《金匮悬解》 > 卷十四·内伤杂病痰饮咳嗽 三十七章
痰饮咳嗽者，肺肾之病也，而根实原于土虚。盖化水者，气也，其职在肺，化气者，水也，其职在肾，阳衰土湿，则肺失清降而气不化水，肾失温升而水不化气，于是痰饮作矣。痰饮浊瘀，肺气不布，隔碍壅阻，于是咳嗽生焉。治咳嗽者，去其痰饮，治痰饮者，培其土气，培土气者，疏木而泄水，缘水侮木贼，中气湿寒，此痰饮咳嗽所由来也。然则苓桂术甘，实为痰饮主方，自此随证而化裁之，温凉补泻，意悉法周，虽百虑而不一致，实同归而非殊途也。
后世庸工，凡临咳嗽，必用清润，至于滋湿伐阳，茫然不知，久而土崩人亡，未有幸脱者。百试不验，而千古皆同，此辈方心，不可鉴也。
痰饮一
问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。
痰饮之处所不同，名目亦殊。义详下章。
痰饮二
问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿，谓之支饮。
其人素日肌肉丰盛，今忽瘦削，此由脾虚不能化谷，食宿水停，肌肉不生也，水走肠间，沥沥有声，如此谓之痰饮，饮之行走于心下小肠之间者也。饮后水流胁下，咳唾鼓动，牵引作痛，如此谓之悬饮，饮之空悬于肝胆之经者也。饮水流行，归于四肢，当化汗外泄，而不得汗出，水浸肢节，身体疼重，如此谓之溢饮，饮之流溢于四末者也。咳嗽气逆，倚物布息，气道短促，不得眠卧，营卫郁遏，其形如肿，如此谓之支饮，饮之支结于胆经而伤及肺脏者也。支饮或左或右，偏而不正，如树木之枝，在木干之旁。在左则右倚物息，在右则左倚物息。以足少阳之经，下胸贯膈而循胁，位在胸侧，水饮阻格，胆经不降，逆冲肺部，肺无布息之地，故咳喘而不卧也。
痰饮三
水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。水在肺，吐涎沫，欲饮水。水在脾，少气身重。水在肝，胁下支满，嚏而痛。水在肾，心下悸。
水在心，火败水凌，浊阴填塞，心下坚痞动筑，气息促短，恶水不欲饮。水在肺，气滞津凝，吐涎沫而欲饮水。水在脾，阳衰湿旺，少气而身重。水在肝，经气迫急，胁下支结满硬，嚏而振鼓作痛。水在肾，木郁风摇，心下悸动。盖饮食入胃，脾阳蒸动，化为精气，上归于肺。肺金清和，将此精气散布于五脏六腑、十二经脉之中，经络脏腑，皆得受气。气降则化水，水升又化气。水之在上，气方化而未盛，故气多而水少，其象如雾。气之在下，水方化而未盛，故水多而气少，其形如渎。在上之气，有清有浊，清者化而为神气，内归于心肺，浊者外泄而为汗。在下之水，有精有粗。精者化而为精血，内归于肾肝，粗者外渗而为溺。至于脾胃湿盛而阳虚，则气水不化而凝为痰饮。痰者，气不化水，熏蒸于上而凝结得也，故其质厚。饮者，水不化气，淫泆于下而停瘀者也，故其质薄。
痰饮之家，虽由于肺肾之阳虚，而实原于脾胃之湿盛，后世庸工，乃有湿痰、燥疾之说，不通极矣！
痰饮四
夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。
心下火位，而留饮居之，是寒水之凌君火也。太阳寒水之经，行身之背，其人背后寒冷，正对心位，其大如掌也。
留饮即痰饮之停留者，上自心下，下至小肠，停留不散，是谓诸饮之宗，如水木之源本也。自此而流于胁下，则为悬饮，归于四肢，则为溢饮，结于胸旁，则为支饮，是诸饮之支，如水木支派也。
痰饮五
留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则转甚。
足少阳之经，自缺盆而入胁里，足厥阴之经，自小腹而布胁肋，胁下痛引缺盆者，饮阻少阳之经，经气不舒，故痛引缺盆。咳嗽则经脉振动，是以痛甚。此痰饮之流于胁下，而在肝胆之经者，所谓悬饮也。
痰饮六
胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。
