使用对药治顽痹

□ 邱志济

前贤施今墨先生谓“对药”作用即辨证法中相互依赖，相互制约在实践中的体现。国医大师朱良春在长期的临床实践中，独创辨证和辨病相结合的“对药”临床经验，疗效独特，法度严谨而神化无迹，现浅析如下。

巧伍妙用，精细入微，益肾壮督，首重温阳用对药

朱老师治疗顽痹首重益肾壮督，而益肾壮督首重温阳，常谓“阳衰一分，则病进一分，阳复一分，则邪却一分”。为此朱老师在温阳为主时常用桂枝、附子为对，川乌、桂枝为对，附子、北细辛为对，附子、苍术为对，附子、薏苡仁为对，颇有随所伍而异其用之妙。桂枝、配附子乃取《伤寒论》“桂枝附子汤”之意，有温经散寒祛风除湿之功，桂枝散表寒以通阳化湿，附子温经络以逐寒祛湿。乌头配桂枝，取金匮“乌头桂枝汤”之意，桂枝温里温外，其力虽弱，得乌头则力大，乌头得桂枝，不但温里之功强，且除寒、开痹、散表之功宏。附子配细辛一为温肾助阳，一为温经散寒，且解表宣通力大，乃有扶阳之中促助解表，解表之中顾护阳气之妙。

湿盛则阳衰，水盛则火衰，故朱老师常祛湿温阳并举，用附子、苍术为对，附子、薏苡仁配对。朱老师治湿痹还常用大剂量薏苡仁配对，温阳利湿以除痹。益肾壮督亦重益气填精补髓，故常用鹿角片、肉苁蓉为对，黄芪、当归为对，附子、地黄为对，乃取“斑龙丸”之意，益肾壮督，温而不烈。鹿角，气血俱充，不仅温阳益气，而且益阴而填精补髓，与肉苁蓉、与地黄配对，则滋培润育之力更大。此外还常用补骨脂、杜仲为对，仙灵脾、骨碎补为对，鹿衔草、菟丝子为对，川断、狗脊为对，以填精固肾，秘摄真元。这些对药涩而兼润，补而能固，为有节制之师。尤其是补骨脂，气香而腥，补命门，纳肾气，益肾壮督尤有显效。此药温能祛寒，辛能散结，润能起枯，涩能固脱，温通益损之功颇宏。朱老师指出，“益肾壮督”包含两个涵义，一是补益肝肾精血，二是温化肾督阳气，阴充阳旺，自可驱邪外出，也可御敌不致再侵。何来反复发作？故喜用生地配黄芪、淫羊藿配知母、附片配知母、以取阴阳互生，气血两调之功，朱老师认为滋阴阳，益气血，是益肾壮督的变法也。朱老师又谓“益肾壮督不仅适用顽痹的稳定期，恢复期的治疗，即使在起病初期，发展期也可采用。”

养血祛风，宣痹定痛，分型论治用对药

朱老师治痹除注重分期论治，初宜峻猛，中则宽猛相济，末宜宽缓取胜之外，分型论治以益肾壮督贯穿始终，尤其注重治风先理血，每在益肾壮督的同时配合养血祛风，宣痹定痛。“对药”常用有黄芪、当归为对，丹参、鸡血藤为对，生白芍、甘草为对，穿山甲、徐长卿为对，寻骨风、骨碎补为对。偏风者加用海桐皮、海风藤为对。偏寒者(受寒加剧，得温则减)制草乌、川乌为对，乃因二乌虽皆温散定痛之药，但川乌力缓而效持久，草乌效速而不耐久，两者并用则速效而持久。偏湿者(痛处有重着感，肌肤麻木)常用苍白术为对，羌活、钻地风为对，乌梢蛇、蚕砂为对或威灵仙、生白术为对，意在风能胜湿，亦即祛风健脾除湿。朱老师常大剂量使用黄芪、当归，从化源滋生处着力。盖人之阳气，资始在肾，资生在脾，且顽痹症多久服风药，当有疏风勿燥血之意。且临床使用大剂量益阴和阳药。速收养营镇痛之殊功者屡见不鲜。宣痹定痛，朱老师首选徐长卿、穿山甲，考两药皆性温，均能散寒止痛，祛湿利水，化痰消肿，活血解毒等多种功能。均具强胃消食作用，且可气，可血，可上可下，临床配伍可寒、可热、可内、可外、可祛邪、可扶正，故有强壮调节作用。

清热化痰，通络祛瘀，虫蚁搜剔用对药

朱老师治热痹(关节红肿热痛，伴见发热)，除常用生石膏、知母为对，木瓜、防己为对外，尤喜用寒水石、知母配对，指出寒水石、生石膏两药清热泻火，除烦止渴之功相似，然寒水石其味咸，入肾走血，不但解肌肤之热，又可清络中之热，肌肤血络内外皆清，较石膏功效更胜一筹。朱老师治热痹还喜热药反佐，其自拟“乌桂知母汤”即以制川乌、川桂枝为对反佐知母、寒水石，长期实践证明颇能提高疗效，久用无弊；白僵蚕、地龙为对，取一升一降，升降协和，舒展经络，以助通络止痛之功。治热痛常规用药收效不显著时加羚羊角粉（每日0.6克）或水牛角代用，或用“犀黄丸”，均为“对药”使用经验的积累和升华。

顽痹偏瘀者（即久痛，缠绵不愈，伴功能障碍)常用桃仁、红花为对；天南星、半夏为对，全蝎、蜈蚣为对，或地鳖虫、蜣螂为对，白芥子、天南星为对，以化瘀通络，去瘀定痛，搜剔经隧骨骱中之痰瘀胶结。朱老师指出，天南星专走经络，善止骨痛，对各种关节久痛均有佳效。顽痹有类风湿性关节炎、风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风、骨质增生及久治不愈的坐骨神经痛等顽疾。

