从脉治脑病医案举隅
中国中医药报 2009年10月11日
□ 高允旺 山西临汾永旺脑病医院
1．脉沉细微弱——戴阳症医案
患者，李某，男，58岁。突然昏仆，神志不清、口眼歪斜、左半身不能活动，急送襄汾县医院，CT确诊大脑内囊出血约20毫升，入院后病情逐渐加重，经输液脱水，抗感染，强心，强呼吸等措施，在第5天突然昏迷加重，发现头部发红，颈部强硬，面潮红，下肢冰凉，经院方会诊一致认为有回光反兆，病入膏肓，立即通知家属病危出院，病人回家后邀请去会诊。当时已是子丑时分，病人重昏迷，头面颈发红，呼至不应，痰湿壅盛，双下肢凉如冰，脐周围发凉，其脉象沉微，如丝线应指，细脉萦萦，血气衰，脉细而软，按之如欲绝，微脉极软而沉细，沉者重按筋骨乃得，像投水如裹砂，内刚外柔，细脉细直软，举手无有，总观脉为沉细微弱，痰湿内闭成下真寒上假热危急之证，也就是《伤寒论》一书所称戴阳证。
证属：戴阳证。
治则：扶助元气，摄纳浮阳，温热救逆。
方剂：参附汤。附子100克，甘草50克，干姜15克，红参30克。
煎法：上药煎0.5小时约300毫升，每隔2小时煎1剂。
用法：鼻饲100毫升，灌肠100毫升，药氧100毫升，每隔2小时使用上法300毫升。
经过10小时5剂参附汤的抢救，病人先睁开眼睛，呼之可应，可以饮水。参附汤治戴阳证有文字记载而无先例，因此方从未治过脑出血，当时考虑过敢不敢用温热法治脑出血，怕用热药更出血，但张仲景曾论述：有故亦损无亦损，有此证就用此药，戴阳证而无异议，想到人参大补元气，附子回阳救逆取附子之毒，又有斩关夺门回阳之效，《中华医药大辞典》述到附子有复苏脑细胞的功能，对神经细胞有兴奋作用。因而对中药治急症，不宜用西医的诊断来影响用中药的治疗，从脉治证是可以助效的。这位病人复苏后用补阳还五汤加附子服15剂后半身不遂好转，进而用瘫痪康复丹巩固3个月，自己可行动自如。
2．脉沉欲绝——闭脱相兼医案
谭某，男，69岁。2007年11月2日患者左半身突然活动失灵，倒在厕所。当家人扶到床上时已昏迷不醒，急送某县医院抢救治疗，CT诊断脑出血，因病情危重急转本院，症见面色微红，大汗出，湿透内衣，手足厥冷，如戴阳证，又闻痰声辘辘，二便失禁，神志昏迷，呼之不应，牙关紧闭不张，两手紧握不开，脉浮大而软，按之中空，中空外实，状如葱管，属大虚之后。沉取欲绝危证，从证脉分析中风入脏，闭脱相兼，病情十分危急，按戴阳证处理用真武汤无疑，但痰声辘辘，两手紧握，口噤不开，一派闭窍证候，CT证实脑出血。
药用大量附子100克，能不能引起大出血？为了慎重起见，附子50克，人参50克，煎药汤100毫升鼻饲，2小时以病情见有好转，立即服用回阳救逆的回逆汤加人参，附子100克，人参80克，干姜50克，甘草60克，水煎300毫升，每隔30分钟鼻饲100毫升，0.5小时后微微汗出，手足转温，体温升高，附子真是回阳夺命的灵丹。经过5小时的救治，脉为洪大数，洪脉，指下极大，来盛去衰，来大去长，洪脉的形体在指下的感觉是极其粗大的，它的搏动，不仅来的时候显得势极亢盛，去的时候也是缓缓减去，要在较多的时间内才能消逝，这叫“去衰”，洪脉是指阳热亢盛。
根据这位患者原来是沉欲绝脉转为洪大数，说明阴证转为阳证，这时给病人安宫牛黄丸、羚羊钩藤汤来平肝熄风、清心开窍。十天后病人出现转机，神志清楚，痰声消失，二便正常，病情稳定，但是病人仍左侧肢体瘫痪，怕冷，苔白，脉沉涩，证属阳气不足，气虚血瘀，投以补阳还五汤加附子和人参，配合头手足三针疗法和足针疗法，停中药改服瘫痪康复丹，每次5粒，1日3次，两个月后能扶杖单独行走，针药并举又治疗两个月生活自理。
