辨治血证心法

出血是内科常见的急症之一，并有咳血、吐血、便血、尿血、鼻衄、肌衄等不同。颜德馨老师积五十年经验，对诊治血证多具创见，临证屡获卓效。他指出，中医素有“血无止法”之戒，不可见血止血，必先推究其因之因，然后审因施治，方能中的。倘因不除，血焉得宁。《红炉点雪》云：“夫血者，气之配也。人之一身，五脏六腑，四体百骸，靡不藉其营养也。然须附气以行，气畅则畅，气逆则逆。”指出了气血相互依存的关系。若气逆、气虚均可引致失血。病因上，有以阳乘阴者，阳盛血热而妄行；亦有阴乘阳者，阳虚而阴无所附，不循经而外溢。临床以前者多，病初属火属实，日久无不由阴虚阳亢，或火衰血失其守。且失血之证，每致留瘀，诚如唐容川言，“故凡血证，总以去瘀为要。”治血证者，明此网要则可左右逢源矣。兹将其临证心得介绍如上。

一、火升则血涌 当泻火宁血

凡热迫血络，血受热灼，热血相搏，迫血妄行之出血，临床所见来势较急，色鲜红而量多，舌红脉数。颜师说，此即所谓“血无火不升”，急当清火止血。热清火降，俾血还其道，不致奔脱。认为火热动血，每与心、肝、胃关系至密。临床时遇火热炽盛者，喜用犀角以清心火；用羚羊角以熄肝火，以防颅内出血；用大黄以折胃火。指出大黄为止血圣药，历代医家喜用之。其功能直折而下，泄热化瘀，则血络随安。临床还可用大黄粉与鸡蛋清调敷太阳穴，治咯血、咳血、衄血等血涌向下 ，皆能抑其血逆之势。对于实火暴迫之大失血，颜师尝用紫雪丹1.5g 一日2~3次，生获殊验。徐灵胎有谓：“邪火毒火，穿经入脏无药可治，此能消解，其效如神。”考紫雪丹方药，既有石膏、寒水石、滑石之大寒清热；又有犀角、羚羊角之清心解毒，平肝熄风；更用磁石之镇，朴硝、硝石之泄，沉香之降。凡此，以清得一分火，保得一分血，于火迫失血，十分贴切。而对血证之阴虚者，则当宗张璐之瑞金丹(大黄、秋石)育阴泄热，亦多效验。

例一、戴××，男，42岁。

初诊：患者有结核病史已二十余年，多次反复咯血，三天前再次大咯血入院。入院后每隔二、三小时即咯血一次，每次约40~200ml，三天内估计达3000ml左右，经各种止血措施均未收效。胸科医院曾诊认为采用保守疗法困难，建议手术治疗，并邀中医会诊。见病者倚床而坐，气促声壮，舌红苔薄，脉来细滑小数。血家瘀热交阻，迫血妄行。急以清营凉血，宁和血络。处方：(1)广犀角(先煎)12g 鲜生地60g 丹皮9g 赤芍15g 大黄6g 白芨粉、参三七粉各3g(和匀另吞。(2)紫雪丹1.5g 分二次吞服。(3)附子粉、姜汁调敷两足涌泉穴；生大黄粉、鸡子清调敷两太阳穴。依法用四天。

复诊：满口咯血已止，但仍有少量咯血，咯血前烦躁，袒胸露腹，喜凉爽，但下肢喜暖，舌红苔灰黑，脉细缓而涩。气阴两亏，阴不敛阳，气瘀未化，拟降气宁营，育阴化瘀。处方：生地12g 麦冬9g 五味子4.5g 鲜石斛12g 桃仁12g 芦根30g 北沙参18g 丹皮9g 白芍12g 冬瓜子15g 生黄芪15g 生米仁12g 降香2.4g。药后，咯血即止。

按：本案大咯血，当宗凉血宁络，降火归原之旨，投以犀角地黄汤加大黄，并加外敷法，咯血大减。但大量失血后气血正衰，出现脉细涩，舌红苔灰，下肢冷，积胸露腹，烦燥不宁等阴阳俱耗、瘀热未化之虚中夹实证。故用生脉饮加黄芪以防其脱，以千金苇茎汤化瘀清火，再投降香以降逆气，化瘀止血，取得满意效果。