朱老师指出，痹病有三大主症，除疼痛外还有肿胀和僵直拘挛，活动受艰。“肿胀”是湿、痰、瘀胶阻不消，化瘀祛湿并用能提高疗效，肿胀早期除常用苍术、黄柏对药外，尤喜用防己、土茯苓为对，对肿、胀、痛因关节积液久不除者，除用麻黄配白芥子外，每用泽兰、泽泻为对，一以活血祛瘀见长，一以利水渗湿功胜，活血利水，相得相助，屡收佳效。肿胀中后期朱老师除上述之天南星、白芥子配对和虫类对药之外，常选用刘寄奴、苏木为对以助肿胀的速消。“僵直拘挛”乃痹症晚期之见症，不仅痛胀加剧，而且功能严重障碍，生活不能自理，朱老师在细辨阴阳、气血、虚实、寒热之偏颇后，常用山羊角、露蜂房为对，蜣螂虫、水蛭为对以清热止痛，缓解僵挛。肢节拘挛较甚者选蕲蛇、穿山甲为对，疗效确切。此外还喜用青风藤、海风藤为对和鸡血藤、忍冬藤对药同用，以助养血通络，舒挛缓痛。对伴见肌肉萎缩者，均重用生黄芪、生白术为对，熟地、露蜂房为对，并用蕲蛇粉(每日6克，2次吞)收效屡佳。当然以上对药均需辨证选用上述之益肾壮督养血之培本药对，始可标本同治。

对长期使用激素且用量较大的患者，常呈阴虚火旺证象，如面部烘热，烦躁易怒，夜寐不安，易汗出，口干舌绛红等，朱老师常重用生地、知母为对和元参、甘草为对相助而收佳效。激素减量后，出现精神不振，纳呆，呕恶或怯冷，便溏，阳痿，溲频等脾肾阳虚之症时，常用熟地、附子为对，合用仙灵脾、仙茅，并选补骨脂、露蜂房为对，以提高免疫功能，减少对激素的依赖性，使长服激素患者得以逐步撤除。

朱老师治类风湿高热稽留，心烦不眠，用大剂“清营汤”中，拟生地90克，水牛角60克为对，加虎杖、桑枝为对，以清营解毒，泄热养阴，舒筋通络，每收速效。

治“痛风”，朱老师把西医学之痛风，嘌呤代谢紊乱引起的高尿酸血症的“痛风性关节炎”及其继发症，命名“浊瘀痹”，初中期按湿浊瘀滞内阻论治，治以泄化瘀浊，蠲痹通络，常用大剂土茯苓、萆薢为对，泽兰、泽泻为对、薏苡仁、玉米须为对，以泄化浊瘀，选秦艽、威灵仙为对，桃仁、赤芍为对，地龙、白僵蚕为对，露蜂房、地鳖虫为对以蠲痹通络，又拟徐长卿、片姜黄为对，宣痹定痛屡收速效。痛风中晚期症见漫肿较甚者，拟加白芥子、胆天南星为对，以化痰消肿，缓痛。痛甚者拟元胡、五灵脂为对，合蝎蜈开瘀定痛。关节僵肿，结节坚硬者用炮山甲、蜣螂虫为对破结开瘀，既可软坚消肿，亦利于降低血尿酸指标。痛风后期，损及脾肾，症见腰痛，血尿时，拟用金钱草、海金砂为对、小蓟、白茅根为对以通淋化石，止血，屡收佳效。

顽痹见证虽有风寒湿痹型，郁久化热型，痰瘀阻络型，瘀热浊毒型，肾督亏虚型之分，但朱老师强调要有灵活性，要因人因证，或一法独用，或两法兼施，才能得到理想的治疗效果。因此“对药”的运用，既要分型据证选用，更要灵活多变，随证加减。临证处方，朱老师用药均在十味左右(益肾蠲痹丸外加)，更不因病重而药杂，病愈重而药愈精，也不因病情复杂而面面具到，病愈杂而主治愈明确。

辨病论治用“对药”

朱老师指出在痹症这个比较笼统的概念下，辨证论治也存在一些不足之处，即对疾病产生的具体机制和诊断，缺乏客观指标和依据，用药也缺乏很强的针对性，因此辨证与辨病相结合，研究疾病的证候关系，探索临床诊治的规律，才能相得益彰，从而扩大思路，触类旁通，引伸发展。朱老师指出在辨病角度上加用一些针对性的“对药”，如类风湿性关节炎属自身免疫性疾病，拟加仙灵脾、露蜂房等“对药”调节机体免疫功能，用补肾温阳“对药”健全机体“调节机制”，增强抗病能力，颇能提高疗效。治“痛风”尿酸性关节炎，属代谢障碍性关节病，朱老师均以辨病角度加用土茯苓、萆薢为对，对降低血尿酸有特效。治增生性关节炎，关节软骨退行性病变，抑制骨质增生，延缓关节软骨退变，加用骨碎补、鹿衔草“对药”有显效，又拟附子、白芍为对，现代药理研究能迅速消除退行性，炎症性病变。治疗强直性脊柱炎，朱老师亦每以辨病的角度使用、鹿角片、蕲蛇为温通督脉的主药，收到较好疗效。

综上所述，辨证和辨病相结合，使用对药经验是朱老师的临床经验精华，有些已被现代科学实验所证实，如“益肾蠲痹丸”就是对药经验的升华与成果，我们除治疗顽痹广为应用外，并在治疗内外科的多种疑难杂病中亦颇多应用。