子宫内膜位症辨证施治43例

摘要：子宫内膜异位症(以下简称内异症)是子宫内膜样组织生长于子宫腔以外异常部位的病症。临床上一般表现为：经期进行性加剧腹痛，月经量多、月经异常、或兼肛坠，腰痛、性交痛、不孕等。祖国医学对此病的认识，大多依照临床主症而归属于“痛经”，“崩漏”，“血瘕”等范畴。我们自79年10月起对43例内异症患者，运用中医理论，进行辨症求因，分型论治，取得了一定的疗效，多数病例均有明显好转，总有效率达88.4％，现分析如下：

一般资料

一、资料来源:

1.全部病例均系西医妇科确诊或拟诊,其中病理确诊17例,占39.5％;临床诊断26例,占60.5％。

2.均为因故中止或未经西药治疗者。

3.均经中医专科治疗，疗程达6个月周期以上的本市患者。

二、年龄特点:

发病年令多数在35岁左右，本方43例中25岁～30岁8例，占18.6％；30岁～45岁34例，占79.1％；45岁以上1例，占2.3％。未婚者11例；已婚原发不孕者12例，继发不孕7例。

临床症状及体征

一、经痛:临床症状以痛经为最突出,本文资料中90％以上病例均有不同程度经痛,其中剧痛者34例,占79.1％。这种经痛大多在经前发作,临经加剧,持续到经净后逐减。痛的性质以经前胀痛刺痛、临经时痉挛性剧痛，继而持续性掣痛，坠痛为多见。

二、经多:这是内异症又一突出症状,本文资料中典型血崩者9例,占20.9％。一般未经中西医治疗的初期患者病员都具有经行过多如崩,时挟瘀块,崩后常淋漓不止的症候,甚者可致严重贫血。

三、兼症:除了经痛，经多的临床特点外，还可兼见腰痛，肛坠乳胀、带多、经前头痛、烦躁、性交痛，不孕等症。

四、体征:本方43例患者均由西医妇科检查,作出诊断。(包括剖腹手术后病理诊断;盆腔双重造影；B型超声检查及妇科三合诊检查等)其中外在型内异症20例,占46.5％;内在型7例,占16.3％;混合型16例,占37.2％,各型可发现有附件肿块;宫体后壁或韧带处结节等征。

治疗措施

对内异症的治疗，我们主要依照历代医学治疗“血瘕”“症结”的经验，以理气通滞，活血化瘀为大法，并注意到整体辨症，结合对因治疗，以调整脏腑，气血、阴阳的生理功能。

一、对症治疗：按临床主症设立三个基本方。

1.经痛方

炒当归9g 川芎4.5g 丹参9g 川牛膝9g 赤芍9g 桂枝4.5g 香附9g 延胡索9g 血竭3g 没药4.5g 失笑散15g

2.血崩方

炒当归9g 生蒲黄30g 淮牛膝9g 丹参6g 制香附9g 花蕊石15g 熟军炭9g 血竭3g 震灵丹12g 赤白芍各9g

3.散结节方

炒当归9g 丹参12g 川牛膝9g 干漆4.5g 血竭3g 炙甲片9g 皂角刺12g 莪术12g 制香附9g 桂枝3g 赤芍9g 海藻9g

二、辨症求因，分型加减

1.气滞型:月经异常,小腹胀痛引及腰部,肛门掣痛,胸闷纳少。苔薄白脉弦细涩。选加乌药，木香、苏木、青陈皮。

2.肝郁型：气滞症兼见经前乳胀烦躁，头痛胁胀或伴有不孕。苔薄腻脉弦略涩。选加柴胡、丹皮、留行子、川楝子、逍遥丸。头痛甚者酌加白蒺藜、钩藤、石决明等。

3.气虚型：血崩暴下或经漏日久，神萎眩晕。面浮肢肿，纳少便溏，气短懒言。舌淡苔薄边有齿印，脉虚细涩。选加党参、白术、黄芪、茯苓、淮山药。

4.寒凝型：经痛剧烈，形寒肢冷，面色青白，泛恶便溏，或宫寒不孕，苔薄白脉沉紧。选加吴茱萸、炮姜、艾叶等。

5.湿热型：经期紊乱，经行量多淋漓不止，少腹刺痛，胀痛。或中期出血，平日带多间赤，阴痒溲频，纳呆口苦，苔薄腻脉弦滑。选加椿根皮、鸡冠花、白槿花、米仁等。

6.热结型：月经过多，经色深红，质稠多块，面赤口干，便燥溲黄，平素带多色黄，苔薄腻脉弦数，去桂枝选加败酱草、鸭跖草、大黄、黄芩等。

7.阴虚型：月经异常,经前后少腹疼痛,心悸少寐,午后潮热口干便燥,或有不孕,腰腿酸软等。苔少质红脉细数,去桂枝,选加生地、麦冬、女贞子、黄精、远志、柏子仁、合欢皮、夜交藤等。

