案一、甲型血友病：

姚×：男，17岁，学生，1981年7月29日初诊。

主诉：血尿2周。

病史：患者有“血友病”病史十余年，出生后14天即小便出血，色鲜红，6个月时又见两胁紫癜，住外院治疗，确诊为“甲型血友病”。此后曾多次出血，部位分别在颅内，左耳鼓膜及膝踝关节等处，但以血尿为多见。每次出血，用一般止血药无效，必须注射“抗血友病球蛋白”（AHG）或输鲜血治疗，曾先后住院16次之多。患者小腿肌肉萎缩，右膝关节僵硬，行走不利，因长期服用激素而呈肥胖体形。今年7月17日因血尿而再次入院。当时尿呈酱油色，伴左腰酸痛，头晕，左肩关节及左膝疼痛，不能行走。二周来，经输鲜血及注射“AHG”治疗，血尿依然，剂量加倍亦无效力。无奈停用西药，改来中医会诊。

检查:神志清楚,呼吸平稳,面色苍白,大便尚调,小便呈深红色,夹有血块,舌苔薄腻,脉弦细带数。

诊断：尿血（甲型血友病）。血热妄行，气随血脱。

治疗：清热凉血，健脾益气，化瘀止血。

生地25g 六一散30g（包） 炒黄柏10g 党参12g 黄芪20g 炒白术20g 仙鹤草15g 蒲黄6g（包） 炒谷芽、麦芽(各)15g 参三七粉3g（分吞），4剂。

另用：茅根、藕（各）30g 煎汤代茶。

81年8月3日二诊：药后血尿如前仍多血块，此瘀热不清则血尿难止，守法加减续进。

生地25g 广犀角粉1.5g分吞 赤芍15g 丹皮15g 生军1.5g 黄芩6g 地锦草30g 鲜茅芦根各30g 太子参15g 炒白术15g 云茯苓15g 藕节15g 茜草根15g 生蒲黄6g（包） 甘草5g。

1981年8月26日三诊：经上方服用二十余帖，患者尿色转清 ，尿检连续三次红细胞为阴性。药证相符，原方增损再服，至9月3日尿检连续七次完全正常，腰膝疼痛缓解，左肩痛亦减，即日出院。后中医门诊随访四个月血尿未复发。

按：甲型血友病，临床颇为少见，其主要症状为出血，属祖国医学的“血症”范畴，先生治疗血证善抓“火”与“气”两个环节，推崇景岳“血动之由，惟火与气”之论，认为气为血帅，火由气生，动血之证，其治重在“治火”与“治气”。本例患者主证表现为尿血，但非一脏一腑之患，此乃：“血分有热”，加之病势缠绵，脾虚气不摄血之证也兼而有之，采用清热凉血的犀角地黄汤合健脾益气的四君子汤化裁，其意有二：一是旨在益气和凉血以摄血止血；又健脾统血。二是以健脾之品制约清热凉血之辈，恐伤脾胃。另血液于脉络之外，留而为瘀，瘀血不去，新血难生。血证每多兼瘀，应重视消瘀与止血之间的辨证关系，使用收湿止血药和活血消瘀药力图达到“止中有行，不加重出血，不止血留瘀”。一般来说，消瘀常喜用参三七、蒲黄、茜草根等，而止血药分为寒温两类，“血寒而阏瘀”出血者选用温性止血药如牛角腮、灶心土、炮姜、炙艾叶；“血热火旺”动血者选用寒性止血药如地锦草、侧柏叶、白茅根、槐花、生地榆、旱莲草。另外常用藕节、茅根二味煎汤代茶频饮，寓“凉血生津、化瘀止血”之意。出血者并主张轻用生军(1.5～3g)以直折火气。川大黄有清热降火、凉血止血之功，可使热从大便而出。即使大便质偏稀者，亦可少量用之；或与大量健脾之炒白术等同用。至于大便干结者，可用至9g。在本病的整个治疗过程中，紧紧抓住“血热、气虚”两个环节选用寒性止血药如地锦草、茅草、藕节，合犀角地黄汤及大黄、黄芩、三七、蒲黄等凉血清热、活血化瘀之品，共奏“凉血、活血、止血”之功；同时自始自终地采用“健脾益气”以补气虚，此即“治血先治气”也。而且含有“助脾统血”、“制约寒凉之意。老师对此症如此配伍，丝丝入扣，辨证准确，用药精当，使迭用多法众医束手的重疾得以痊愈出院。。