善用汗吐下治青少年哮喘

一、首重汗法

王氏强调风为百病之长，首创“寒乃六淫之首”，更重“肺喜温而恶寒”之论。他说：“哮喘病人体质多系过敏，气道呈高反应性，然在诸多致敏因子中，以对寒冷之过敏为最甚，故治疗哮喘首宜散寒解表，宣肺达邪，张子和所谓“凡解表者，皆汗法也”。此即顺其生机，驱邪外达，切忌寒凉止遏。他最反对一见咳嗽便用板蓝根、竹沥、猴枣、蛇胆、川贝之类，认为使寒邪遏伏于里，不能透达，是舍本逐末，损脏腑之功能，逆固有之生机，即使伤风咳嗽小恙，每致迁延日久，成为慢性咳喘。外感失治、误治易成为内伤痼疾之理即在此。”并质疑喻嘉言轻改《内经》的“秋伤于湿，冬生咳嗽”为“秋伤于燥，冬生咳嗽”以致“肺喜润而恶燥”的观点盛行。王氏认为这个观点在肺痨家尚可适用，而对咳喘病人则非其所宜。即使是“秋凉外感，亦宜辛温宣透入手，切勿早用清燥润肺之品，以致留邪贻患。”其临床用药，常用三味辛散药（干姜、细辛、薄荷）、三拗汤、二虫止嗽散（王氏自拟方：僵蚕、蝉衣、荆芥、防风、陈皮、紫菀、百部、白前、桔梗、甘草）及三子养亲汤（偏寒用白芥子、偏热改为大力子）。王氏说：麻黄乃发汗大将、平喘圣药，合二虫有解痉平喘抗过敏之作用。他认为小儿之过敏乃“因病致虚，因虚致敏”，只要病邪祛除，生机恢复，过敏自愈。如蒋某，12岁，门诊号16173。1986年10月7日初诊。患者有哮喘史8年，每逢秋冬及气候变化时发作。一周来哮喘发作较甚，服氨茶碱、气喘片未能控制。鼻塞流涕，喷嚏，咳嗽气急，胸闷，咯痰不畅，难以平卧，苔薄白而滑，脉浮细而数。风寒外束，痰饮内伏，肺失宣降。治拟疏风散寒，宣肺化痰平喘。麻黄6g 杏仁9g 甘草5g 荆芥9g 防风9g 僵蚕9g 蝉衣4g 炙苏子9g 莱菔子9g 白芥子4g 紫菀9g 百部9g 细辛2g。3剂后咳减喘平， 再予原方去白芥子、细辛、防风，加白前9g 前胡9g

桔梗4.5g。连服14帖，哮喘完全平复。

二、活用吐法

王氏认为，咳嗽排痰乃是机体固有之防御机能，应该顺其生机，因势利导，要用排痰透达之法。他认为张子和的吐法是祛痰达邪的很好方法。他说张子和的吐法不仅是狭义的催吐，而是包括了“引涎、漉涎、喷气、追泪，凡上行者，皆吐法也”。王氏喜用生莱菔子、桔梗、白前等药，视作吐法祛痰药。他引《本草纲目》李时珍语曰：“莱菔子之功，长于利气。生能升，熟能降。生则吐风痰；熟则消积食。”桔梗亦有排痰催吐作用，只是力量较弱，桔梗芦头则涌吐风痰之力更强。白前多用亦令人恶心。他发表《鸡羽探吐法治小儿痰喘》一文，介绍以鸡羽在患儿喉部卷动，促其呕恶，配合药物治疗，用于治疗急性痰壅喘急而体质较强之患儿。一般来说，能吐出白稠粘痰，气急即能平缓。如童×，女，31岁。有哮喘史20余年，每年春秋气候交变时发作，近几年日趋严重，四季发作，曾服用强的松较长时期，因担忧副作用而不敢续用。亦曾服用中药，未能控制发作。曾给予小青龙汤、射干麻黄汤、麻杏甘膏汤、定喘汤、麻附细辛汤及其他验方，几乎是每周换一方，皆不应。于1991年1月8日就诊于王氏：咳少而不扬，咯痰难出，胸闷气急，喉间痰鸣，头晕乏力，夜不安枕，纳谷不馨，苔薄滑腻，脉细弦略数。寒邪留恋肺卫，伏痰胶着胸膈，肺失宣肃之职。治以宣肺散寒，平喘化痰。麻黄9g，杏仁9g 甘草5g 细辛3g 干姜5g 五味子4.5g 僵蚕9g 蝉衣4g 炙苏子9g 莱菔子9g 白芥子4g 荆芥9g 桔梗4.5g 白前9g 紫菀9g。7帖。另生莱菔子30g捣烂，开水冲泡，温服，服后10～15分钟，以手指挖舌根助吐，过1小时再服上药。 吐后痰涎较多而能出，药后当夜即能安卧，咳痰爽利，气急明显好转，第2天感神清气爽， 哮喘随之缓解。

