三、胃脘痛

先生从事中医临床近半个世纪，其潜心研究岐黄之术，对中医学术有高深的造诣。在学术上推崇东垣脾胃学说，博采众长，择善而用，具有独特的辨证规律及处方用药特色，学术思想日臻完善。

１．病因病机

胃为五脏六腑之大源，以通为用，以降为顺。先生认为，胃脘痛的病因在于胃气郁滞，升降失常，而胃气郁滞可由肝郁、血瘀、寒凝、气虚、阴亏等引起。各种原因单一出现者有之，合并出现者也有之，总之，“不通则痛”是其共同的发病机理。

２．用药特点

先生指出：胃脘痛的治疗，一需注意“灵通”；二需注意“升降”；三要辨证与辨病相结合；四要注意兼证的治疗。本病常见食后饱胀、嗳气、泛酸泛恶等兼证，如果用药不注意轻灵流通，则可使症状加剧。因此，虽见脾胃气虚而用党参、黄芪、白术、炙甘草之类以益气健脾，也需配以陈皮、苏梗、木香之属以理气和胃；虽见胃阴亏虚而用石斛、麦冬、沙参等品以清养胃阴，亦当佐以川楝子、绿萼梅、佛手等药以疏肝醒胃。先生说：“胃病的补法应补中有通，静中有动，使补而不滞，润而不腻，能升能运，以顺其脾胃升降或通降之性。”活血化瘀也属于灵通之类，“胃脘痛者，初病在气，久病在血，在其辨证过程中，各症不必悉俱，但见一症即可按血瘀论治”(黄文东先生语)，故在胃脘痛的治疗中要善于应用活血化瘀药物，莪术、丹参、赤芍、红花均有很好的化瘀止痛作用，尤以莪术最为常用。一般认为莪术破血祛瘀作用较峻，其实药性平和，本品含有芳香挥发油，能直接兴奋胃肠道，具有很好的健胃作用，化瘀消痞，止痛作用颇佳。

其次，由于脾气宜升，胃气宜降，故需注意升降。只有保持舒畅通降之性，才能奏其纳食之功。如果脾之清气不升，则见中满腹胀、泄泻；胃之浊气不降，则见呕吐、泛酸、嗳气。故胃脘痛者有上述症状时，常用升提或和降药物。升提药物常与益气药同用，如升麻、柴胡、枳实与党参、黄芪同用。枳实具有苦降破气作用，此为共识，然根据《神农本草经》记载，枳实能“长肌肉，利五脏，益气、轻身”，可见其确有补气升清作用，只是用于补气升清，应与党参、黄芪、升麻、柴胡等同用；用于破气降气，应与青皮、降香、厚朴、川楝子相配。和降药与泄肝药同用，如旋覆花、代赭石、川黄连、左金丸等；偏寒者加生姜、紫苏，甚而肉桂、荜菝；偏热者加竹茹、枇把叶有清泄苦降作用。在用升提或和降药中，均可配伍白芍，柔养以制肝木之旺，有很好的缓急止痛作用。

在辨证用药的同时，还需注意辨证与辨病相结合。如诊断为胃、十二指肠球部溃疡者，胃酸过多，可选用煅瓦楞、煅乌贼骨等以制酸；如为萎缩性胃炎，胃酸减少或缺如，可选用生山楂、乌梅、木瓜等以助酸；如为胆汁返流性胃炎，常因肝失疏泄，使胆汁的正常排泄受到障碍，导致胆汁郁遏而返流所致，常选用柴胡以升少阳清气，并配合黄芩之苦降而泄胆热；慢性萎缩性胃炎，如经病理检查示肠上皮化生者，常选用八月札、生米仁、莪术等以防恶变，经现代药理研究，上述几味药均具有抗肿瘤作用；如为胃下垂或胃粘膜脱垂者，则在补气药中加入柴胡、升麻等升提药物，以助其复位；现代医学认为，胃肠疾病，包括胃炎、消化性溃疡，甚至胃部肿瘤，多与幽门螺旋杆菌感染有关，故在治疗胃脘痛时常配合一些清热解毒药物，而以蒲公英最为常用，因其清热而不甚苦寒，且有健胃作用。芙蓉叶亦有杀灭幽门螺旋杆菌作用。

在胃脘痛的治疗中，一定要注意兼证的治疗。胸脘痞闷者，当行气宽中，常用蔻仁、砂仁之类；腹中胀满，当行气泄满，常用川厚朴花、大腹皮、厚朴之类（因大腹皮尚具有利下作用，故有腹泻者不宜选用）；少腹作胀，则宜疏泄厥阴之气，可用柴胡、乌药之类；吞酸总由肝木偏旺，曲直作酸也，治宜和胃制酸，常用煅瓦楞、白螺丝壳、煅乌贼骨之类；嘈杂大多偏热，治宜辛开苦泄，常用左金丸、陈香椽皮之类；嗳气频频，多因肝气犯胃，常用绿萼梅、佛手以解郁，合旋覆花以降逆，甚则用代赭石以平上逆之气；呕吐乃胃失和降所致，治宜泄肝和胃，常以黄连、半夏为主辛开苦降，有热加竹茹，阴伤加沙参、麦冬；便溏多属脾虚，加用焦神曲、淮山药、炒扁豆之属多有效；便秘属肠中燥热者，用瓜蒌、枳实、大黄；属阴虚者用当归、首乌、苁蓉等；纳呆者，或虚或实，加用陈皮、佛手多可获效。同时尚需注意局部与整体的关系，若见患者思虑重重，情绪不安者，除善加劝慰外，常加用炙甘草、淮小麦、大枣，以调畅其情志，有画龙点睛之效。