饮阻窍隧，肺无降路，津液凝滞，故短气而渴。湿流关节，故四肢历节而疼痛。此饮之自胸膈而流四肢，所谓溢饮也。
痰饮七
脉沉者，有留饮。
火浮水沉，自然之性也。
痰饮八
膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤悸，必有伏饮。
膈上痰饮阻碍，肺气壅满，喘促咳嗽，是土湿而胃逆也。一旦痰气上涌，呕吐发作，胃气逆升，则太阳不降。太阳寒水之经，经气郁遏，营卫易位，则发热而恶寒。营阴束其卫阳，是以发热恶寒。太阳行身之背，逆而不降，经气壅迫，故脊背疼痛。胃逆则脾陷，肝木抑遏，陷于水位，是以腰疼。肾位于腰，是谓水位。肝窍于目，肾主五液，入肝为泪，木郁风动，肝液升泄，故目泣自出。风木摇荡，故振振而瞤悸。如此必有伏饮，缘饮伏湿旺，土木双郁，是以见证如此。
痰饮九
夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。脉双弦者，寒也，皆大下后虚。脉偏弦者，饮也。
病人阳虚湿旺，火升作渴，饮水一多，不能消化，水阻肺气，必暴生喘满。凡土虚食少而饮水多者，水停心下，郁其木气。甚者木郁风动，则生瞤悸。微者肺金阻格，必苦短气。水旺木郁，则脉必弦。弦为木气，应见于左关，若两关双弦者，是水寒土湿，木气不达，乙木郁于左关而不升，甲木郁于右关而不降，此皆大下后之虚脉，若一手偏弦者，此必饮邪之偏在一方，郁其木气也，盖饮泛土湿，木气必郁，生气不畅，故见弦象。左偏弦者，饮在脾土，右偏弦者，饮在胃土也。双弦者，即偏弦之重者。微则偏弦，甚则双弦，实同原也。
痰饮十
脉弦数，有寒饮，冬夏难治。
弦数者，少阳甲木不降，相火逆升，必有寒饮郁格。冬时水旺下寒，阳气不蛰，夏而水衰，然相火升泄，下寒愈剧，皆难治也。
痰饮十一
肺饮不弦，但苦喘短气。
肺病痰饮，金能胜木，故脉不弦。但苦痰饮阻碍，喘促短气耳。
痰饮十二
支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。
支饮亦饮之偏结于肺部者，故喘不能卧，加以短气，其脉亦平而不弦也。
痰饮十三
脉浮而细滑，伤饮。
水饮在中，郁格阳气，升浮不归，故如循贯珠，累累联属，流利不停，其诊曰滑，而其中实有捍格之象。水旺阴盛，是以脉细。
痰饮十四
病痰饮者，当以温药和之。
痰饮者，水寒土湿，火冷金凉，精气堙郁所作。当以温药和之，寒消湿化，自然涣解。盖土不得火，湿气滋生，此痰饮化生之原也。土湿则上不能生金，痰凝于心胸，下不能制水，饮聚于肠胃。肺冷故气不化水，熏蒸而为痰，肾寒故水不化气，停瘀而为饮，是以当温也。
痰饮十五
心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
心下有痰饮，停瘀胃口，土湿木郁，胆经莫降，故胸胁偏支胀满，目珠眩运。以君相同气，甲木失根，君火亦腾，神魂浮荡，无所归宿，是以发眩。目者神魂之开窍，故眩见于目。苓桂术甘汤，术、甘，补中而燥土，苓、桂，泻水而疏木也。
◎苓桂术甘汤九十二 方见《伤寒·太阳》
苓桂术甘汤
茯苓四两 桂枝三两 白术三两 甘草二两
上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。
痰饮十六
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。方见“消渴”。
微饮阻隔，肺金不降，是以短气。此缘土湿木郁，不能泄水，当从小便去其水饮。饮去而土燥，则肺敛而气降矣。苓桂术甘汤，术、甘，补中而燥土，苓、桂，泻水而疏木，可以主之。肾气丸，丹、地、苓、泽，清风而泻湿，附、桂、茱、蓣，暖水而荣木，亦可以主之也。
痰饮十七
病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。
留饮在下，故脉伏而欲自利。若利反捷快，是留饮下行，肠胃滋濡也。虽水随利下，心下犹续续坚满，以水下未尽，浊阴不得遽消，然已非从前痞结之象，此为留饮欲去，故稍觉松软也。甘遂半夏汤，甘遂、半夏，泻水而涤饮；甘草、芍药，培土而泻木，蜂蜜滑肠而行水也。
