案3.急性下肢深静脉血栓形成

赵××，女，78岁。 诊号：574892

初诊：1997年3月8日。

主诉：左下肢突感肿胀3天，伴灼热、肿痛，步行不利

无明显外伤史，溲少，大便干结，日行一次，无发热。既往有高血压、心脏病、胆囊炎史。

体检：左下肢明显肿胀，周径：股中处较健侧增粗3cm、膝上处较健侧增粗6cm、胫中处较健侧增粗4.5cm、足踝处较健侧增粗2cm、足背处较健侧增粗2cm，患肢张力较高，皮温升高，屈曲不利，皮色稍暗，左下腹及腹股沟处可见浅静脉扩张；舌红苔薄、脉细。

实验室检查：PVL示：“左腘静脉回流欠通畅，左股静脉回流尚通畅，左下肢深静脉瓣膜功能不全”。

证属：血热壅盛，脉络瘀滞。

诊断：（中医）脉痹

（西医）左下肢血栓性深静脉炎 急性期。

治拟：清营凉血、泻瘀通络。

方药：1.生石膏100g（先煎） 益母草60g 紫草30g 河白草15g 赤芍15g 丹皮15g 水蛭15g 生草10g 玄明粉10g(冲服) 生大黄6g（后下）。

2.局部外敷将军散加等量面粉稀醋调糊外敷，同时嘱卧床休息，平放患肢，待症状好转后才逐渐下床活动，以防血栓脱落而致肺栓塞。

复诊1：1997年3月15日

药进7剂家属代诊时,述服药后左下肢张力明显减轻,但大便日行7次，质稀薄。故前药生效，原方去河白草、生石膏、生大黄、玄明粉，加马鞭草、水牛角片各30g,三七粉2g(分吞),再进10剂。

复诊2：1997年3月25日

时见局部灼热、肿痛已解,左膝关节已能屈曲行走,但肿胀尚未明显消退，舌红、苔薄、脉细。

证属：余邪未净、瘀热阻络。拟清营化瘀、消肿解毒。

方药：益母草50g 紫草3g 马鞭草30g 茯苓皮30g 河白草15g 虎杖15g 桃仁10g 地鳖虫10g 炙甘草5g 三七粉15g(分吞) 共7帖。

复诊3：1997年4月2日

左下肢肿胀已明显消减，自述大便不畅，二日一行。

体检：两大腿左右对称，小腿胫中处左比右粗1cm，踝部左比右粗0.5cm，伴大隐静脉条索压痛，舌尖红、苔薄白、脉细濡。

证属：病近一月，邪气已去。

治拟：当扶正善后，佐以通便。

方药：1.黄芪15g 白术15g 赤芍15g 丹皮15g 茯苓皮30g 益母草30g 马鞭草30g 水蛭10g 甘草10g，计14帖。

2.番泻叶、玄明粉各6g，等分少量泡服。使大便保持一日2～3次。

1月后随访，诸症均消，患者及家属甚为感激。

按：奚氏通过数10年的临床观察认为，静脉血栓在急性发作期的72小时内采用西药抗凝、溶栓、祛聚，药物疗效较理想；若发病超过一周，此时血栓已开始机化，而机化的血栓再用抗凝、溶栓法疗效明显下降甚至无效。这说明西药药理作用虽快，但其时限性很强，逾期难起作用。而这时运用中医中药辨证治疗血栓性深静脉炎，虽显效时间较慢，但副作用少，使用安全、方便，一般经1-3个月治疗效果显著。血栓性深静脉炎急性发作期忌用活血扩张药物，因血栓性深静脉炎急性期侧支循环尚未完全建立，若采用活血扩脉法，则事与愿违，反而加重病情。故选用紫草、丹皮、赤芍以清营凉血；益母草以利尿消肿解毒；生大黄、玄明粉以泻瘀通腑、消肿解毒；生石膏以增强清热泻火解毒之力；遇有大便秘结者，上方可加量频频顿服，使大便一日保持2～4次，这是因为阻塞症状明显者必逐之而后方通，而壅滞之瘀随泻随消，故不必畏其药峻。同时再外敷将军散以清热消肿、化瘀散结、通络止痛。而当邪去正损时，则应治病求本、扶正善后，采用益气化湿、通脉消肿法，以黄芪、白术益气利水；茯苓皮、马鞭草、化湿通络消肿；益母草、三七活血祛瘀、止痛消肿；水蛭、地鳖虫破血逐瘀、通脉止痛。采用上法的意义在于：一则促进机化以杜绝其病继续蔓延发展，二则可以通过益气以调畅经脉，恢复其自身的功能，扶正以达祛邪并能防止复发。临床实践证明，此方坚持服用3～6月，闭塞脉络的血栓仍能再通，肿痛症状多可缓解或减轻，复发率明显下降。这是辨病施治与分期论治的相互统一，能达到祛瘀生新、事半功倍的效果。