温阳护阴法治出血急症

中医治疗出血急症，历来有其优势。近10年来，笔者临床中所见所闻出血急症的误治，相对中医历来治疗出血急症之法，颇多感受。令人痛惜的是今有头戴中医之冠者，动辄滥用昂贵的进口抗炎止血西药，治疗各种出血急症，以至证情反复，或越治越重，待变症叠出之日，即束手无策，判为不治。殊不知急重血症最忌见血投凉和抗炎止血，其走人西化误区的危害之深，可想而知矣。今选析朱良春老师治疗上消化道重急血症和支气管扩张咯血之经验，以飨同道。

温阳摄血治急症

经方活用效显真

医圣张仲景治疗急重血证，首开温阳摄血，权衡护阴之先河，创“黄土汤”、“柏叶汤”等方传世，清代名医张聿青创“侧柏理中汤”治疗吐血证属木火刑金，脾虚统摄无权者，亦仿仲景温阳摄血、权衡护阴之法(药用柏叶、熟地黄、生白术、炮姜炭、艾叶、生炙甘草、童便)。近代名医张锡纯创“温降汤”治疗吐血，脉虚濡而迟，饮食停滞胃口，不能消化，胃气不降之症，药用白术、半夏、干姜、山药、白芍、川朴、赭石，乃亦仿仲师温阳护阴法之变通。近代名医范文虎擅用“附子理中汤”(附子、党参、白术、炙甘草、炮姜)加味 (初用止血加童便、茯苓，继而宁血和营加阿胶、三七，善后养血补血加当归)，治吐血，咳血、便血诸症，被后世誉为经方“流派经验”。

朱良春融各家之长，喜合用温清补涩多法于一炉，推崇仲景“黄土汤”合“附子理中丸(汤)”化裁治便血(上消化道出血急症)，推崇仲景“柏叶汤”合刘鸿恩“独梅汤”化裁治支气管扩张咯血急症。其用药特点为“温不伤阴”，即温阳摄血为主，权衡护阴为辅。朱良春认为，便血之治，寒者温之，热者清之，肝虚者柔润之，脾虚者温运之，惟仲景“黄土汤”一方兼具刚柔温清之长。“黄土汤”平调以实中，温煦以启下，兼补兼涩，亦清亦温，为调脾肾以摄血之总方。远血(上消化道出血)为脾不摄血，“黄土汤”方中妙用附子一味，温下以鼓中，暖水以摄火，合白术温阳健脾，合灶中黄土温阳摄血，合地黄、阿胶护阴止血，甘草以调中，黄芩取坚阴，诸药共奏刚柔相济，温清并用。后世《千金方》去附子加干姜。近代名医丁甘仁去附子加炮姜炭，用补肝养血敛肝之白芍易地黄，并加茯神、远志宁心安神，陈皮行气悦脾。“黄土汤”中附子与阿胶、地黄立意亦在护阴，此乃仲景温阳摄血之中权衡护阴之先导。

丁甘仁指出“近血病在腑，远血病在脏，脏者肝和脾也”。肝藏血，脾统血，二脏功能失调，血不归经，则下渗大肠而致便血，朱师治疗远血急症(上消化道出血重症)均遵丁氏之说，兼治肝脾，常取“黄土汤”之意合“附子理中汤”加减化裁，尤治肝病血症，推崇缪仲淳“宜补肝不宜伐肝”之说，取清代名医刘鸿恩用“独梅汤”治出血急症的经验。盖“黄土汤”中仅用附子、白术温阳，而“理中丸(汤)”中乃有参、姜，故“附子理中汤”温振脾肾之阳气，以复其帅血行血之功能较著。不止血而血自止，止血不留瘀，愈后少复发，且温阳摄血之中犹有救逆防脱、补虚复元之功，更宜于血证之初、中、末随证活用，为“黄土汤”所不及。

