证治经验

一、慢性病毒性肝炎

1.扶正祛邪同进 补益清化并举

慢性病毒性肝炎中医常诊断为“胁痛”、“黄疸”等，主要为肝炎病毒感染后引起的慢性病理反应，一方面有病毒持续感染的病理机制存在，一方面又多有湿热未尽的临床表现，因此一些意见认为乙型肝炎病毒相当于祖国医学所指的“湿热之邪”“湿邪”或“热毒”。其次，清化湿热、解毒祛邪的治疗方法并不能对所有慢性乙型肝炎患者都有效，而一些并不是以清化湿热为主的方药反可获得比较显着的疗效。因此，清化湿热方法虽然是一种有效的治疗方法，但决不是肝炎唯一的治疗方法。

在正常情况下，机体脏腑气血阴阳保持着协调统一，如果乙型肝炎病毒侵入机体并在宿主体内复制，必然会在不同程度上导致脏腑气血失调、虚实错杂而呈现出各种病理证候，此时根据具体情况调理脏腑气血功能，泻实补虚，努力恢复其生理机能，将有助于消除病毒。采用中医传统的辨证论治方法进行治疗，因人而异，对症下药，灵活多变，不仅能取得如垂盆草冲剂或联苯双酯等降酶制剂的降酶效果，而且有一定的促使患者乙型肝炎病毒感染指标转阴的效果，亦即有一定的抗病毒作用。辨证论治方法所以能取得这些疗效关键是在不同程度上调整了脏腑功能，恢复了机体的阴阳平衡。

尽管迁延型乙型肝炎的临床表现多种多样，病机比较复杂，但一般可以“正虚邪恋”来概括。现代医学认为病毒的持续感染与机体免疫功能低下有关，提高患者免疫功能有利于清除病毒。这与祖国医学正复邪自去的观点有某些类同之处。据此，以邪正观点来看，中医中药治疗慢性乙型肝炎，抑制乙型肝炎病毒的复制，不能单从祛邪的角度去考虑。同样，如果因为乙型肝炎有病毒增殖的机制存在，而担心运用扶正的补药进行治疗有恋邪助寇之弊的想法，也应作具体分析。机体是一个复杂的有机整体，邪正之间是可以互相影响和联系的，邪恋则正虚，正虚则邪恋。在治疗上，应该扶正祛邪同进，补益、清化并举。如此则祛邪有利于扶正，扶正有利于祛邪。因此采用以扶正为主、清化为辅的治疗方法，比较符合迁延型乙型肝炎的病机特点，往往能取得较理想的临床效果，且有比较明显的抗病毒作用。推测扶正的药物可能是通过增强机体免疫应答能力从而加强了清除乙型肝炎病毒的能力。

慢性肝病的病情复杂，加之经历诸多方法治疗，因之临诊时常会遇到难题，比较突出的是“养阴与化湿”和“正虚与邪实”这两种情况，慢性肝病患者久病必虚，应该扶正，顺理成章，但若邪毒亦盛又当祛邪为先，对于虚实挟杂或虚实并重的患者，处方用药更需谨慎，以免造成“虚其虚”或“实其实”的后果，个人认为如果肝病邪毒较盛时则应以祛邪（清热解毒、化湿）为主，至少在一段时间内不用或少用如党参、黄芪之类扶正药，免得病情波动或延滞，既或要加用扶正药也以太子参、北沙参等平和清淡者为宜，此时肝功能及症状可供参考，如肝炎症状明显，胆红素、转氨酶明显升高者，待邪毒消退时再酌加补益之品或加大剂量，反之即使邪毒之象已尽，肝功能复常，处方中也应适加祛邪药，以防病情反复，总之要做到“正邪兼顾、分清主次”。又肝病日久必伤及阴，病人多见口干舌燥，舌质红之象，然而湿邪未清常有苔腻胃胀之症，若据传统之法，养阴滞湿、化湿伤阴，造成治疗之矛盾，处理频感棘手。根据先师之训及本人多年的经验认为“养阴”、“化湿”可采用“双通道”的治法即如有湿邪仍可用化湿之品，同时如有阴虚同时应用养阴之药，可以收到殊途同归之效。但要注意掌握药味和比重，少用燥湿，滋腻的药物，并根据病情掌握分寸，避免过与不及，适得其反。