四、治疗结果：

本文43例中显效13例，占30.2％，其中肿块，结节明显缩小者6例，受孕4例；有效25例，占58.2％；无效(包括反复)5例，占11.6％。总有效率达88.4％。

疗效判断参照《医学情况交流》75年8月号上海第一医学院妇产科医院制订标准。

有效疗程需3-12个月经周期。

讨论

一、中医病因病机探讨：

参阅祖国医学文献，其中《巢氏病源》对“血瘕”的描绘说：“瘕聚令人腰痛人不可俯仰。横骨下有积气，坚硬如石，少腹里急苦痛北膂疼痛，深达腰腹，下挛阴里，若生风冷，子门癖，月水不时，乍来乍不来，此病令人无子”。这些症象与内异症部分症状相似。

目前一般认为内异症的病理实质是血瘀,而造成血瘀的原因及血瘀形成后的病理变化又较复杂。明代张景岳曾对此作了简要的概括:“瘀血留滞作症,唯妇人有之。其证则由经前或产后，凡内伤生冷或外受风寒;或感怒伤肝,气逆血留;或忧思伤脾,气虚而血滞;或积劳积弱,气弱不行,总之血动之时,余血未净,而有所逆,则留滞日积而渐成症矣--妇人久症宿痞,脾肾必亏,邪正相搏,牢固不动,气联于子脏则不孕”。“气滞阴寒则为痛为痹”。《景岳全书》薛立斋也认为恚瘕“多兼七情亏损,五脏气滞乖违而致,气主胸之,血主濡之,脾统血、肝藏血、故郁结伤脾，恚怒伤肝多患之,腹胁作痛,正肝脾两经证”。引自《女科经论》月经多亦正是肝脾统藏失司，循行无度所致。

我们根据内异症的病理转归和临床表现，认为血瘀多由气滞，肝郁，热结，寒凝，湿热，气虚，阴虚等因所致。气为血肿，气滞则血运不畅，肝郁则气结血留为瘀：“血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”;《医林改错》湿热内蕴与血相搏，则胶结为瘀；“阴足则火不动”（《血证论》）阴虚是阳火易动，气逆火盛而煎熬成瘀。同时瘀血壅滞，又易生他变。如血瘀则气滞不畅；血瘀则水湿不化；久瘀化热；久瘀伤气；久瘀则血枯阴虚。血瘀能与多种病理机制发生相互影响，相互转化，互为因果的作用，所以我们在治疗上必须随症应变。

二、治疗体会：

从表中可见，内异症中表现为肝郁气滞，瘀血阻络者占较大比例（计23例，占53.5％）正如《血证论》中指出：“瘀之为病，总是气与血胶结而成。须破血行气以推除之”。三个基本方即是根据此义而立。但基本方不能通治所有内异症。还须按患者的秉赋差异。受邪性质。病机转归症状特点进行辨证施治。对体虚邪实者。如气虚，阴亏者，可以攻补兼施。扶正散结。加用滋阴和补气之剂。以宗前人“养正积自除”之法。

寒凝血瘀者,临床特证常表现为剧烈腹痛,用经痛方加重温经散寒之剂,痛势多能缓解。因此,温经化瘀之剂可能具有对抗前列腺素影响子宫肌的作用,从而解除了子宫肌的痉挛。(有待进一步观察和验证)。

从本文所据的资料分析中可体会到:影响本病例疗效和疗程的因素是多方面的,这些因素中除了病位、病程、卵巢功能、并发症外,还包括病员的情志、饮食、生活和工作环境、气候变化等因素。中医学很重视病员自身的调养。始终注意保持内外环境的统一和气血、阴阳的动态平衡。倘若内伤七情,气机郁结,或房事不节;或受寒嗜冷势必加重瘀血的凝滞。饮食不节,则损伤脾胃,运化失职,湿食与瘀浊交阻,症势选加。本资料中,部分病例有因恚怒愤郁,以造成症状反复加剧者,有因啖蟹数斤而经行腹痛加重者,有暑天贪嗜冷而致症势反复纠缠者。同时,季节气候的变化对患者也有较大的影响。人体的许多生理功能特别是内分泌的功能活动，具有较强的季节倾向,气候剧变常可使部分病例同时出现症状反复。大多数内异症经患者对寒冷特别敏感,冬季症状发作较频而剧,而血崩患者对热的反应较明显每于夏季则症势加重,这正是中医所谓的“寒则凝滞”“热则流散”之故。总之,影响疗效的因素是多方面的。况且,在病情的变化过程中,症型也是错杂互见的,因而在治疗上不能黑守成方,必须“同中辨异”“动中应变”才能提高疗效。