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《病历书写规范》 > 第八章 病历质量评定标准门诊病历质量评定标准
| 项目 | 要 求 | 标准分 | 扣 分 标 准 | | 主诉 | 完整：症状+（部位）+时间
简洁、明了，不超过20字
（可不单独列项，但病史中须含主诉内容） | 1 | 无主诉扣1分，不完整扣0．5分不合要求扣0．5分 | | 病史 | 主要病症的演变
相应的鉴别资料 | 2 | 无病史扣2分，不完整扣2分 | | 体检 | 主要阳性体征
必要的阴性体征 | 2 | 无体检扣2分，不完整扣1分 | | 诊断 | 写出初步诊断 | 1 | 无诊断扣1分 | | 处理 | 合理、及时、正确 | 2 | 无处理扣2分，不合理、不及时、不正确各扣1分 | | 签名 | 签全名 | 1 | 未签名扣1分，无法辨认扣0．5分 | | 其他要求 | ①注明就诊日期，急诊记至时、分
②会诊双方均有高年资医师签名③有各种检查、检验报告单
④转诊病人有病情摘要及转院理由
⑤门诊手术要有记录
⑥书写整洁、语句通顺
⑦封面有项必填 | 1 | 应有而缺的，每项扣0．1分 |
注：本标准以检查初诊门诊病历为宜。
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