◎甘遂半夏汤九十三
甘遂半夏汤
甘遂大者二枚 半夏十二枚，以水一升，煮取半升，去滓 芍药五枚 甘草如指大一枚，炙
上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，合药汁煎取八合，顿服之。
痰饮十八
腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。
肠间有水，阻遏中气，升降不行，是以腹满。君相升逆，故口舌干燥。己椒苈黄丸，防己、椒目，泻湿而行水，亭苈、大黄，濬流而决壅也。
◎己椒苈黄丸九十四
己椒苈黄丸
防己 椒目 亭苈 大黄各一两
上四味，末之，蜜丸，如梧子大，先食饮服一丸，日三服。稍增，口中有津液。渴者，加芒硝半两。
痰饮十九
脉沉而弦者，悬饮内痛，病悬饮者，十枣汤主之。
水寒木郁，则脉沉而弦，法当悬饮在胁，咳唾引痛。病悬饮者，木旺土虚，不能行水，宜扶土而泻水。十枣汤，芫、遂、大戟，决渠而泻水饮，大枣补土而保脾精也。
◎十枣汤九十五 方见《伤寒》
十枣汤
芫花熬 甘遂 大戟 各等分
上三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，赢人服半钱匕，平旦温服之。不下者，明日更加半钱匕。得快利后，糜粥自养。
痰饮二十
病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。
水归四肢，当汗不汗，而成溢饮。病溢饮者，当发其汗。其阳气郁阻而肺热者，宜大青龙汤，石膏、麻、桂，清金而泻营卫，杏仁、生姜，利肺而降逆气，甘草、大枣，培土而补脾精也。其阴气冲逆而肺寒者，宜小青龙汤，麻、桂、芍药，发表而泻营卫，甘草、半夏，补中而降胃气，姜、辛、五味，温肺而下冲逆也。
◎大青龙汤九十六 方见《伤寒·太阳》
大青龙汤
麻黄六两 桂枝二两 石膏如鸡子大，碎 杏仁四十枚，去皮尖 生姜三两 甘草二两 大枣十二枚
上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微汗。汗多者，温粉粉之。
◎小青龙汤九十七 方见《伤寒·太阳》
小青龙汤
麻黄三两 桂枝三两 芍药三两 甘草二两 半夏半升 细辛三两 干姜三两 五味三两
上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。
痰饮二十一
膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。
土湿胃逆，不能行水，故饮停胸膈，阻格肺气，喘促壅满。胆胃填塞，甲木莫降，故盘结胃口，心下痞坚。水旺木郁，不能外华，故面色黧黑，其脉沉紧。木防己汤，人参、桂枝，补中而疏木，防己、石膏，泻水而清金也。邪虚者，病在膈间，得之即愈。邪实者，土湿木郁，而生下热，暂时难愈，三日复发。复与此汤不愈者，宜木防己汤去石膏之清上，加茯苓以泻下湿、芒硝以清下热也。
面色黧黑者，《灵枢·经脉》：足少阳、厥阴之经，病则面尘脱色。盖木主五色，入心为赤，入肾为黑，以肝木藏血而华色，木荣则阳火发露而光华，木枯则阴水郁堙而晦黑。木者，水母而子火，火明而水黯故也。得之数十日，医吐下之不愈者，支饮粘瘀，湿热缠绵，非用防己、石膏，不能泻也。实者三日复发，以湿热在下，病根伏留而不除也。
◎木防己汤九十八
木防己汤
木防己三两 石膏鸡子大一枚 人参四两 桂枝二两
上四味，以水六升，煮取二升，分温再服。
◎木防己去石膏加茯苓芒硝汤九十九
木防己去石膏加茯苓芒硝汤
木防己三两 人参四两 桂枝二两 茯苓四两 芒硝三合
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈。
痰饮二十二