陈修园在《时方妙用·血证》中说，《仁斋直指》曾用“理中汤”加木香，或“甘草干姜汤”治虚寒吐衄，而“余则用于姜炮黑加五味子两钱甚效”。陈修园、张聿青、丁甘仁、范文虎及当代已故名医龚志贤等大家治疗血证均注重温阳摄血，擅用炮姜炭。朱良春除注重炮姜炭的使用外，加乌梅补肝敛肝舒脾摄血，乃取丁甘仁用补肝敛肝之白芍易生地黄化裁“黄土汤”之意，和陈修园用“理中汤”加五味子补肝敛肝治吐衄之意。清代名医刘鸿恩谓吐血“不可寒之热证也，虽有寒、热、虚、实之不同，而忌用芩连剂则一”。故治吐衄之初，治标之法，用“独梅汤”一杯则吐血立止。盖独梅汤不寒不热，既能补肝敛肝，又能舒脾摄血，乃似附子理中汤温阳摄血之理，不止血而血自止也。血气之安于脉道，赖阴阳之衡和。反之阴阳偏颇血气妄行，上则吐血衄血，下则尿血便血，途径虽异，病机则同。故调燮阴阳，恢复血气安和，是治疗血证的追本穷源之计。温阳即是摄血，敛肝舒脾复其统血功能亦是摄血。温不伤阴，以敛代降，乃朱良春治疗血证的用药特色。必须提及的是，上消化道出血不论单纯柏油样黑粪，或合并吐血，在出血期间忌食各种水果，严重者要禁食，仅食藕粉、米饮等半流汁素食，个别严重上消化道出血合并肺心、心衰者或出血性休克严重者，均应中西医合力救治，方为上策。

创制新方宗古方

锡纯效方加减仿

朱良春治支气管扩张咯血或肺痨咯血，遇咯血多症情急者均用仲景“柏叶汤”合刘鸿恩“独梅汤”加味，支气管扩张咯血加仙鹤草、墨旱莲、白茅根，肺痨咯血加茜草、律草、白及、白茅根、百部。笔者仿朱良春之法，历年治疗咯血用药体会，咯血多者均应加大剂量或日夜两剂，此方治疗咯血，历年使用，未见不效。多一剂知，2～3剂血止，诸症锐减，灵活调整药量，适用寒、热、虚、实诸症，是标本同治之良方。

值得提出的用药经验是，“柏叶汤”要重用柏叶，柏叶岁寒后凋，其气刚劲，中含挥发油、单宁酸，厥气沉郁，能降能宣，能涩能通，故重用柏叶有以通为止之妙。大抵血证通治之法有止血、消瘀、宁血、养血补血。此方是止血消瘀的应急良方，尤宜咯血。生柏叶辛通苦涩，能止血、和血、宣肺、通络、降逆止咳，止血要重用，止咳宜轻用。经方剂量宜活用，更有仲景不传之秘在剂量之说。姜炭、艾叶之剂量亦很有讲究，初用于咯血量多之急证，姜炭、艾叶用至10克还嫌少，乃取其温阳摄血，非温不止，温则生，寒则死之理。出血量少姜炭只用3～6克，艾叶仍用10克，有童便引下，当无姜艾辛热之虑。童便性味微温、微咸，能引火归源，导血下行，单用亦可止血，故《血证论》云：“吐血咯血者饮童便，百无不生。”方中童便与诸药融化一气，引入浊阴，姜炭、艾叶温煦流通，作用于阴分，外和而里自安，可以和表者和里，内通而外自洽，又可以和里者和表。故治咯血多者，“柏叶汤”中姜、艾、马通汁(今代童便)，均不可弃也。

咯血之疾，病程较长，缠绵难愈。临床所见，多系肾阴久虚，水不涵木，木火刑金，灼煎肺液而为痰，痰阻气道，肺失清肃，咳嗽加剧，损伤肺络，血不循经溢出脉外即咯血。故咯血证善后之治宜滋肾润肺，养肝补肝，敛肝舒脾，培土生金等。有医者治咯血证每守寒凉药，殊不知咯血证多长时间反复出血，无大出血者亦元阳大损，变为虚寒，或气阴两虚者屡见不鲜。凉药治咯血，即使有效，多易复发。治咯血不识标本同治之妙品炮姜炭，即不明仲景温阳摄血、权衡护阴之理，非其治也。（邱志济）