让心衰辨证趋于合理

李立志 中国中医科学院西苑医院

陈可冀院士认为，心衰病程往往较长，早期到终末期，症状、证候演变多，在阴阳、脏腑、气血、津液等多个层次产生很多复杂盛衰虚实变化。但大多数心衰病人的病机演变有较强规律性，故参照传统中医思辨特点，执简驭繁，以“虚”、“瘀”、“水”统领病机，指导临床诊疗。

心衰辨证应结合中医证的规范化研究成果及现代医学对心衰病理生理认识进展，即运用病证结合的方法，使其辨证更趋于合理。

气虚血瘀

主症：气短心慌，活动时及劳累后突出，可伴胸闷胸痛，头晕乏力，失眠多梦，两颧暗红，舌质暗或见瘀斑瘀点，苔薄白，脉细涩而数。此型病人多见于心衰早期，NYHA心功能分级为Ⅰ级、Ⅱ级,病位主要在心、肺。治以加味保元汤。

保元汤出自明代魏桂岩所著的《博爱心鉴》,此方只人参、黄芪、甘草、肉桂四味，是临床常用补气方剂之一。该方剂主要功用在温阳，温而不燥，补而不滞，但其活血之力稍弱。治疗气虚血瘀型心衰，原方基础上添加丹参、川芎、赤芍，名为加味保元汤，再结合引起心衰之原发病的不同及兼症之区别加减应用。形寒肢冷，并发劳力型心绞痛，尤其是寒冷诱发者，加瓜蒌、薤白、干姜，重用肉桂或桂心；肺心病心衰伴轻度肺淤血，肺通气及弥散功能障碍，气短显著者加葶苈子、蛤蚧尾研末冲服；口干渴，盗汗明显者加玉竹、地骨皮，另服生脉饮；高血压性心脏病左室肥厚加红花、地龙，三七粉冲服。

中阳亏虚，水饮内停

主症：心悸气短，形寒肢冷，食欲不振或兼呕恶，小便短少，肝脾肿大，水肿，舌淡苔白滑，脉沉细。此型多见于心衰发展至中期，或以右心功能不全为主者。NYHA心功能分级为Ⅱ级~Ш级，病位主要在心、肺、脾。治以苓桂术甘汤加味。

苓桂术甘汤其组方既无参芪之补气要药,又无麻附等温阳之品,如何能治疗阳虚水停型心衰，陈可冀院士认为，此处切不可以药测证而机械理解。心衰病至此期，心气虚已进展为心阳、脾阳虚，无形或轻症之瘀已变化为有形之痰饮水气夹瘀，如不阻断则会迅速质变为阳虚水泛甚至阳脱证。故处于此阶段的心衰病人，本虚标实并存。基本方:茯苓、桂枝、白术、炙甘草、丹参、桃仁。动则气喘或合并心绞痛者加人参、生黄芪；肺淤血显著或伴肺水肿者加葶苈子、苏子;胃肠道淤血心下痞塞，干呕或呕吐明显者加姜半夏、砂仁、陈皮、佩兰；肝脾肿大者加鳖甲、三棱、莪术；水肿明显者加猪苓、泽泻、冬瓜皮。

肾阳虚衰，水饮泛滥

主症：心悸怔忡，气短喘息，甚至端坐呼吸，或咯粉红色泡沫样痰，形寒肢厥，面色苍白,下肢水肿或重度水肿，尿少或无尿，唇舌紫黯，脉微细欲绝。此型相当于重度全心衰或心源性休克阶段，NYHA心功能分级为Ⅳ级或终末期心衰多属此证。治以真武汤化裁。

治疗此型心衰基本方：茯苓、芍药、生姜、白术、附子、丹参、桃仁。少尿或无尿，加猪苓、车前子、冬瓜子、冬瓜皮、泽泻；腹水甚者，并用黑白丑末吞服；肺淤血、肺水肿咯血者，加旋覆花、苏子霜、大小蓟、侧柏叶,并三七粉冲服；胸腔积液或心包积液显著者加己椒苈黄汤；心悸甚合并快速性心律失常，如房颤、房速、频发室性早搏者，加琥珀末（冲服）、珍珠母、苦参；过缓性心律失常如病态窦房结综合征时,加用红参另煎对入；长期大量利尿剂应用引起代谢性碱中毒，出现口烦渴、舌光红无苔、烦躁者加生地、玄参、石斛、芦根；合并感染长期应用广谱抗生素引起伪膜性肠炎，病人腹泻频繁难止，是脱证之兆，应并用保元汤加罂粟壳；厥脱既成，心源性休克时静脉应用参附注射液或合生脉注射液。