白术：生用通便　炒用健脾--跟师路志正教授日记（二十七）

□ 石瑞舫　河北省廊坊市广阳区人民医院

国医大师路志正博学广文，善于吸取各家之长，尤其对中药的药性、功效，认识深刻而且临证能运用灵活。他常说，作为一名中医大夫，不但要善于治病，而且要善于识药，尤其是对药物炮制前后作用所产生的差异更应了如指掌。如路老在临床上运用白术，或生用、或炒用、非常灵活。尤其是他治疗便秘，善用生白术。

白术用治便秘首见于《伤寒杂病论》，“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”。自此，历代医家对白术通便皆有论述。如《本草通玄》则云：“补脾胃之药，更无出其右者，土旺则清气善升，而精微上逢；浊气善降，而糟粕下输”。《本经逢原》也认为：“白术甘温味厚，阳中之阴，可升可降，入脾、胃二经……白术得中宫冲和之气，补脾胃药以之为君，脾土旺则清气升而精微上，浊气降而糟粕输”。《本草思辨录》中则专门对《伤寒杂病论》174条作了详尽的解释：“或谓如大便硬何。曰：小便数者，大便必硬，此小便自利，即小便数也。皮中之水不当留而留，水府之水当留而不留，脾不举其职，而肠胃与膀胱之传化乖矣。去桂加术，则小便节而本有之津液不随之而亡，亦脾职复而后至之津液可由是而裕；水湿外除，津液内蒸，谁谓白术之加，不足以濡大便哉？”

上述专著皆对白术治疗便秘作了论述，但是都没有论及白术是生用还是制用。路老认为，生白术甘而柔润，健脾益气，升清降浊，且无伤阴之弊，为通便之良药，故通便多用生品。炒制后温燥之性增加，健脾化湿之力增强，常用脾虚湿盛或者脾虚泄泻。由此也足见生炒炮制之异对药物功效的影响。

患者边某，女，50岁。习惯性便秘20年，进行性加重，每晚灌肠才能大便，如隔日灌肠则大便干硬秘结如球，多发性口腔溃疡，纳可，眠不实，多梦，平素喜时辛辣，生冷，舌体胖，质暗滞，苔薄黄，脉细滑重按无力。治法：健脾益气，养血润肠。方药：五爪龙30克，西洋参（先下）10克，生白术20克，炒山药15克，莲肉15克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，生谷麦芽各30克，炒神曲12克，厚朴12克，竹半夏10克，鸡内金12克，火麻仁12克，肉苁蓉15克，生首乌12克，炒莱菔子15克，炙甘草6克。14剂，水煎服。

复诊：患者服药后大便转润，1～2日一行，但停药后依然便秘，上方薏苡仁换为桃仁9克，生白术改为30克，续进14剂收收全功。