四、慢性腹泻

１．病因病机

泄泻的主要病位在于脾胃与大、小肠。其致病原因有感受外邪、饮食所伤、七情不和及脏腑虚弱等，但主要在于脾胃功能障碍。《景岳全书》指出：“泄泻之本，无不由于脾胃。”脾胃虚弱，不能受纳水谷和运化精微，水谷停滞，清浊不分，混杂而下，遂成泄泻；久病之后，损及肾阳，或年老体衰，阳气不足，脾失温煦，运化失常，而致泄泻；脾胃素虚，复因情志影响，肝气郁结，横逆乘脾，运化失常，也成泄泻。泄泻又与湿邪关系密切，湿邪侵入，损伤脾胃，运化失常，所谓“湿胜则濡泄”；脾虚失运，水谷不化精微，湿浊内生，混杂而下，发生泄泻。可见慢性泄泻为虚实夹杂，常为本虚标实，中寒下热之症。先生指出：泄泻由感邪、饮食所伤者，病症轻而浅，病在肠胃，治之较易，不在慢性泄泻范畴；病症重而深者，肠胃已伤，兼之脾阳不运，肾关不固，病及脾肾，阴阳俱虚，治之较难。

２．用药特点

先生指出：“慢性泄泻的治疗，不但要顾到脾肾之本，还要注意虚中夹实，必须标本兼顾。”《素问·阴阳应象大论》曰：“湿胜则濡泄。”故临证常用党参、白术、炙甘草以益气健脾，辅茯苓以和中化湿，气虚病重者，则加用黄芪，但兼见气滞湿阻，食后胃脘胀闷者，则避而不用；对于温中止泻，一般选用炮姜；理气多用广木香，以助脾胃之运化；在升清止泻方面，一般先用炒防风，取其兼有“风以胜湿”之意，进而可用炙升麻以升举清阳之气，其力较防风为强，如《菊人医话》中提到：“东垣用升麻以升脾阳，每嫌其过；天士改用防风，比较稳妥”。若肠中湿热留恋，而且便下夹有粘冻者，秦皮为必用之品，既能苦化湿热，又可清肠止痢；如粘冻色白，可配合苍术之温燥以化寒湿；如粘冻色黄，则湿热较重，常加用黄连、黄芩以清化湿热，尤以黄连为最常用，因其尚具有“厚肠”之功；如为急性发作，下痢脓血，或有里急后重者，则用白头翁、败酱草以清热解毒；如为肝木乘脾者，则用痛泻要方以抑肝扶脾。先生说：“本病之肝旺g脾，与一般肝热炽盛的实火绝然不同，切勿妄投龙胆草、山栀等苦寒泻肝之品，宜用白芍以柔养肝体，抑制肝用。”如出现“五更泄泻”之脾肾阳虚者，则需温补脾肾之阳，世医多延用肉桂、附子之品，然先生更喜用仙灵脾、补骨脂等补阳柔剂，先生以为，对于脾肾阳虚而无阴虚之象者，肉桂、附子当然合拍，然久泻之人，不仅伤阳，抑且伤阴，骤用刚燥之剂，虽然温阳散寒作用较强，但恐有伤阴之虑，而仙灵脾、补骨脂、赤石脂等温柔之剂，温而柔润，既能温阳，又不伤阴，更适用于久泻阳虚而阴也偏亏之症。先生非常推崇叶天士的“肾虚瘕泄，乃下焦不摄，纯刚恐伤阴液”之语，认为此乃经验有得之言。“初病在气，久病在血”，故久泻者多有血瘀之征，常适当加入莪术、赤芍、红花之品以活血化瘀，可明显提高疗效，因桃仁、当归等有润肠作用，故泄泻者常避之不用。

先生告诫我们：对于泄泻患者，不可轻率使用兜涩法，以防留寇。若大便次数多而不爽，臭移难闻，腹部作胀，并有后重感者，乃脾不健运，肠中湿热未清，一般不宜用止涩药物，否则湿热积滞交阻，不仅大便次数不减，反而导致腹部胀痛加重，而宜用消滞清热，行气止痛的药物。肾居下焦，职司开合，且为胃关，故泄泻久羁，伤及下元，肾气失调，关门不利，此既为泄泻之果，也为泄泻之因，而审泄泻之证确无病邪积滞，补肾固关则为急用之法，常用诃子、罂粟壳等固涩之剂。世医对罂粟壳一味的使用，因其有成瘾性，且固涩之力甚强，多畏其如虎，然若辨证准确，掌握其用药宜忌，则其效如桴应鼓。先生指出：应用罂粟壳涩肠止泻，应“抓住三个主要环节，一为病程已久者宜用，暴泻者当忌；二为大便次数多者宜用，少者忌用；三为腹痛不胀气，里急后重不明显者宜用，腹胀、后重不爽者当忌。三者缺一不可。”同时，在使用固涩药时，常与陈皮、木香等理气药配合使用，以求止泻而不留寇之功。

