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医案心得


冠心病人参汤证误诊1例

中国中医药报  2010年6月21日

□ 熊兴江 中国中医科学院广安门医院

人参汤即理中汤,一般多将本方运用于治疗中阳不足导致的呕吐、腹痛、腹泻等消化系统病症。其实本方在心血管疾病中也大有用武之地,如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》中有“胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之”。虽然枳实薤白桂枝汤与人参汤方证在理论上鉴别不难,但笔者经过临床反复摸索对比研究发现,两者在临床上有时较难区分,且两方可以出现在同一病人的不同疾病阶段,在特定情况下还可以互相转化。

韦某,男,67岁。2008年2月1日来诊。

患者7月前突然出现胸闷、心慌,夜间不能平卧,喘憋不适前往乡镇卫生院诊疗,诊断为冠心病、心律失常、房早、室早,并给予口服抗心律失常西药。后时有复发,劳累后诸症加重。刻下症见:胸闷不痛,心慌,远行、劳累后加重,夜间不能平卧,常憋醒,动辄汗出,汗出后全身发凉,气短,乏力,胃纳差,无食欲,腹胀,睡眠极差,二便正常。查:神情萎顿,面色萎黄无光泽,双下肢不肿,舌体胖,舌质淡,舌苔白腻罩黄,脉浮缓,时有一止。辨证为胸痹,痰浊痹阻胸阳。治以豁痰宽胸,拟瓜蒌薤白半夏汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加减,处方:瓜蒌15克,薤白15克,制半夏15克,桂枝10克,白芍10克,炙甘草6克,煅龙骨、煅牡蛎各15克,生姜3片,小红枣5枚(掰)。5剂,水煎服,一次煎透,日1剂。嘱患者药后如有不适,立刻告知。

2008年2月9日二诊:患者诉说喝药第一口后即觉胃中极度难受,心慌加重,但考虑正逢春节期间就未及时告知不适,服完5剂。诸症依旧,胃纳更差,舌苔转白厚腻,心率46次/分。拟二陈汤合平胃散化痰开胃,换方:制半夏10克,陈皮10克,茯苓15克,厚朴10克,苍术10克,炒谷芽15克,炒麦芽15克。3剂,煎服法同上。

2008年2月10日三诊:电话告知服药1剂后胃中绞痛发作,极度难受,心慌、胸闷、喘憋加重,彻夜未眠。笔者闻讯百思不解,电话向他人请教,解释说这很有可能是一个人参汤证,舌苔厚腻是中阳不足造成的,于是立刻前往探视。刻下症见:患者神疲乏力,心慌、胸闷加重,汗出溱溱,舌脉同前,心率36次/分。笔者急取红参30克隔水蒸20分钟,让患者随即服下,药后患者心慌气短渐平,全身有暖意,半小时后查心率42次/分,脉搏转有力。由于患者对笔者失去信心,不愿再接受治疗,故劝其前往医院全面检查,明确诊断后再行治疗,并建议平常多服红参(隔水蒸)。

2009年2月5日四诊:诉间断服用红参后病情稳定,体力好转明显,后逢农忙劳累后胸闷心慌重现,因下半年未再服红参,病情加重,舌脉同前。笔者随即处方:红参15克,炒白术30克,干姜10克,炙甘草10克。3剂,水煎服,日1剂。药后患者胸闷心慌渐平,后一直以本方调补,随访至今病情稳定。患者可生活自理,稍事农活而不累。

按:该患者以胸闷心悸为主,考虑按照“胸痹”进行辨治,初诊时见其伴有夜间不能平卧,舌苔白腻,胃口差,立刻想到“胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之”,同时动辄汗出,出汗后全身发凉,脉浮缓是桂枝汤证,心慌、汗出是龙骨牡蛎证,因此合方治疗。不料药后患者极度难受,说明方证不对应。二诊时见其舌苔转白厚腻,很显然是痰浊证,考虑运用二陈汤、平胃散化痰除湿为治,然亦非的对之方。后经点拨后方才恍然大悟,原来条文中早有明言,胸痹病有两种方证类型,偏实证为枳实薤白桂枝汤证,而偏虚证则为人参汤证。患者神情萎顿,气短乏力,动辄汗出,均是一派气虚表现,其舌苔厚腻是中阳不振,无力运化水湿所致,治疗时急当大补元气。患者服独参汤及人参汤后病情转稳定,说明药证、方证对应。

通过对本案的反思,笔者深深体会到,临证诊察之际一定要细致入微,同时反复观察总结药后效应也不容忽视。

 

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