肺结核的病因病理

目录

肺结核的病因学

肺结核的病因与症状

恶性肿瘤患者易并发肺结核

浸润型肺结核发病机理

结核病易感的八个因素

肺结核的病因学

一、结核菌 属放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属，其中引起人类结核病的主要为人型结核菌，牛型感染少见。结核菌为需氧菌，不易染色，经品红加热染色后，即使用酸性酒精冲洗亦不能脱色，故称为抗酸杆菌；镜检呈细长、略弯的杆菌。对外界抵抗力较强，在阴湿处能生存5个月以上；但在阳光曝晒2小时，5％～12％甲酚皂（来苏）溶液接触2～12小时，70％酒精接触2分钟，或煮沸1分钟，即可被杀灭。最简便的灭菌方法是直接焚毁带有病菌的痰纸。结核菌生长缓慢，增殖一代需15～20小时，生长成可见的菌落一般需4～6周，至少亦需3周。 结核菌菌壁为含有高分子量的脂肪酸、脂质、蛋白质及多糖类组成的复合成分，与其致病力、免疫反应有关。在人体内，脂质能引起单核细胞、上皮样细胞及淋巴细胞浸润而形成结核结节；蛋白质可引起过敏反应，中性粒细胞及单核细胞浸润；多糖类则参与某些免疫反应（如凝集反应）。结核菌分为人型、牛型及鼠型等种类。前两型（尤以人型，标准菌株H37Rv）为人类结核病的主要病原菌，人型与牛型菌形态相似，对豚鼠均有较强致病力，但人型菌对家兔免疫致病力则远较牛型菌为强。人型菌可产生烟酸，而牛型菌的烟酸试验多呈阴性。饮用未经消毒的带有牛型结核菌的牛服，可能引起肠道结核感染。 病灶中菌群常包括数种生长速度不同的结核菌。A群：生长繁殖旺盛，存在于细胞外，致病力强，传染性大，多在疾病的早期活动性病灶内、空洞壁内或人洞内，易被抗结核药物所杀灭，尤以异烟肼效果最好，起主要杀菌作用，链霉素及利福平亦有效，但不及前者。B群：为细胞内菌，存在于巨噬细胞内，细菌得到酸性细胞质的保护能够生长，但繁殖缓慢，吡嗪酰胺在pH<5.5时，杀菌效果较好。C群：为偶尔繁殖菌，存在于干酪坏死灶内，生长环境对细菌不利，结核菌常呈休眠状态，仅偶尔发生短暂的生长繁殖，仅对少数药物如利福平敏感。B群与C群菌为顽固菌，常为日后复发的根源，仅暂时休眠，可能存活数月、数年。亦称“持续存活菌”。D群：为休眠菌，病灶中有少量结核菌完全处于休眠状态，无致病力及传染性，对人体无害。任何药物对其作用，多数自然死亡或被吞噬杀灭，很少复发。

上述按细菌生长繁殖分组对药物选择有一定指导意义。 在繁殖过程中，结核菌由于染色体基因突变而产生耐药性。耐药性是结核菌的重要生物学特性，关系到治疗的成败。天然耐药菌继续生长繁殖，最终菌群中以耐药菌为主（敏感菌被药物淘汰），抗结核药物即失效，此种因基因突变而出现的极少量天然耐药菌（自然变异），通常不致引起严重后果。另一种发生耐药性的机制是药物与结核菌接触后，有的细菌发生诱导变异，逐渐能适应在含药环境中继续生存（继发耐药）。在固体培养基中每毫升含异烟肼（INH）1μg，链霉素（SM）10μg或利福平（RFP）50μg能生长的结核菌分别称为各该药的耐药菌。耐INH菌株对动物的致病力是显著减弱，耐SM菌的致病力一般不降低，耐RFP菌有不同程度降低，对RFP及INH同时耐药的结核菌，其致病力降你较单一耐INH者更显著。 患者以往未用过某药，但其痰菌对该药耐药，称原始耐药菌感染。长期不合理用药，经淘汰或诱导机制出现耐药菌，称继发耐药。复治患者中很多为继发耐药病例。近年来对多种药物耐药结核菌日渐增多，成为临床上很难治愈的病例。任何药物联合错误、药物剂量不足、用药不规则、中断治疗或过早停药等，均可导致细菌耐药。发生耐药的后果必然是近期治疗失败或远期复发。因此避免与克服细菌耐药，是结核病化学治疗成功的关键。 临床上的阳性痰菌培养中约有5％为非结核分枝杆菌（除结核分枝杆菌与麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌），亦是抗酸杆菌，广泛存在于自然界，当机体免疫受损时，可引起肺内及肺外感染，其临床表现酷似结核病，但多数对抗结核药耐药。此种非结核分枝杆菌的生物学特性与结核菌不尽相同，例如能在28℃生长，菌落光滑，烟酸试验阴性，耐药接触试验阳性，对豚鼠无致病力等。