对于胃脘痛合并上消化道出血者，多为脾虚肝热，藏统失职所致，临床常重用黄芪、党参以健脾摄血，当归、阿胶以养血止血，煅乌贼骨制酸止血，黄芩清解肝热。另外常用生蒲黄、生地榆、生茜草、生藕节等止血药物。根据中医传统用药习惯，认为止血药烧炭存性比较合适，如十灰散就是一个明显的例子。然先生根据多年的临床经验认为，多数止血药物生用比用炭止血效果更好，如生地榆、生茜草、生藕节的止血作用就比地榆炭、茜草炭、藕节炭作用好，再如蒲黄一味，一般认为“生用行血，炒用止血”，以临床实践来看，生蒲黄的止血化瘀效果极好，而蒲黄炭的止血化瘀作用便大大削弱了。其实古人用止血药也并非全用炭，“四生丸”即皆用生药止血。且止血药生用，不仅止血作用好，并且能化瘀，起到止血而不留瘀的作用。因此先生在治疗各类出血性疾病时，皆生用止血药，效果颇佳。此外，在上消化道出血的治疗中，先生常嘱患者坚持服用藕粉，因藕粉乃生老藕捣汁沉淀晒干而成，也是一味生药，具有清肺和胃，养阴止血作用，故长期服用，其效彰明。先生始终强调，胃病患者是三分治，七分养，应嘱患者保持心情舒畅，注意饮食卫生，少食多餐，禁忌烟酒，忌食辛辣，注意调摄，这样才能防病于未然。

３．医案举例

戚××，男，４２岁。初诊：1996年7月2日。胃脘疼痛作胀，泛酸，反复发作10余年。饥饿时尤为明显，进食痛减，有时食管部疼痛，大便溏薄，脉弦滑，舌质红，苔薄腻。外院镜检及病理报告：急性活动性中度浅表性胃炎，伴重度不完全性肠化及轻度不典型增生。幽门螺旋杆菌阳性。症属气机郁滞，血瘀阻络，胃失和降。治宜理气化瘀，和胃畅中。处方：制香附12g 川楝子12g 川厚朴9g 煅瓦楞30g 蒲公英15g 芙蓉叶12g 莪术15g 苏梗15g 白芍30g 木香12g；１４剂。二诊：7月14日。近无食管部位疼痛，饥饿时胃脘隐痛，偶有泛酸，胃脘作胀，面色少华，乏力，经常大便溏薄，舌质红，苔灰腻，脉弦滑。治宜益气化瘀，和胃畅中。处方：黄芪20g 党参15g 茯苓15g 制香附12g 川楝子12g 煅瓦楞30g 蒲公英15g 芙蓉叶12g 莪术15g 苏梗12g 焦山楂20g 白芍30g 生米仁30g。五诊：9月3日。胃痛作胀泛酸等症消失已一月。自觉胃脘有跳动感，似有实物压迫。口有秽气，大便溏薄，日行一次。舌质红，苔薄腻，脉细。再予益气健脾，和胃化浊。处方：黄芪20g 党参15g 茯苓15g 制香附12g 焦山楂、六曲（各）12g 禹余粮15g 煅瓦楞30g 芙蓉叶12g 黄芩12g 藿香12g 川厚朴花12g 生米仁15g 生南星15g；21剂。六诊：9月26日。胃脘跳动重压感消失，大便成形，口秽已不明显。脉细，苔薄腻。再守原意。处方：黄芪20g 党参15g 茯苓15g 焦山楂、六曲（各）15g 禹余粮15g 藿香12g 黄芩12g 煅瓦楞30g 生米仁15g 生南星15g；14剂。七诊：10月10日。各症均已消失。面有华色，精神振作。96年9月26日内窥镜报告：球腔扩张好，未见溃疡及新生物，印象：慢性浅表性胃炎。病理检验报告：“胃窦”中度慢性浅表性胃炎，“角切迹”重度慢性浅表性胃炎伴上皮轻度肠化。临床微生物检验报告：螺旋杆菌阴性。

本例胃脘胀痛、泛酸反复发作10余年，饥饿时尤为明显，乃气滞血瘀，胃失和降之象。故用香附、川楝子、川厚朴、木香、苏梗以理气和胃；患者虽无泛酸，但在饥饿时痛甚，进食痛减，多属胃酸偏多，故用煅瓦楞以制酸止痛；患者急性活动性中度浅表性胃炎伴重度不完全性肠化及轻度不典型增生，故用莪术、生米仁、生南星化瘀散结，防其恶变。方中蒲公英、芙蓉叶之苦寒解毒，藉以杀灭幽门螺旋杆菌。后见面萎，乏力，便溏，故加入黄芪、党参、焦山楂、禹余粮以益气健脾。六诊时口有秽气，故用黄芩、藿香以清胃化浊。上方随症加减，治疗3月余，胃脘胀痛等症消失，肠化转为轻度，临床微生物检验螺旋杆菌转为阴性。