和“期”的动态变化，按照一般规律，慢性肝病的早期以祛邪为主，而晚期则以扶正为主，再根据病人的临床表现，综合客观检查，合理用药，以变动的治疗来达到使疾病治愈、康复的“不变”目标。

目前中医诊治慢性乙型肝炎已逐渐趋向于宏观辩证与微观辩证相结合的发展方向。中医辨证分型基本上能反映慢乙肝病程的不同阶段、病变轻重和病毒复制状态。如肝肾阴虚型慢乙肝患者白蛋白降低明显，γ－球蛋白异常增高，凝血酶元时间普遍延长，HBV复制活跃，病理损害严重，易发展为肝硬化。慢乙肝的发生发展和转归与免疫功能紊乱密切相关，因此恢复正常的免疫状态是治疗该病的关键之一，治疗选用相应的补肾药，既可收到补益肾虚之效，又可达到调整免疫功能、抑制HBV复制的目的；而调节机体免疫，抑制HBV复制，又有赖于补益肝肾作用的发挥。所以通过选择性运用补肾中药或复方，可能对慢乙肝具有“治本”的意义。

肾虚本质的现代研究主要集中在神经－内分泌－免疫上，是从细胞分子水平上认识“肾虚”，这种肾虚之象是微观的。微观的肾虚与宏观的肾虚理论相结合，对指导临床诊治将会产生积极的作用。如果微观状态的“肾虚”能及时加以纠正，阻断其进一步的发展，就不会出现中医所谓的宏观肾虚。假如系统性、大范围的肾虚证出现，则反映出慢乙肝逐步发展的过程，肝炎后肝硬化在所难免，甚至可能导致癌变。应用补肾法调节机体免疫功能和内分泌激素水平，就能控制肾虚证的出现。所以今后坚持以中医理论为指导，结合应用现代生物医学技术，从中西医结合角度对肾虚理论及补肾法在慢乙肝医疗实践中的作用机理进行更深入的探索。