二、感染途径 呼吸道感染是肺结核的主要感染途径，飞沫感染为最常见的方式。传染源主要是排菌的肺结核患者（尤其是痰涂片阳性、未经治疗者）的痰液。健康人吸入患者咳嗽、打喷啑时喷出的飞沫而受感染。小于10μg的痰滴可进入肺泡腔，或因其重量轻而飘浮于空气中较长时间，在室内通风不良环境中的带菌飞沫，亦可被吸入引起感染。感染的次要途径是经消化道进入体内。少量、毒力弱的结核菌多能被人体免疫防御机制所杀灭。仅当受大量毒力强的结核菌侵袭而机体免疫力不足时，感染后才能发病。其他感染途径，如经皮肤、泌尿生殖系统等，均很少见。

三、人体的反应性

（一）免疫与变态反应 　

人体对结核菌的自然免疫力（先天免疫力）是非特异性的。接种卡介菌或经过结核菌感染后所获得的免疫力（后天性免疫力）则具有特异性，能将入侵的结核菌杀死或严密包围，制止其扩散，使病灶愈合。获得性免疫显著强于自然免疫，但二者对防止结核病的保护作用是相对的。人体感染结核菌后，因具有免疫力而不发展成结核病。锻炼身体有助于增强免疫；反之，麻疹、糖尿病、矽肺、艾滋病及其他慢性疾病营养不良或使用糖皮质激素、免疫抑制剂等，减低人体免疫功能，容易受结核菌感染而发病，或使原先稳定的病灶重新活动。年龄可影响人对结核感染的自然抵抗力，老人与幼儿是易感者，与老年时细胞免疫低下及幼儿的细胞免疫系统尚不完善有关。 结核病的免疫主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞的致敏与吞噬细胞功能的增强。入侵的结核菌被吞噬细胞吞噬后，经加工处理，将抗原信息传递给T淋巴细胞，使之致敏。当致的T淋巴细胞再次接触结核菌，可释出多种淋巴因子（包括趋化因子、巨噬细胞移动抑制因子、巨噬细胞激活因子等），使巨噬细胞聚集在细菌周围，吞噬并杀灭细菌，然后变成类上皮细胞及朗汉斯（Langhans）巨细胞，最终形成结核结节，使病变局限化。 结核菌侵入人体后4～8周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应，与另一亚群T淋巴细胞释放的炎性介质、皮肤反应因子及淋巴细胞毒素等有关。局部出现炎性渗出，甚至干酪坏死，常伴有发热、乏力及食欲减退等全身症状。此时如用结核菌素作皮肤试验，可呈阳性反应。注射局部组织充血水肿，并有大量致敏的T淋巴细胞浸润。人体对结核菌及其代谢产物的此种细胞免疫反应，属于第Ⅳ型（迟发型）变态反应。感染结核菌后，尚可发生皮肤结节性红斑、多发性关节炎或疱疹性结合膜炎等，均为结核病变态反应的表现，常发生于原发结核感染患者。 结核菌体的多肽、多糖复合物与反应有关，而其蜡质及结核蛋白则与变态反应有关。引起两者的抗原成分不同，但免疫与变态反应则常同时存在。例如接种卡介苗后可产生免疫力，同时结核菌素反应（变态反应）亦转为阳性。两者的出现亦可能与机体不同T淋巴细胞亚群所产生的淋巴因子有关。免疫对人体起保护作用，而变态反应则通常伴有组织破坏，对细菌亦不利。严重疾病、营养不良或使用免疫抑制药物，均可削弱免疫力，变态反应也同时受到抑制，表现为对结核菌试验的无反应。当全身情况改善或停用抑制免疫反应的药物后，随着免疫与变态反应的恢复，结核菌素反应亦变为阳性。免疫与变态反应有时亦不尽平行，与人体复杂的内外环境、药物的影响，以及感染菌量及毒力等因素有关。总之，入侵结核菌的数量、毒力及人体免疫力、变态反应的高低，决定感染后结核病的发生、发展与转归。人体抵抗力处于劣势时，结核病常易于发展；反之，感染后不易发病，即使发病亦比较轻，且易治愈。

（二）初感染与再感染 给豚鼠安次接种一定量的结核菌，最初几天可无明显反应，约10～14天之后，注射局部发生红肿，逐渐形成溃疡，经久不愈，结核菌大量繁殖，到达局部淋巴结，并沿淋巴结及血液循环向全身播散，豚鼠易于死亡，表明豚鼠对结核菌无免疫力。 　

