创新发展冠心病病证结合治疗方法学

史大卓 中国中医科学院西苑医院

陈可冀院士在冠心病治疗方面，病证结合应用活血化瘀法，显著提高了临床疗效。

治疗冠心病心绞痛

陈可冀院士认为，冠心病心绞痛患者血小板黏附、聚集，血栓形成，微循环障碍，动脉内膜增厚，脂质沉积，血管狭窄等病理改变，皆可影响血液的正常运行，导致血脉滞而不行，属于中医“血瘀”的范畴；冠心病患者胸痛、舌色紫暗、瘀点瘀斑、舌下脉曲张、口唇紫绀等，皆为瘀血的临床表征。由此认为其主要中医病机为“血脉瘀滞”，活血化瘀可作为中医治疗冠心病的基本治法。相继研制了冠心Ⅱ号方、抗心梗合剂、愈梗通瘀汤、愈心痛方、川芎嗪、赤芍801、芎芍胶囊等10余种活血化瘀方药治疗冠心病，并首先在国内采用随机、双盲、双模拟方法进行临床研究，证实活血化瘀法治疗冠心病心绞痛，具有改善心绞痛症状、抗心肌缺血的作用。

治疗急性心肌梗死（AMI）

陈可冀院士等认为，AMI患者胸闷、呼吸困难、多汗、脉微等属中医“气虚”、“阳虚”甚至“阳脱”表现；冠状动脉管腔狭窄和闭塞，属于中医“血瘀”的范畴。由此提出气虚、心脉瘀阻是AMI的主要病机，主张益气活血法治疗AMI，并研制抗心梗合剂（黄芪、丹参各30克，党参、黄精、郁金、赤芍各15克）用于治疗AMI。临床研究表明，本方可改善患者临床症状，降低AMI住院并发症和死亡发生率。在此基础上，陈可冀院士发现AMI患者多有大便秘结、口气臭秽、舌苔黄腻或厚腻等症状和体征，认为其病机在气虚血瘀基础上应兼有痰浊、秽浊蕴积。在益气活血基础上，提出结合化浊通腑治疗AMI，并研制出益气活血、化浊通腑的愈梗通瘀汤（人参10～15克，黄芪15克，丹参15克，当归10克，延胡索10克，川芎10克，藿香12克，佩兰10克，陈皮10克，半夏10克，生大黄6～10克）。药理研究证实，该方能增加冠状动脉血流量，改善心肌供血，修复损伤心肌，缩小梗死面积；小样本临床观察证实，此方可降低AMI住院患者的病死率，减少早期并发症，改善心功能。

干预冠心病介入治疗（PCI）后再狭窄

PCI术后，血管内膜撕裂，局部炎症反应，血栓形成，血管平滑肌细胞增殖，管腔发生再狭窄。陈可冀院士认为这些病理改变属中医“血脉瘀滞”，倡导用活血化瘀制剂防治。活血化瘀中药制剂芎芍胶囊多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床研究证实，活血化瘀制剂能降低介入后再狭窄发生率，减少复合终点事件的发生，预防心绞痛的复发。

稳定动脉粥样硬化斑块

在动脉粥样硬化急性心血管事件中，血小板活化、黏附、聚集和血栓形成等病理改变及胸痛、舌暗、瘀斑、舌下静脉曲张等宏观体征，属于“血脉瘀阻”范畴；但血栓闭塞引发的炎症反应、氧化脂质沉积和组织损伤坏死等病理损害，以及病情凶险、疼痛剧烈、舌质紫绛、口气秽臭的临床特点，却似非单一“血瘀”病因所能概括。陈可冀院士根据毒邪致病起病急骤、传变迅速、直中脏腑和腐肌伤肉等特点，提出心血管血栓性疾病“瘀毒”病因学说和活血解毒稳定AS斑块的思路。实验研究采用不同活血化瘀中药配伍干预ApoE基因缺陷小鼠AS不稳定斑块，证实活血药和解毒药皆有一定的稳定AS斑块的作用，但活血解毒中药作用优于单纯活血药或解毒药，从实验角度验证了瘀毒病因认识的正确性；临床通过大样本前瞻性队列研究，证明瘀毒互结表征和心血管血栓性临床事件有一定的关联。