假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而颠眩，此水也，五苓散主之。
瘦人气弱，不能消水，水停木郁，风动根摇，故脐下振悸。肺气不降，津液淫蒸，故涌吐涎沫。君相失根，神魂旋转，故颠冒眩晕。此缘水泛而土湿，五苓散，二苓、泽泻，利水而泻湿，白术、桂枝，燥土而疏木也。
◎五苓散一百 方见《伤寒·太阳》
五苓散
茯苓三分 猪苓三分，去皮 泽泻一两一分 白术三分 桂枝二分
上五味，为末，白饮服方寸匕，日三服，多服暖水，汗出愈。
痰饮二十三
卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。
卒然呕吐，心下痞闷，膈间有水，头眩心悸者，小半夏加茯苓汤，生姜、半夏，降逆而止呕，茯苓泄水而消满也。
◎小半夏加茯苓汤百一
小半夏加茯苓汤
半夏一升 生姜半斤 茯苓四两
上三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服。
痰饮二十四
心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。
饮停心下，阳不归根，升浮旋转，则生冒眩，此由土败水侮，故支饮上停。泽泻汤，白术补中而燥土，泽泻利水而排饮也。
◎泽泻汤百二
泽泻汤
泽泻五两 白术二两
上二味，以水二升，煮取一升，分温再服。
痰饮二十五
呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。
呕家津伤燥动，本当发渴，渴者，为饮去而欲解也。今呕吐之后，反不作渴，此心下有支饮，阻格君相之火，逆刑肺金，是以作渴。渴而饮水，不能消受，是以作呕。新水虽吐，而支饮未去，是以呕后不渴。小半夏汤，半夏、生姜，降冲逆而排水饮也。
◎小半夏汤百三
小半夏汤
半夏一升 生姜半斤
上二味，以水七升，煮取一升半，分温再服。
痰饮二十六
先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。
水停心下，火升作渴。饮而新水又停，是以作呕。
痰饮二十七
支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。
支饮居胆肺之部，清气郁阻，胸膈壅满，此胃土堙塞，绝其降路也。厚朴大黄汤，枳、朴，降逆而消满，大黄泻胃而通瘀也。
◎厚朴大黄汤百四
此即小承气汤，而分两不同。
厚朴大黄汤
厚朴一尺 枳实四枚 大黄六两
上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。
痰饮二十八
支饮不得息，亭苈大枣泻肺汤主之。方见“肺痈”。
支饮壅阻，肺气不得布息，亭苈大枣泻肺汤，亭苈泻湿而利肺气，大枣补土而保脾精也。
痰饮咳嗽二十九
咳家，其脉弦，为有水，十枣汤主之。
咳家脉弦，此为有水，缘湿旺木郁，是以脉弦，疏泄不行，是以有水。宜十枣汤，补土而泻水也。
痰饮咳嗽三十
夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日，或一岁，宜十枣汤。
咳烦胸痛者，支饮阻格，胆肺不降也，其病虽久，而支饮未去，犹宜十枣汤也。
痰饮咳嗽三十一
久咳数岁，其脉弱者，可治，实大数者，死，其脉虚者，必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。
久咳数岁，是肺胃之常逆也。其脉弱者，土金未败，犹为可治。实大数者，肺胃上逆，阳气绝根，土败于甲木，金败于相火，是以死也。其脉虚者，必苦昏冒，以其人本有支饮在胸中，格其阳气故也，治法属之饮家。
痰饮咳嗽三十二
咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。
咳嗽气逆，倚物布息，不得眠卧，此支饮在膈，气阻而不降也。小青龙汤，麻黄、桂、芍，发汗而泄水，五味、姜、辛，下气而止咳，甘草、半夏，补中而降逆也。