二、气有余化火 须知调气和血

陈无择有谓：“人之脉者，乃血之隧道也，非气使则不能行。”血为气母，气为血帅。气机升降，有关于肝气。临床所见气郁、气逆，气有余便是火，气火逆乱则脉络不宁，而致血溢脉外。证见血家烦躁郁怒，喜冷饮，喜吹冷风。临证时若泄热化瘀不为功。颜师赞赏先哲唐容川善以小柴胡汤治血证，独具卓识。提出凡是气余化火之失血，必参用降气一法，常以降香折其逆气。认为降香辛温，能祛瘀止血，降气定痛，《纲目》谓其能“疗折伤金疮，止血定痛，消肿生肌”。缪仲淳有治血三要法：宜行血，不宜止血；宜降气，不宜降火；宜补肝，不宜伐肝。降香即能降气、化瘀、止血。用之得当，每获佳效。

例二，叶××，男，38岁。

初诊：右鼻出血，血量较多，或夹紫块。胸膺不舒，头筋闪痛，面色潮红，口苦，心烦易怒，睡眠不酣，大便结，舌干红苔黄，脉弦数。此乃肝火灼络，气升血溢，治以泻肝降火，凉血止血。处方：(1)龙胆草9g 石决明(先煎)30g 丹皮6g 炒山栀9g 银柴胡6g 双钩藤12g 降香3g 大生地18g 郁金炭6g 黄芩6g 女贞子15g 墨旱莲15g。(2)白茅花15g 豆腐一块，用清水两碗同煨，去渣顿服。服2贴。

复诊：药后衄血已止，胸膺较畅，面红亦淡，心烦大减，舌红苔转薄黄，脉弦。肝火虽降，余火未清。仍当平肝降火，参以清养之品。原方去炒栀子、黄芩，加北沙参12g 鲜石斛12g。服3贴，脉平诸症亦瘥。

按：本例鼻衄为肝火上逆，火气上升，灼伤血络，血溢而衄。故投以龙胆泻肝汤化裁，以龙胆草等苦寒直折，泻肝降火，石决明平肝潜阳，又参降香以折其逆气，沙参、生地、石斛、二至等养肝止血，以防火盛劫阴之虞。再以白茅花蒸豆腐，清润止血。俾上溢之血随火降、气调、络宁而止。颜师尝用茅花蒸豆腐，非独能治鼻衄，而治诸种出血，临证屡试不爽。

三、失血每留瘀 切记化瘀致新

出血与瘀血互为因果，出血每致留瘀，瘀血不去，则新血不生，诚如唐容川说：“经隧之中，既有瘀血踞住，则新血不能安行无恙，终必妄走而吐溢矣，故以去瘀为治血要法。”颜师推崇此说，指出治血当以去蓄利瘀，使血返故道，不止血而血自止，确为治血证大法。故在止血中必寓于化。故在止血中必寓于化瘀，方克有济。如尝用“止血粉”(土大黄、生蒲黄、白芨)化瘀降火而宁络，治疗上消化道出血；投花蕊石散以治咯血、便血、溲血；以水蛭粉吞服治小脑血肿；用生蒲黄治眼底出血；取贯仲治子宫功能性出血；用蒲黄加马勃治舌衄；投“四鲜汤”(鲜荷叶、鲜生地、鲜侧柏叶、鲜艾叶)治疗再生障碍性贫血出血。凡此皆取化瘀止血之义，临床皆获效验。

例三，王××，男，34岁。

初诊：胆囊炎切除术后，全身出现散在性紫癜，查血常规血小板减少，最低时仅4000/立方毫米，骨髓穿刺诊断为原发性血小板减少症，始用激素治疗，血小板一度升高，后将激素减量，血小板随之下降，再恢复原来用量，亦不为功。就诊时血小板徘徊在2000/立方毫米左右。证见四肢紫斑色暗，口干溲赤，舌淡红，苔薄黄，脉细数。血溢脉外则阴亏，血留脉络则瘀滞。治以化瘀止血，推陈致新。处方：虎杖30g 丹参15g 升麻6g 红花9g 桃仁9g 大生地12g 赤芍12g 当归、川芎各3g。服药三周，复查血小板68000/立方毫米，精神见振，紫斑日渐转淡而消失。再按上方继服一月，巩固疗效，血小板逐渐上升，接近正常而出院。