2.多法联用有主次 因病因期治不同

慢性病毒性肝炎虽已有统一的辨证标准，分为湿热中阻、肝郁脾虚、肝肾阴虚、瘀血阻络、脾肾阳虚五个证型，然本病临床表现复杂，单一证型极少，多为数证互见，故冀一种治法愈疾实不可能，必须一法为主，多法联用。

临床上慢性肝病的治法繁多，如清热解毒、益气养阴、活血化瘀、健脾化湿、疏肝理气、益肝补肾等等。在临床上均有一定疗效。但由于慢性肝病病机复杂、矛盾交错，因此当用多法施治，如疏肝健脾、清热化湿多用于慢性肝炎之轻度患者，健脾益肾、疏肝理气多用于慢性肝炎之中度，而益肾柔肝、活血化瘀较多用于本病之重度患者，清热解毒化湿多用于急性肝炎及慢性肝炎活动期。大凡按此治法，多可取得预期疗效。除特殊情况外，一法独用或“重用”某药应该慎重，防止产生偏差，复习古今治疗慢性肝病(慢性肝炎、肝硬化)的方药可以印证上面的观点。多法联用也要体现疾病的特点和处方原则，要分清君臣佐使，不是多种药味的杂伴，而能真正体现治则的要旨。

强调“因病”、“因期”施治，主要体现中医因时、因地、因人制宜的基本法则，这里的“病”首先指西医的病，有病方有证，病与证虽非一一照应，然确有某些必然联系，一般慢性迁延性乙型肝炎多见肝郁脾虚，慢性活动性乙型肝炎多属肝肾阴亏兼有血瘀。明确西医的病，对于辨证施治有一定指导性。其次指中医的病，即根据慢性乙型肝炎主证不同，分别归于“胁痛”、“黄疸”、“症积”，注意辨病用药。“因期”是指根据慢性乙型肝炎病情所处相对静止期与活动期不同，施以不同治法，一般活动期ALT、AST、SB等肝功能指标较高，表明湿热邪气较盛，应注意祛邪。静止期ALT、AST、SB等肝功能指标多正常，提示湿热邪气渐衰，应着重扶正。

一法为主多法联用和因病因期制宜主要体现在治疗慢性肝炎的复合证型中：湿热中阻 肝郁肾亏：脘闷腹胀，口干，口苦，肝区不适或胀或痛，便溏粘秽，或目黄身黄，腰酸、膝软，苔薄白，或黄腻、或白腻，脉滑、或滑数、或弦数。治法：清利湿热为主，辅以疏肝活血益肾。常用药：虎杖30g 黄芩15g 苦参15g 川黄连5g 车前子30g 制川大黄30g 茯苓10g 半夏9g 陈皮9g 桑寄生30g 石斛15g 郁金15g 丹参15g 丹皮15g 鸡内金10g 甘露消毒丹9g。

肝郁脾虚 肝肾阴亏：肝区不适，或胀或痛，乏力，腹满或胀，或有便溏，头晕，耳鸣，口干，齿衄，关节酸痛，腰膝酸软，或有低热，舌质偏红，苔薄白或腻，脉弦滑。对此以疏肝健脾、滋补肝肾、清利湿热三法共施，根据证候偏倚而以其中一法为主，余法为辅，药味亦随之稍有裁取，常用药：柴胡10g 郁金15g 川楝子15g 枳壳10g 党参15g 白术12g 茯苓10g 陈皮6g 白芍12g 女贞子15g 生地12g 桑寄生30g 枸杞子12g 当归15g 丹皮15g 虎杖30g 白花蛇舌草15g 车前子15g 制川大黄10g 黄芩15g 仙鹤草15g 鸡血藤20g 甘露消毒丹9g。