如将同量结核菌注入4～6周前已受少量结核菌感染的豚鼠体内，则所发生的反应显然与上述不同。注射后，动物高热，2～3天之后，注射局部出现组织红肿、溃疡、坏死等剧烈之反应，但不久即可愈合、结痂、局部淋巴结并不肿大，不发生全身性结核播散，亦不致死亡。这种由于再感染引起的局部剧烈变态反应，通常易愈合，亦无全身播散，均为豚鼠对结核菌已具有免疫力的结果。机体对结核菌再感染与初感染所表现出不同反应的现象，称为科赫（Koch）现象。 　

肺部首次（常为小儿）感染结核菌后（初感染），细菌被吞噬细胞携至肺门淋巴结（淋巴结肿大），并可全身播散（隐性菌血症），此时若机体免疫力低下，可能发展为原发性进行性结核病。但在成人（往往在儿童时期已受过轻度结核感染，或已接种卡介苗），机体已有定的免疫力，此时的再感染，多不引起局部淋巴结肿大，亦不易发生全身播散，而在再感染局部发生剧烈组织反应，病灶多渗出性，甚至干酪样坏死、溶化而形成空洞。

肺结核的病因与症状

肺结核是由结核杆菌引起的慢性传染病，俗称痨病，是一种常见的呼吸道传染病。排菌病人是传染源，主要由患者咳嗽排出结核菌经呼吸道传播，在人体抵抗力低下时，容易感染发病。本病可累及所有年龄段，但青壮年居多，男性多于女性，近年来老年人发病有增加趋势。本病属中医“肺痨”范畴

肺结核一般起病缓慢，病程较长，临床以咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热盗汗、体重减轻为主要表现，兼有全身不适、乏力、倦怠、心悸、烦躁、月经不正常、不能坚持日常工作等。早期轻咳痰少，约1／2～3／4患者有咯血，量不等。发热可为不规则低热、弛张热或稽留热。盗汗多在入睡或睡醒时，可湿透衣服。中重度肺结核时，患侧呼吸音减弱，触诊震颤增强，叩诊呈浊音或高清音。听诊呈支气管肺泡呼吸音或湿性啰音(空洞)。胸痛时可听到胸膜摩擦音(结核性胸膜炎)。

恶性肿瘤患者易并发肺结核

老王被确诊为肺癌后，就严格按照医生的要求接受了手术和化学药物治疗，其病情一直比较稳定。可是，在进行第4个周期的化疗时，老王的病情却出现了反复：他的肺部似乎又有了新的病灶。这到底是肺癌原位复发，还是肺内出现了转移病灶，或是肺内发生了感染?经过强有力的抗炎治疗，老王的病情仍未见好转，而且在痰中未查到结核杆菌，其结核菌素试验也呈阴性。但通过抗结核治疗，老王的上述病灶竟然消退了。原来，他是并发了肺结核。

近年来，恶性肿瘤的发病率急剧增高，肺结核在全球也有死灰复燃之势。由于大多数恶性肿瘤患者的年龄较大，且免疫力低下，因此合并肺结核的几率大大增加。而且，肺结核与肺癌、肺转移癌、放射性肺炎等的临床表现有相似之处，故这些病的患者被误诊、漏诊的情况常有发生。

研究证实，恶性肿瘤合并肺结核的具体原因可能是：

①恶性肿瘤本身会抑制患者的免疫功能：②肿瘤细胞可产生免疫抑制因子：③进行手术、放疗、化疗和使用激素类等药物进行治疗会进一步损害患者的免疫功能。据统计，在临床上肺癌合并肺结核的可能性要比其他恶性肿瘤大，其发生率约为1～2%。

恶性肿瘤患者合并肺结核时，若其临床症状和影像学检查结果比较典型、其痰中能找到结核杆菌、其结核菌素试验呈阳性，则容易被诊断。反之，该病患者则容易被误诊为患有肺转移癌和患有肺部感染等疾病。尤其值得一提的是，当肺癌患者合并肺结核时，由于这两种疾病的症状和患者的体征均无特异性，加之肺癌和肺结核的X线表现也比较相似，故这类患者很容易被误诊。

总而言之，恶性肿瘤患者若经过积极的抗癌或抗感染治疗后，其肺部仍会出现难以用原发肺癌和肺转移癌解释的影像学检查结果时，则须警惕有并发肺结核的可能，并应及时做痰结核茵及结核菌素试验等检查。如果恶性肿瘤患者的这两项检查均呈阴性但却被高度怀疑患有肺结核，也可进行诊断性抗结核治疗。

