虚实论治阳痿

阳痿，是阴茎欲举而不能之谓，阳痿因于阳虚者少，因于阴虚者多。朱丹溪从“阳常有余、阴常不足”之实悟出“真阳伤者固有，而真阴伤者实多”，世医何得阳痿尽是真火衰乎？朱丹溪曾无情地抨击时弊谓：“一遇阳痿，不问虚实内外，概与温补燥热，若系阳虚，幸而偶中，遂自以为切病；凡遇阴虚及他因者，皆施此法，每有阴茎反见强硬，流精不止，而为强中者，且有坐受温热之酷烈而精枯液涸而死者。”朱老博及医源，约取各家之长，谨遵仲景阴阳配伍的制方规律，组方用药处处注重相反相成的用药法则，所创之丸散汤方治疗阳痿均本阴中求阳、阳中求阴之旨，疗效颇著。朱老赞同“壮者滋阴为主，怯者扶阳为本”，确属经验之谈，今选析朱老所创丸散汤方治疗各型阳痿，以窥朱师治疗阳痿特色之一斑。

虚证阳痿蜘蜂散

随证变治诸虚寒

朱良春治疗阳痿亦主张执简驭繁，首分虚实两端。虚证有劳倦伤神，思虑过度，精血暗耗，下元亏损致阳痿不举；有房劳太过或长期手淫，精气虚寒，肾阳亏损致阳痿不举；更有色欲太过，早泄滑精，或由惊恐不解等致肝肾阴虚阳痿不举。此外临床见证还有心脾阴虚等，均能导致阳痿。实践证明，虚证阳痿因于阳虚者少，因于阴虚者多。朱老一扫时医将“阳痿”和“阳虚”混和一谈之偏见，集温肝、暖脾、滋阴、补肾、壮阳、多法于一炉，自拟“蜘蜂丸”，药用花蜘蛛30只(微焙)，炙蜂房60克，熟地黄90克，紫河车、仙灵脾、淡苁蓉各60克，共制蜜丸，每服6～9克，每日两次，早晚饭前温开水送服，此方有返本还原之功，疗效卓著，且适合广大农村基层中医仿用。要知山林、果树处多可找到花蜘蛛，用沸水烫死后烘干即可用。

《金匮要略》蜘蛛散治阴狐疝气，实取其破结通利、温肝散寒之功。蜘蛛性阴而历，其功在壳，专散沉阴结气，温肝之功颇著，温肾壮阳之力借露蜂房为助相得益彰。蜂房对全身功能有强壮调整作用。早在《新修本草》中载蜂房“主治阴痿”并“遗尿失禁”。方中用熟地、紫河车、淫羊藿、苁蓉，意在补养肝肾且大补气血以复虚损。此方配伍之妙在于温肝、暖脾、补肾三法合力，药简效宏，灵活变通寓于其中。治疗虚证阳痿用药，应开中有合、合中有开、升中有降、降中有升，此乃阴阳相须之道也。要知温热者多开多升，寒凉者多合多降，味辛甘淡者多开多升，味酸苦咸者多合多降。阳痿虚证的病机复杂，临床用药不可补者纯补、泻者纯泻、寒者皆寒、热者皆热、升者均升、降者均降，有阴无阳，有阳无阴，必须处处注意阴阳相互为用的内在条件以及平衡开合升降的相互协调约制。要审其以往，以治其现在；治其现在，须顾其将来。观此方不偏不倚，防范在先，不过用寒凉，不过用温热，不过用滋润，不过用燥烈。

“蜘蜂丸(散)”治阳痿，笔者历年仿用疗效颇佳，除仿蜘蜂丸”原方6味常用药外，还选用吴茱萸、肉桂、干姜、鹿角胶、川石斛、黄鱼鳔、萸肉、人参等，随证加用，但不超过8味药，保持药简量足，力专效宏。盖丸散日服量有限，药味多则影响疗效，此乃取效之决窍。“蜘蜂丸”温肝为主乃因《灵枢》云：“足厥阴之脉‘过阴器’，足厥阴之别‘结于茎’，足厥阴之筋‘结于阴器。”又云：“阴器不用，伤于内则不起，伤于寒则阴缩入。”盖阴器是肝经所过之处，肝经受寒，不论内伤外袭，同为阳气受伤，均致阳痿。但临床见证肝肾虚寒者多脾阳虚，故“蜘蜂丸”集温肝、暖脾、补肾、壮阳于一炉。