按：本例西医诊断为原发性血小板减少症，先经西药治疗无效，已议切脾，后邀中医会诊，证属肌衄，瘀热伤络。率以桃红四物汤活血化瘀，又重用清热泄火、化瘀止血之虎杖，合清热解毒，行瘀消斑之升麻，药证相宜，故获效满意。

四、气虚则血脱 急应益气止血

阳气与阴血，阳气之用全仗阴血以营养，阴血之化全赖阳气以温运、摄纳。倘若阳气虚衰，则血失统摄，而致血溢暴脱。临床上多见大吐衄，或反复失血，面恍不华，脉细无力，甚则大汗淋漓，肢冷而厥，出现阴亡而阳亦随之脱的险证。临证时当恪守“有形之血不能速生，无形之气速当即回”之训，颜师除投以常用的独参汤、参附汤益气摄血外，喜用王清任急救回阳汤(党参、附子、干姜、白术、甘草、桃仁、红花)，取其益气温阳与活血化瘀同用，或再伍黄芪，升麻升阳益气，每能化险为夷。

例四，蔡××，男，46岁。

初诊：患者曾反复呕血便血多次住院治疗。这次因右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，发热，呕吐而再次入院。经抗生素等处理病势略定，于第五天突然出现便血，一次达200ml，持续不止，用多种止血药无效。因钡餐检查食道静脉曲张极为广泛而显著，外科无法手术，而请中医会诊。证见始而身热，继之便血，盈盆盈碗，神萎面恍，舌淡苔薄，脉细沉。久病伤络，阴络伤则血内溢，血去气伤，以致气阴两亏，瘀热羁络。当益气养阴为本，清热止血为辅，剿抚兼施。处方：黄芪30g 白芨12g 北沙参30g 五味子9g 麦冬12g 云南白药3g 紫雪丹3g 分2次另吞。

复诊：出血渐趋好转，身热亦净，偶有烦躁，舌淡红，脉亦转细弦。气阴初复，瘀热未化，血络未宁，仍当扶正达邪。前方加芦根30g 桃仁12g。

三诊：血止神安，已能纳食，舌淡红苔薄，脉细缓。血络已宁，而生化之权未复。用归脾汤以善其后。

按：本案为食道静脉曲张伴胆道感染。出现反复呕血、便血；发热、右上腹疼痛不移。并见神萎、面恍舌淡，脉沉细等证。审证求因，气虚不能摄血，血亏气无以附乃其本，瘀热灼络，血海不宁乃其标。故图虚实兼顾，标本同治。用黄芪合生脉饮益气养阴，以防血走气脱；投紫雪丹、苇茎等泄热降火，化瘀止血。善后用归脾汤以促化源。

五、脾虚失统血 莫忘健脾摄血

脾为后天之本，为气血生化之源。又主统血，运行上下，充周四体，五脏皆受气于脾。若脾气虚弱，则不能统摄而注陷于下，或渗溢于外，多见便血、尿血或漏下。颜师尝用《金匮》黄土汤以温脾止血。曾用为常用量的十倍生白术加米汤煎服，治愈大咯血，取培土健脾，振奋统摄之权。此外，颜师说，凡血证善后，必须以胃药收功；常用黄芪、党参、升麻、苍术、白术等，参合诸法，补脾滋化，气血双补，方为王道。

例五：李××，男，71岁。

初诊：年逾古稀，便血半载，近日加剧而入院。证见下血紫暗，脘腹饱胀，形寒神疲，舌淡苔薄，脉细无力，脾虚中寒，阳失斡旋，统摄无权，血失内守而下。拟《金匮》黄土汤法。处方：伏龙肝30g 淡附子9g 黄芩炭9g 阿胶珠9g 白术9g 熟地15g 炮姜1.5g 甘草3g。

复诊：三剂后便血止，仍感神疲乏力，头昏形寒，便溏日行五、六次，舌淡苔薄，脉细缓。高年气血衰弱，脾阳失健，溢血虽止，运化未复，以健运善后。处方：淡附子9g 炙甘草2.4g 熟地15g 煨肉果9g 补骨脂9g。服三剂后即瘥。

按：本例为高年脾虚失其统摄，故血不循经。方用黄土温脾止血，合白术、附子以复健运之气，阿胶、熟地能养血止血，复可制辛温之气，刚柔相济，温阳滋阴，多能应手而效。