案1.糖尿病足筋疽症

王××，男，72岁。 诊号：102879

初诊：1998年1月15日。

主诉：右大趾红肿一月。

有糖尿病史20余年，高血压10余年，一月前右大趾出现红肿发热,继则出现溃烂，伴肢麻，行走困难，外院抗生素治疗未效，现因拒绝截肢而来诊。

体检：右足前半跖肿胀，足大趾呈“巨趾”状，趾端干黑，内侧疮面至根部外侧有三个小溃疡，各创面相互贯通，可见腐烂变性之肌腱，分泌物臭秽。右足背动脉(＋),胫后动脉(＋),抬高苍白实验(－),舌嫩红，苔黄腻，脉弦滑,测血糖11.8mmol/L，Ｔ:38℃，BP:22／14Kpa。

证属：湿邪郁热，内侵经筋，热胜肉腐而发筋疽。

诊断:(中医)筋疽

(西医)糖尿病足

治拟：清解湿毒除消法。即刻在局麻下清除已坏死的右大趾，修剪去除腐变之肌腱，使创口引流通畅，外敷捞底膏，每天换药一次以拔毒祛腐，在用降压(开搏通)和降糖药(胰岛素)的同时内服中药。

方药：茵陈15g 黄连10g 苦参10g 菝葜30g 生山栀10g 地骨皮30g 制大黄10g。

治疗一周，足大趾残端肉芽鲜红，腐腱分泌物较多，复以此方增减，每日换药再进行蚕食清创，同时用0.5％甲硝唑液冲洗后湿敷加压加扎。

复诊：1998年2月15日

创面脓腐清，分泌物少，边缘上皮生长，能自立行走，自觉足趾麻木，小腿冷酸未复，血压和血糖皆稳定。症已缓解，患者及家属转悲为喜。

证属：筋损渐复，气阴不足，挟风证。

治拟：益气养阴，搜风通络。

方药：黄芪30g 白术30g 黄精30g 玉米须15g 首乌30g 杜仲15g 全蝎5g 炙蜈蚣2条，外治及西药同前。一个半月后创面愈合。

按：奚氏平素反复强调，TAO、ASO和DG等周围血管病出现坏疽，虽由其本身疾病性质（内因）所导致，但多由其外在因素（外因）所诱发，如甲沟炎、手足癣、皮外伤等，一旦出现感染，极易呈“星火燎原”之状而造成坏疽发展，“千里之堤，溃于蝼蚁”。故奚氏指出有上述病症之患者，平时应注重护足，足癣为湿邪潜隐之源修剪指（趾）甲应避免挑挖，破损甲沟。有癣病者须彻底根治以绝后患。

坏疽的治疗，除内治需辨病分期论治外，外治亦然。对不同的疾病，急性期创面处理有所不同。对TAO和ASO的坏疽，由于是缺血引起，创面与创周尚未破溃的组织之间所建立的防御结构、屏蔽机能非常脆弱，如有感染或施行小手术（拔甲、切除坏死组织），均会破坏屏障结构，或刺激血管痉挛，使远端缺血加重，造成病变蔓延恶化，因此换药应避免应用浓度高的含升丹、降丹等烈性刺激药物，可用抗真菌类消炎药和激素药粉（或药水）以抑制变态反应，不宜用透气性差封闭性的油膏类，创口保持干燥，防止再感染，促进坏死部位快速分界。在炎症及坏死组织尚不稳定的情况下。不作清除术，只有待感染控制，局部营养状况改善，坏死组织与健康组织分界清楚时，方作彻底清除。但对DG的坏疽，因无明显缺血症状，而是由于肌腱变性坏死所致的湿性坏疽，为制止进一步的筋损肉腐，故须及早切开清除变性肌腱，创口保持引流通畅，以防厌氧菌及真菌感染，促进愈合。