浸润型肺结核发病机理

浸润型肺结核是过去潜伏的、尚未愈合的原发病灶及早期血型播散病灶的重行活动引起的。只有少数人是因为与开放性病长期接触而感染发病（即外源性感染）。

浸润性的病灶往往以肺尖及肺尖下部的浸润，包括渗出性和灶边反应开始。即使早期发现的病变，病灶虽然轻微，但往往已经发展到一定地步的干酪样变和纤维包围，因此常见的早期病灶是程度不等的炎症浸润和纤维结节的混合性病灶。病变有时自行愈合，病人毫无症状，仅在检查中发现肺尖部的结节病灶。根据人体的抵抗力及细菌的数量与毒力，浸润性的炎症病灶可以通过渗出物的消散、吸收，结核结节的纤维化、玻璃样变及干酪样变的纤维包围、钙化而趋于愈合；也可以发生干酪样坏死、液化、空洞形成和病灶的支气管播散而发展恶化。病灶往往有好转和不良发展同时存在，在炎症渗出成分消散的同时也可出现新鲜的炎症渗出病灶。结核结节也可以发生在坏死病灶的周围，在X线上看来成为硬性的结节灶。

如果抵抗力很差，或感染的菌量特别多，则肺部产生成叶的干酪样坏死，继而引起单个或多个空洞，形成干酪样。原发结核的干酪样淋巴结破溃到支气管后，细菌大量侵袭肺组织，亦可引起干酪样。

一般浸润性病灶具有临床重要意义的是干酪样结节和空洞性病灶。干酪样结节病灶是原来的干酪样坏死病灶伴随其周围的结核结节而形成的，在愈合过程中形成了纤维包膜；或者是空洞的引流支气管阻塞而引起的阻塞性空洞。干酪样结节病灶一般比较大，直径超过1。5-2。0cm就称为结核球（即结核瘤）。这些干酪样病灶虽然含菌量极少，但不能保证可以愈合，它们很有可能液化、破溃而导致病灶的恶性发展及支气管的播散。阻塞性空洞所导致的结核球，一旦支气管的阻塞情况解除，会立即使空洞复现。空洞性病灶由于其内壁坏死层上有大量的生长活跃的细菌，很容易导致病灶的恶化和播散。在抗结核药物的作用下，空洞逐渐缩小而闭合。有时空洞壁纤维坚硬，或空洞-支气管接口的上皮化，皆可阻碍空洞的闭合。有时因为引流支气管的粘膜上皮向空洞内壁延伸生长，甚至完全覆盖空洞内壁，使空洞形成囊状的空腔，这就是所谓的“空洞的开放愈合”，即空洞的组织缺损依然存在，，但组织变化已经属于愈合，痰菌也是阴性的，也称为“开放-菌阴”的病灶，要达到纤维包围的干酪样病灶愈合，应连续进行抗结核治疗，但目前看来，因为西药的副作用、细菌耐药及药物很难穿透纤维包膜而使病灶达到有效药物浓度等因素，治疗效果不很理想，有必要同时采取抗结核的中药共同调理、治疗。

结核病易感的八个因素

一、遗传因素：研究表明，同卵双胞胎患时其经过一致性比例远高于异卵双胞胎者，证明遗传因素对患者有肯定的影响。

二、年龄：我国三次流调结果显示20岁以下患病率随年龄快速增长，以后为平缓增长至70岁达高峰，再后又下降。

三、性别：20岁前患病率女性高于男性，其后男性高于女性，显示年龄性别都对发病、患病有肯定的影响。产后妇女易发结核尤其是血源性结核和结脑，并易受热症状混淆而延误诊断。

四、职业：某些职业与密切相关。如粉尘业矽肺多发而矽肺者易患。长期从事护理工作结素阴性者其患病率高于已阳性者10倍。

五、药物与：皮质激素类、免疫抑制剂常造成隐性结核，如：长期用激素者、脏器移植长期应用激素与免疫抑制剂者、恶性肿瘤行手术及化疗者即为此类。近年这些情况更有增多。

肝肾疾病、胃大部切除术后、流感、百日咳感染后，都易发；恶性肿瘤影响淋巴细胞免疫者，如淋巴瘤、等均易患。80年代中期以来，美国结核患病率回升，其1/3归因于AIDS的流行。

六、过度劳累使抵抗力下降也易患。

七、流动人口、难民、移民：因生活不安定、营养差、疲劳、居住拥挤而易于感染、患病。

八、恶劣的社会环境因素：如贫穷、战乱、饥荒、自然灾害等。