实证阳痿实热因

阳明肝胆证须分

中医治病尤应尊重客观实际，注重疾病个性，切忌主观片面和经验主义，用共性去套用个性。否则就会药证相悖，贻误病情。治疗阳痿，既不能见虚寒即用温阳益肾之药，又不能见实热即投“龙胆泻肝汤”之法。实热阳痿属实证，临床亦要分辨脾胃实热和肝经湿热的证状，当细审、详辨、多思、追根溯源，再拟选妙方。笔者仿朱师之法曾治杨男，而立之年，婚后即患阳痿，多方求治两年未愈。审前医处方多按虚证论治，投补肾壮阳之药，但中间亦有一医者投“龙胆泻肝汤”15剂，而未见效。审患者形体丰腴，嗜酒烟，证见头晕目眩，梦多，呕恶常作，身热心烦，面红，渴喜饮冷，口臭，小便黄赤，大便燥结，舌红，苔黄，脉弦数有力。精液常规检查正常。证属阳明热结，津液耗伤，宗筋失养，不能作强，治宜清热安中，益气和胃。方用仲景“竹皮大丸”加味，药用竹茹、白薇、生甘草各20克，生石膏60克，桂枝、生大黄各5克，大枣5枚，每日一剂，水煎服，嘱戒烟酒，药服5剂，诸症大减，嘱守服30剂，阳事已觉有些正常。减生石膏剂量为15克，加川石斛20克，麦冬15克，再服15剂，阳痿即愈。

“竹皮大丸”以甘草为君，用量独重，又以枣肉和丸，仲师旨在益气安中，气中求精。生石膏清解阳明之热，竹茹降逆止呕，白薇既清实热，又退虚热，用小量桂枝反佐，从阴引阳，亦助竹茹降逆，桂枝合甘草又有“桂枝甘草汤”之意，能振心阳。此方本治产后虚热烦呕，今改汤移治实热阳痿，而重用生甘草、生石膏，乃妙取钱仲阳“泻黄散”之意。证属脾胃实热，热则宜清，实则宜攻，常法也。“竹皮大丸”方原本丸剂，并无泻实攻下之品，改汤移治阳痿，虽重用生石膏，少佐生大黄，亦不算攻下泻实之意，乃因阳痿实证要防实中夹虚，故勿轻议攻，勿轻议下，亦勿过投苦寒，仅重用生石膏以疗阳明气血两燔之热，重用生甘草以益气安中泻火生津。妙在加一味少量大黄，少量大黄意在健脾调中，且经长期实践，笔者证实大黄少用微用能解甘味之壅滞，尤其使用大剂量甘草时少佐3～5克生大黄，即能解除大剂甘草滞湿、助痰、壅中之弊。本例阳痿既重用生石膏清阳明实热，又重用竹茹、白薇清脾胃虚热，且清热中寓有通阳，祛邪中兼顾扶正。盖阳明为宗筋之会，故阳痿与肝、肾、阳明经关系密切。壮年患者多气血充实，发病多与嗜食烟酒、精神刺激、所愿不遂、思虑过度有关。医者不加辨证，治以温燥补益之品，即多导致火热内生。此案取“竹皮大丸”重用甘草之意，妙用少量大黄反佐，清热降火，益气安中，乃不攻之攻，不泻之泻，恰合病机。此亦是活用仲景方之一得也。此案前医曾用“龙胆泻肝汤”15剂未效，乃是以方套证，没有分清脾胃实热和肝经湿热证状的不同而对号入座，虽阳痿确有“龙胆泻肝汤”证，但那是肝经湿热。

选析以上虚实两端常见的阳痿证状，足以说明阳痿的发生与脾胃密切相关，阳痿的治疗须重视调理脾胃。治法中温煦、润养侧重于补虚，清热、泻火、化痰侧重于祛实，均含调理脾胃之意，尤其是善后用药更应时时不忘调理脾胃，以巩固疗效。还要注重七情、饮食、劳逸等对脾胃的影响。阳痿证从肝、从脾、从肾或肝脾肾同治，选方用药尤值一提的是汤、丸、散的选择。笔者体会，虚证不论阴虚、阳虚或阴阳两虚，必须缓缓图功，宜用丸散，实证宜速战速决，故宜大剂量汤剂。丸、散、膏、丹、汤是中医的传统剂型，张仲景的《金匮要略》中就载有丸剂方21首之多。究其丸散剂型不但有简、便、廉、验的优势，且有缓缓斡旋、慢图收功，缓中补虚、峻剂缓攻，缓和毒性、增强疗效等优点。治疑难杂病多欲速则不达，如今之肿瘤、肝硬化、多囊肝等。尤在泾在评论“半夏麻黄丸”治“心下悸”云：“妙在作丸以服，缓以图之。”丸剂优点又如用皂荚治疗肺气肿、顽固便秘，如用汤剂，因药力峻猛，均服后有副作用，入丸剂因量微，即无副作用，且疗效稳定，这就叫峻剂缓图，或谓峻剂缓攻。（邱志济）D4