医话：临床辨证分型刍议

翻阅各中医杂志，在临床报道资料中，大多将一种疾病，根据辨证分为几个不同的证型，总结其疗效和诊治规律。对此，有的学者持不同看法。叶师经多年临床实践，对辨证分型有如下体会。

(一)、辨证分型的历史情况和现状

辨证分型的历史情况：辨证分型古代医家早已提出，特别是张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中论述十分具体，后来各家又有不断的发展充实。历代各家对证型的分类一般有三种情况。

1.将疾病发展过程中的不同阶段分为各种证型。如张仲景《伤寒论》中将伤寒病变由表入里分为六个不同阶段的六经辨证。叶天士《外感温热篇》提出温病发展过程中的不同阶段分为卫分证、气分证、营分证、血分证四个证型。

2.在疾病发展过程的不同阶段中将各个病例的不同情况分析归纳为不同的证型。如《伤寒论》中太阳病又分麻黄汤证(表实证)、桂枝汤证(表虚证)、大青龙汤证(表寒里热证)，阳明病中又分白虎汤证(里热证)、三承气汤证(里实证)等。

3.按疾病的病因病机不同而分不同的证型。如《素问·痹论》谓：“其气风胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。”又如《金匮要略》肺痿分虚寒证和虚热证。

古代医家这些辨证分型方法是从临床实践中概括总结出来的，是宝贵的经验，至今在临床上仍有指导意义。

辨证分型的现状：目前各家报道的辨证分型大致亦如以上三种情况。

1.按病变发展过程中不同阶段分为不同证型。如杜氏等总结335例风湿肺热病分为初期(邪在肺卫)、中期(邪热由卫入气或入营)、末期(恢复期)，以相对固定方药为主，进行辨证系列治疗。

2.在病变过程中，将不同阶段中各个病例的不同情况归纳为不同的证型。如叶师治疗急性肾炎122例分邪盛期和恢复期。邪盛期有外感症状及浮肿，在此阶段可分为风邪侵袭型(风热和风寒)和湿热阻滞型；恢复期外感症状和浮肿渐消退，余邪未清而有正虚情况，分气虚和阴虚两个类型。

3.按病因病机，或八纲，或脏腑辨证分型。如陈氏等报道外感高热170例，分里热外寒型，表里俱热型、表里俱热淫

营型，这主要按八纲辨证分型。朱氏等报道辨证治疗肝硬化腹水156例，分气滞湿热型、血瘀水停型、湿热蕴结型、肝肾阴虚型、脾肾阳虚型，这是按病因病机分型。蒋氏报道从肝论治胃脘痛经验，分肝胃气滞型、肝胃热郁型、寒热相杂型、脾胃虚寒型。这是按脏腑与八纲辨证结合的分型。

近代辨证分型的种类不少，但概括可分为两类：①对外感热病大多以伤寒六经辨证和卫气营血辨证结合分纲辨证作为依据来分证型。②对内伤杂病则大多以病因、脏腑、气血和八纲辨证作为依据来分证型。从辨证分型的历史情况和现状来看，辨证分型对临床上观察疗效、总结经验是必要的。辨证分型是在临床实践中通过大量病例资料分析归纳为各个证型，这些证型概括了大多数病例的共性。每个病例的不同情况，则反映了个性。但是将大宗类似情况的病例集中起来便成为共性，成为一种证型。当然分型只能将大多数病例的共性归纳进去，部分病例的特殊情况不能归纳为一种证型。辨证分型便于探索辨证规律，使临床诊治有一定的规范，有利于学术交流，使初学者便于掌握，这对提高和发展中医学有一定的意义。

(二)、目前辨证分型中的问题

在临床实践中为了便于观察疗效，总结经验，辨证分型是必要的，但是目前的辨证分型有以下一些问题：

1.同一种疾病各家报道的辨证分型不一样。如萎缩性胃炎，李氏报道108例分胃阴虚型、胃阳虚型、胃阴阳两虚型；而又一报道50例，分脾胃虚弱型(包括虚寒)、胃阴不足型、肝胃不和型，脾胃湿热型。以上仅举两家的分型不同情况，尚有一种疾病三四家分型不同者。分型不统一，不利于交流经验。

2.辨证分型对病情的动态变化缺乏反映。各家辨证分型不能将一种病证发展过程的各种情况皆归纳进去，且大多数对证型之间的转化未提出。

3.辨证分型偏重于多数病例的共性，不能将所有病例的不同情况列入各个证型。虽然每种疾病有其一定的基本矛盾，大多数病例的表现相类同，但由于每个患者的体质强弱、年龄大小、病邪轻重、病变深浅等因素，有部分病例症情不完全相同，表现出一定的特殊性，就难于列入某个证型。按辨证论治原则，则一疾病对每个患者须根据其病变的不同阶段、具体表现的症状体征，因人因时因地制宜，提出相应的治法方药。辨证分型的治法方药相对固定，不能完全适合一部分病例的特殊情况。