痰饮咳嗽三十三
青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。
青龙汤服下之后，若多唾，口燥，寸脉沉而尺脉微，手足厥逆，气从少腹上冲胸咽，是汗后阳亡而风木郁冲也。伤寒汗后阳亡，土湿水寒，木郁风动，则发奔豚，此亦奔豚之大意也。多唾口燥者，风木耗津而肺气上熏也。寸沉而尺微，上下之阳俱虚也。手足厥逆，土败而四肢失温也。气从少腹上冲胸咽，风木之上奔也。其面翕热如醉状，因复下流阴股，阳明循面下行，风木郁冲，阳明逆行，故面热，升已而降，则流于阴股。手足痹者，汗泄血中温气，经络闭塞而不行也。小便难者，土湿木郁，不能疏泄也。时复冒者，饮阻阳气，升浮无根也。此宜与茯苓桂枝五味甘草汤，治其冲气，茯苓、桂枝，泻水而下乙木之冲，甘草，五味，培土而降辛金之逆也。
◎茯苓桂枝五味甘草汤百五
茯苓桂枝五味甘草汤
茯苓四两 桂枝四两，去皮 五味半升 甘草三两，炙
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
痰饮咳嗽三十四
冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜细辛，以治其咳满。
服桂苓五味甘草后，冲气即低，而反更咳嗽而胸满者，乙木虽降，而辛金更逆也，用桂苓五味甘草去桂，加干姜、细辛利肺而降逆，以治其咳满也。
◎苓甘五味姜辛汤百六
苓甘五味姜辛汤
茯苓四两 五味半升 甘草三两 干姜三两 细辛三两
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。
痰饮咳嗽三十五
咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。
服苓甘五味姜辛后，咳满即止。设其更觉发渴，冲气复发者，以细辛、干姜，本为热药，服之热伤肺津，应当遂时作渴，津亡燥动，风木乃发。若渴反止者，此为支饮内停也。支饮格其阳气，法当昏冒。冒者胃气升逆，必作呕吐。呕者复内半夏，以去其水饮而止呕吐也。
◎苓甘五味加姜辛半夏汤百七
苓甘五味加姜辛半夏汤
茯苓四两 甘草三两 五味半升 干姜三两 细辛三两 半夏半升
上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。
痰饮咳嗽三十六
水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。
服苓甘五味姜辛半夏后，水去呕止，其人形肿者，此卫气之郁，宜加杏仁，利肺壅而泻卫郁。肿家应用麻黄，以泻卫气，以其人服小青龙后，阳随汗泄，手足麻痹，故不内之。若逆而内之者，必手足厥冷。所以然者，以汗泻血中温气，其人阴中之阳已虚，麻黄复泻其血中之阳气故也。
◎苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤百八
苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤
细辛三两 甘草三两 五味半升 干姜三两 茯苓四两 半夏半升 杏仁半升，去皮
上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。
痰饮咳嗽三十七
若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。
服小青龙后，其面翕热如醉，此胃热上冲，熏蒸其面。若服苓甘五味姜辛半杏之后，此证犹存，宜加大黄以利之，则胃热清矣。
◎苓甘五味加姜辛半杏大黄汤百九
苓甘五味加姜辛半杏大黄汤
茯苓四两 甘草三两，炙 五味半升 干姜三两 细辛三两 半夏半升，洗 杏仁半升，去皮尖 大黄三两
上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。