３．医案举例

张××，男，41岁。1972年1月19日。先生应某中心医院邀请会诊：因慢性腹泻10年，大便夹脓血、粘液2年，于1971年3月5日住院。大便曾找到阿米巴滋养体。住院近10个月来，用中西药治疗，症状未见改善，每日大便5～10次，腹中隐痛，但无胀气，神疲色萎，纳少，每餐仅主食一两，形体消瘦，舌质胖，苔腻，脉细数。粪检：红细胞＋＋＋，白细胞＋＋＋＋，粘液＋＋＋＋。粪培养未见致病菌生长。钡剂灌肠Ｘ线检查提示“溃疡性结肠炎”。久泻不愈，气阴亏耗，肠道不固。治拟益气养阴，涩肠止泻。处方：党参12g 苍术12g 阿胶（另烊冲）6g 白芨粉（分3次调服）9g 罂粟壳9g 煨诃子9g 黄连3g 肉桂（后下）3g 木香9g 白芍9g。3月28日诊：上方加减，共服60剂左右。大便每日2～3次，质地转稠，脓血已少，腹痛较轻，面部稍有华色，稍劳即感乏力，胃纳增加，每餐可进主食三两。脉弦细，苔薄腻。粪检：红细胞＋，白细胞＋＋。前法尚称合度，再守原意。处方：上方去诃子、木香，加焦米仁12g。5月8日诊：迭进益气养阴，涩肠止泻之剂，大便次数已减，红白粘冻消失，腹痛亦除，面有华色，体重增加，已于前天出院。脉细，苔薄腻。粪检：不消化食物少量，白细胞3～4，其他正常。病已十去七八，再予原法调治。

此例治疗约4月余，服上方加减110剂左右，症状消失，大便正常，体重增加。先生建议改用丸药治疗，以资巩固。丸药处方：党参90g 白术90g 炮姜60g 罂粟壳60g 陈皮90g 白芨粉90g 焦山楂120g 焦神曲120g 秦皮120g。上药研极细粉末，水泛为丸，每次吞服6g，日服2次。

本例已确诊为“溃疡性结扬炎”腹泻、腹痛及脓血便已将近3年，导致脾气亏虚，伤及阴血，肠道失于固摄。故以益气养阴，涩肠止泻为治则。方中党参补益脾气；苍术合黄连之苦寒以健脾燥湿清热；阿胶、白芍以养阴止血，缓急止痛；白芨粉含粘液质淀粉，能摄护肠道粘膜，起良好的止血及愈合溃疡的作用；肉桂、木香以温运脾阳，行气止痛；患者久泻且次数多，并无腹胀以及里急后重，故可使用罂粟壳、诃子以涩肠止泻。罂粟壳随着病情好转而逐步减少剂量，并未见成瘾症状。

曹××，女，61岁。初诊：1996年4月4日。大便溏薄，日行3～4次，夹有粘液。便前腹痛隐隐，便后腹痛缓解，迄今已一年余。曾在外院钡剂摄片检查，诊断为“慢性结肠炎”。面色萎黄，胃纳不香。脉濡细，苔薄白腻。治拟扶脾抑肝，清肠化湿。处方：党参15g 焦白术15g 茯苓15g 炙甘草4。5g 白芍20g 炒防风9g 陈皮6g 焦山楂、焦六曲（各）15g 木香9g 炮姜、秦皮各15g 苍术12g；14剂。二诊：4月18日。大便次数未减，日行2～4次。腹痛好转。苔薄白腻，脉濡细。处方：原方加禹余粮15g；21剂。三诊：5月9日。大便次数已减，每日以2次为主，偶有3次。腹痛已不明显，粘液已少，胃纳好转，精神亦较振作。脉濡细，苔薄腻。处方：原方加黄芪15g。上方加减，连续服用60余剂。到7月11日，大便成形，无粘液，腹痛消失，曾因吃西瓜过量，腹泻3次，次日即安。面有华色，胃纳颇佳。

患者腹泻已久，脾气亏虚，兼有腹痛，乃木旺克土之象。故需用四君以扶脾，白芍与炙甘草相配，以柔养肝体，抑制肝用，并有明显的止痛效果。炒防风与陈皮相配，用以升清化湿，连同白术、白芍，即《痛泻要方》，正如《医方集解》所谓：“泻木而益土”之意。并用炮姜、木香以暖脾止痛，秦皮、苍术以清肠燥湿，焦山楂焦六曲以消导止泻。