(三)、对辨证分型的设想

临床上辨证分型是必要的，但是目前的辨证分型尚有上述的一些问题，怎样使辨证分型趋于完善，谈几点设想。

1.辨证分型应参照《伤寒论》的方法，要分阶段。在病程发展的各个阶段中，治法又要有加减法。即《伤寒论》将病变发展中的不同阶段分六经证治，在每个不同的阶段中，又按辨证分为不同的证型。如太阳病的麻黄汤证(表实证)、桂枝汤证(表虚证)等。在相同的证型中又要照顾到部分病例特殊情况的一面，提出随证加减法，如小柴胡汤的加减法。小柴胡汤治疗往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。但有的病人不完全如上述情况，有种种不同的其他表现，对此仲景提出了不少加减法：“若胸中烦而不呕，去半夏、人参加栝蒌实一枚；若渴去半夏加人参合前成四两半，栝蒌根四两；若腹中痛者，加芍药三两……”每种疾病有一定的发展规律在，病变发展过程中外感热病的发展阶段性比较明显，内伤杂病的发展也有一定的阶段性，但相对不显著。《伤寒论》这种阶段性的辨证分型方法，既归纳了共性，又照顾到了个性及病程发展的不同情况。

2.辨证分型须反映证型的轻重程度和转变情况。辨证分型主要根据临床症状及舌苔、脉象来分析归纳。目前所分的证型，大多数对症状的轻重程度不讨论，有些主诉症状确定其轻重程度是有一定的困难。近有提出证候疗效评分方法，来反映症状的轻重程度，如杜氏等风温肺热病的临床研究，将发热、咳、喘、胸痛等主要症状及舌苔、脉象等体征，分3、2、1、0四级评分，以反映症情的轻重，治疗后可评定其效果，这种方法可参考。

证型是疾病过程中某一阶段的病理变化的反映，不是固定不变的，外感热病变化快而多，内伤杂病变化缓慢而比较少。由于患者抗病能力的强弱和病邪的盛衰，以及治疗是否适合确切等因素，证型可随之转变。因此，在辨证分型时应指出该型的转变可能有哪些情况。一般证型的转变有两种情况：一是病程发展过程中的阶段性转变，如外感热病传变卫→气→营→血；内伤杂病的转变“久病入络”、“久病入肾”等。一是在同一阶段中证候的变化，如寒证热化，热证寒化，实证转为虚证，虚证因邪阻而致实等转变。掌握了证型转变规律，有利于估计疾病的预后，有利于辨证治疗和观察疗效。

3.辨证分型治疗须与辨病治疗相结合。证型是一种疾病在发展过程中某一阶段出现的证候。往往不同的疾病可出现相同的证候，如气虚、血虚、阴虚、阳虚等证候。但每种疾病有其一定的基本矛盾贯穿在疾病发展过程的始终，虽证型相同，但本质上有一定的不同。按同样证型治疗有的疗效好，有的往往疗效不好，其中主要的原因是能否解决其疾病的基本矛盾。辨证治疗是扶正祛邪，调整机体内部因病变所引起的各种不平衡状态，使机体有利于消除病变的基本矛盾，恢复正常的生理状况。所以辨证治疗虽不是针对疾病的基本矛盾，却可以解决疾病的基本矛盾。若辨证治疗不能消除疾病的基本矛盾，则疗效就不好。例如，一个病人是外感热病后期，一个是肺痨病患者，在临床上同样表现为午后潮热，盗汗，舌光红，脉细数，按辨证皆属阴虚证。同样同滋阴退热方药治疗，前者有效而后者无效。后来加用针对肺痨病的药物而热退。这说明辨证治疗未能消除肺痨病的基本矛盾，后来结合辨病治疗而奏效。历代各家在辨证治疗某些病证所使用的方药中，其中不少包含着针对疾病的基本矛盾。如治疗热毒痢的白头翁汤，药理研究表明白头翁能抑制阿米巴原虫，可治疗阿米巴痢；黄连能抑制各型痢疾杆菌，可治疗细菌性痢疾。又如小柴胡汤治疗寒热往来，现

辨证分型需要与辨病相结合的另一种情况，是观察疗效问题.现在不仅要看临床脉证的变化，且要看各种实验室检查和X线检查等变化情况，这是时代对中医提出新的要求。如肺脓肿经治疗后症状消除，但肺部病变消散比较缓慢，若不继续治疗，彻底消除肺部病变，则往往病情反复。又如慢性肾炎浮肿有蛋白尿，治疗后浮肿消退，尿蛋白不易转阴，不能说浮肿退，病已痊愈，还须结合辨病继续治疗。直至尿蛋白转阴，才能算病愈。

目前同一疾病各家分型不一致，这可能是各家所观察到的病例情况不一样，辨证分型的依据不相同，因而分类的证型亦不同。鉴于此，建议采取全国性大协作，集中大量病例，按照一定的原则分析归纳，统一辨证分型。可先从常见病做起，对每一个疾病制定出一套比较完善的辨证分型方案。辨证分型的统一，并不影响各家运用各种不同的治疗方法去探索，以不断提高疗效。