肝肾阴虚兼有血瘀：右胁隐痛，腰酸腿软，面暗或黎黑，或见赤缕红丝，头晕目涩，齿衄，口干口苦，口粘，纳差，五心烦热，体瘦。舌红，有瘀斑，脉滑或细数。该型尽管虚候明显，但因病情处于活动期，仍先以清利湿热为主，辅以滋补肝肾活血化瘀之品，用药与前述第一型类似，略加白芍、生地、沙参养阴药和郁金、丹参、赤芍活血药，随病情缓解，转而补养肝肾之阴为主。肾阳不足 兼有湿热：疲乏，四肢欠温，腰酸，足跟痛，苔薄或腻。治法：温润补肾为主，佐以清化湿热。常用药：巴戟天15g 肉苁蓉15g 枸杞子15g 党参30g 虎杖30g 黄芩15g 青皮10g 丹参10g。

慢性肝炎若现“胁痛”，可选加柴胡、川楝子、延胡索、郁金、八月札、香附、白芍，若无效，可用平肝镇肝药如夏枯草、牡蛎、代赭石。若属“黄疸”，可选加茵陈、郁金、虎杖、金钱草、赤芍，不效，可试用青黛，犀黄丸。若属“症积”，不主张峻破消磨之品如三棱、莪术，常选加性情缓和之活血软坚药，如丹皮、当归、丹参、鳖甲、夏枯草、牡蛎。

3．抑制病毒复制 解毒补肾互施

人体感受湿热毒邪，阻滞于肝，使肝功能发生障碍，导致气机升降出入失常，肝脏气血失调，湿热邪毒久羁肝脾，必伤津耗液，湿热胶结，缠绵难祛，引起人体气血阴阳亏损，久病及肾易出现肾虚之候。

抗病毒治疗多以清热解毒和补肾法相互结合，清热解毒是祛邪之标，常用苦参、黄芩、川黄连、虎杖、猫人参、白花蛇舌草等药，并且注重与补肾药相配合。补肾是扶正之本，经过长期临床实践，严格筛选药物，组成以补肾药为主的方剂，并设立对照组治疗慢乙肝患者，结果表明补肾组明显优于对照组。经补肾治疗，大多数患者原有的肾虚症状，如乏力、耳鸣、腰酸、足跟痛、性功能减退等都明显减轻或消失，消化系统症状也随之改善，这是由于“丹田火经上蒸脾土，脾土温和，中焦自治，膈开能食”，使脾胃健运，食欲恢复，腹胀、嗳气、黄疸、出血、肝脾肿大，腹水等症状或体征得以改善。对ALT增高的慢乙肝患者，不拘套法，这类患者大多属本虚标实，治疗应以扶正祛邪为要。肝炎患者未必都是湿热之证，如一味苦寒，脾土受伐，结果适得其反；且久病及肾，肾虚之候确凿，以补肾为主治疗，反可使ＡＬＴ下降而疗效稳定，较少有反跳之象。经过３个月以上治疗，补肾组治疗前后的自身对照，慢性指标改善有显著差异；与对照组比较，白蛋白呈现明显上升趋势，同时球蛋白水平下降，亦有显著差异性。以补肾为主方治疗１年后随访，HBeAg转阴率稳定，仍高于对照组，表明补肾方可抑制HBV在人体内复制。

二、肝硬化

肝硬化属于中医的“臌胀”、“症瘕”的范畴，病情较复杂，病程往往久迁不愈，加之历经诸多方法治疗，证情往往虚实相兼，本虚标实。本虚多见脾气虚弱，肝肾不足，标实常为气滞血瘀，湿聚水停为患，病机或因实致虚，或因虚致实，虚实交互为患，相互影响终致病情缠绵，日久难愈，故临证时应首辨虚实，攻补相宜。若攻邪会进一步伤正，补虚又将助邪，因此临证时首当辨别虚实偏重，或攻邪为主兼补正虚，或补虚为主兼治邪实，或“甚者独行”而单用攻补之法，然应中病即止。虚实兼顾为肝硬化常用法则，祛邪使邪气不再伤正，正气可充，补虚使正气强盛而有助于祛邪。辨证之宜亦当病机与病程互参，初者邪实为主，久者正虚显现， 初治当以祛邪为主，邪去正安，药用化湿、清热、解毒、利水之品，同时兼顾胃气，扶正培中，后期治疗当注重扶正，病久肝肾不足，养肝补肾可以化气利水，兼以软坚散结，标本兼顾，攻补兼施，共奏良效。