这个患者是脑出血的急性期，发病很危急，昏迷瘫痪，有牙关紧闭，喉中有痰，两手紧握，证属闭证，但出汗，二便失禁，手足厥冷，脉沉欲绝属于阳脱证，阴阳绝病情危重，按常规讲，给热药怕出血，给凉药怕伤阴，阴阳再脱，病情更加危急，但有一分阳，就有一分生机，就有一分救治机会，人参、附子投入后病情好转，后改为大剂量附子、干姜、甘草等回阳救逆的回逆汤加人参，因干姜配附子而汗出，阳气冲逆固脱，因汗出伤阴，阴闭出现，急用安宫牛黄丸和钩藤汤，昏迷清醒，痰息风停，病情稳定，因输液过多，阴盛阳虚，畏寒怕凉，病侧肢体发凉，投以温热化瘀，加针灸，特别用足针，终得满意疗效。脑出血急性期又戴阳又闭脱，首先选择回阳，此时渐投附子夺命，是取胜的决策，如左顾右盼必误治生命。
3．脉浮细而弦——脑出血医案
王某，男，59岁。2002年10月8日求治，患者突然头晕，昏仆倒地，不省人事，面色晦暗，抽搐牙紧，口角流涎，左半身瘫痪，四肢发凉，口眼歪斜，开始在县医院救治，不见好转，病情进展，半昏迷状态，两侧瞳孔大小不等，对光反射减弱，做CT诊断为内囊出血。医院来请会诊，舌淡苔薄，诊其脉浮而细弦，浮脉举之有余，按之不足，如微风吹鸟背上毛，如木在水中浮，浮而大，细脉者，细来累累细如丝，应指沉沉无绝期。弦脉，弦长端直，似丝弦。
证属：阳虚阴盛，闭塞清窍。
治则：温热抑阴，辛温开散。
方药：附子60克，细辛3克，白附子15克，防风15克，黄芪60克，甘草30克。
煎法：附子、细辛、甘草先煎，后加其他药物，煎300毫升，灌服，每隔1小时100毫升，连灌3次。
患者3小时后清醒，并速想进食，随即服用阳和汤，该患者从口角流涎，左半身瘫痪，四肢发凉，抽搐牙关紧，面白，属阳虚肝风，而口眼歪斜，半身瘫痪，昏迷不醒属中风阴闭，用温热开散法救闭开窍，复苏醒脑，阳虚并除，半身瘫痪康复。
4．脉虚沉迟而涩——半身不遂医案
桑某某，男，63岁。2006年9月15日前来就诊，患者于半年前早晨突然右半身不能自主运动，肢体强痉，屈伸困难，畏寒怕凉，还没有入冬穿一身棉衣，兼有语言不利，口眼歪斜，便溏，下肢肿胀。来就诊前曾用丹参注射液、灯盏花素、丹红注射液治疗两个月，不见好转。来院就诊时，舌质暗淡有瘀斑，脉虚沉迟细涩，沉脉重手按至筋骨乃得，沉迟主痛冷，细脉细直而软，如丝线应指，细为血少气衰，涩脉与滑脉相反，来往艰难涩滞，有如轻刀刮竹的脉象，主气滞。
证属：阴盛阳衰，气血不足，血瘀经络。
治则：温热除寒，活血化瘀，通经活络。
方药：真武汤加减。附子150克，干姜30克，肉桂30克，黄芪60克，当归20克，赤芍30克，川芎30克，桂枝15克，丹皮15克，木通3克，通草3克，香附15克，甘草80克。
服法：每日1剂，1剂煎2次分服，早晚温服。
屈伸困难加穿山甲20克；语言不利加蒲黄20克，远志15克；口眼歪斜加白附子10克，白芍15克；肢体麻木者加威灵仙15克，伸筋草15克；便秘者加芦荟10克，泻叶6克，火麻仁30克，郁李仁15克；小便失禁者加益智仁60克，乌药30克；上肢瘫痪者加桂枝15克，桑枝15克；下肢瘫痪软而无力加怀牛膝15克，川续断30克。在服中药期间配合服瘫痪康复丹可取得满意效果。
半身不遂是脑出血、脑梗死后遗留下来的一个重要症状，以一侧肢体运动失灵为重要表现。笔者经长期观察发现，脑出血、脑梗死之前的表现为阴虚姿态，而脑出血、脑梗死之后为阳虚姿态，如肢体屈伸痉挛，手足不温，半侧身凉，大便泻，舌苔，脉迟、虚、滑、涩都是阳虚的表现。所以对半身不遂的治疗按“水无热不沸，冰无热不化，气无热不行，瘀无热不散”的新理论，王清任以前用八法八方来治疗半身不遂，笔者从王清任提出半身不遂是气虚血瘀，采用益气活血来治疗脑中风引起的半身不遂的基础上提出温热法以真武汤为代表，加用益气活血药经过千例病人的观察，有效率提高了20％。根据对半身不遂的病人观察，一半阴一半阳采取平衡阴阳，调控阴阳，使阳虚的一半恢复正常，从而达到五行的相生相克保持动态平衡，使人体元气平和而康复。
半身不遂的实质是阴阳失衡，血管因气虚血瘀，经络气血不续，在配方治则上以温热化瘀，温热血脉，温血续血，顺接血脉，调和阴阳，重附子救其回阳，复苏脑细胞，兴奋神经细胞，激活神经细胞，使肢体恢复功能。