三、善用下法

王氏认为，从生理上讲，肺为水之上源，能通调水道，又与大肠相表里，两者关系极为密切。大肠责司传导，需依赖肺气之下降而排泻通畅。从病理上讲，大肠积滞不通也能影响肺气之肃降。当肺部有疾患时，调节水液平衡的功能就会失控，表现在咳喘患者出汗特别多，耗损大量体液；哮喘发作时，呼吸道内分泌的痰涎增多，呼吸加快，通过肺部蒸发消耗的水份要比平时大大增加；此外哮喘患者有不少服用氨茶碱，它的利尿作用，使小便增多，从而使肠中津液减少，而出现大便干结。且今独生子女大多偏食，蔬菜吃得少，由于纤维素的缺乏而影响肠管蠕动，也助长了大便的秘结。大便的秘结会影响肺气的清肃功能而导致哮喘症状的加剧。诚如《素问·五藏生成》所曰：“咳嗽上气，厥在胸中，过在手阳明太阴。”这是王氏善用下法的理论上的认识，也与王氏深受张子和“凡积聚陈（艹坐）cuo于中，留结寒热在内，都应逐去，宜用下法”之影响有关。小儿哮喘患者大便干结者约占60%。王氏早年用桃仁、郁李仁、麻仁、生首乌，生赤芍等润肠之品，

而晚年则善用生大黄，并认为大黄本身有治喘作用。如《金匮》之厚朴大黄汤治支饮胸满，己椒苈黄丸治痰饮水走肠间，皆为治喘方；又如《千金要方·咳嗽》紫菀汤、五味子汤。这些治咳喘之方皆用大黄。故大黄治喘本是经典之法。王氏亦很赏识《寒温条辨》中之升降散（僵蚕、蝉衣、姜黄、大黄四味研末吞服），认为是一张有效而值得推广之好方。王氏认为只要咳喘而痰稠之患者见有：(1)汗多，大便干；(2)舌尖红，口干；(3)脉数，大便干，即使患者每日有大便亦可用大黄，不必待便秘才用。

他说大黄有消炎消积、清肠豁痰、凉血祛风、祛瘀通络等功用，不能把大黄单纯看成泻药，张子和的下法必须从广义角度去理解。如邓×，男，6岁。1991年4月7 日来诊。有哮喘史1年，前日食海鲜及冰西瓜，咳喘突作，来势急骤， 急诊处理后稍见缓解，今日仍喘咳不止，大便如常，咯痰不畅，两肺听诊闻散在哮鸣音，舌红苔根白腻，脉细。药用炙麻黄5g 杏仁9g 生甘草4g 荆芥5g 僵蚕9g 蝉衣4g 大力子6g 前胡9g 桔梗3g 莱菔子9g 紫菀9g 百部9g 枳实9g 生大黄（后下）6g。7帖。药后大便稍糊，哮喘控制。

王氏说张子和的“良工之治病，先治其实，后治其虚，亦有不治其虚时”，对青少年哮喘来说是适用的，因为青少年毕竟体质较好，抗病力较强，恢复亦快。但对老年哮喘伴肺气肿、老慢支、肺心及体质虚弱者，应用攻法亦宜谨慎。急则主攻中病即止，此即顺其生机，因势利导。缓则治本，宜邪正兼顾，不可纯补，以其内有伏饮，膈有胶固之痰，胸有壅滞之气。然反复发作肺气已虚，久病之人必累及脾肾，故当培本以复生机，亦不可不知。