---

西医药治肺结核

目录

常用抗结核药物有哪些？为什么首诊病例必须采用三联、四联方案？

肺结核的外科治疗

何谓抗结核短程疗法、长程疗法、间歇疗法与复治？

肺结核西医药治疗失败的原因

临床上治疗结核的五个原则

结核病的用药注意事项

抗结核治疗须知

 

常用抗结核药物有哪些？为什么首诊病例必须采用三联、四联方案？

临床常用的抗结核药物主要有以下几种：

1、异烟肼：具有杀菌力强、可以口服、不良反应少、价廉等优点。口服后，吸收快，组织渗透性佳，可透过血一脑屏障，胸水、干酪样病灶及脑脊液中的药物浓度均能达到有效抗菌浓度。杀灭细胞内外的代谢活跃或静止的结核菌；

2、利福平：为利福霉素的半合成衍生物，是广谱抗生素。对细胞内、外代谢旺盛及偶尔繁殖的结核菌(A、B、C菌群)均有作用，常与异烟肼联合应用；

3、链霉素 ：为广谱氨基糖苷类抗生素，对结核菌有杀菌作用，对细胞内的结核菌作用不佳：

4、吡嗪酰胺：能杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌；

5、乙胺丁醇：对结核菌有抑菌作用，与其他抗结核药物联用时，可延缓细菌对其他药物产生耐药性；

6、对氨基水杨酸钠：为抑菌药，与链霉素、异烟肼或其他抗结核药联用，可延缓对其他药物发生耐药性。

其他尚有上述药物的复合制剂：

1、帕星肼：为异烟肼与对氨基水杨酸的分子化合物，比同剂量的异烟肼抗结核杆菌作用强。结核杆菌对本品产生耐药性较慢；

2、卫肺特：为利福平、异烟肼、吡嗪酰胺固定复方糖衣片，三者作用于不同的菌群，联合应用增强抗菌作用；

3、卫肺宁 ：为利福平与异烟肼的复合制剂。

对从未接触过抗结核药物的初治患者，由于每105～106个结核菌中可有1个菌因为基因突变而对异烟肼或链霉素耐药，同时对该两种药物均耐药者约在1011个结核菌中仅1个，同时耐3种药物的菌则更少。可见如单用一种药物治疗，虽可消灭大部分敏感菌，但有可能留下少数耐药菌继续繁殖，最终耐药菌优势生长。如联用3种或3种以上药物，耐药菌减少，效果较单药为佳。

 

肺结核的外科治疗

建国以来，由于贯彻预防为主的卫生保健方针，肺结核的发病率已逐渐降低；又由于开展普查工作，能够及时发现病人，使其得到合理的内科治疗；加以疗效较佳的抗结核药物相继问世，因此需行外科治疗的病人日见减少。但仍有少数病人，由于未获得及时和适当的内科治疗，或因细菌产生耐药性，致使药物治疗不能收效，而需行外科手术治疗。

外科治疗仅是肺结核综合疗法的一个组成部分，其目的是切除损坏严重的结核病灶，或使病变肺组织萎陷，促进其愈合。手术本身往往不能消除所有的结核病灶和结核菌，因此在手术前后应特别重视抗结核的全身疗法（应用抗结核药物，注意休息和营养等），方能提高治愈率，防止和减少手术后并发症或病变复发。

肺结核外科治疗目前最常用的是肺切除术，其次是胸廓成形术。至于其他种类的萎陷疗法（如膈神经压榨术、胸膜外或骨膜外填充术）和空洞引流术等方法，近年来已很少应用。

肺切除术

肺切除术治疗肺结核，是将遭受严重破坏难以恢复的病肺切除，始于１９世纪晚期。在相当长一段时期内，由于手术死亡率和术后并发症发生率甚高，因此未获推广。直至本世纪40年代，链霉素（１９４４）、对氨柳酸钠（１９４６）和异烟肼（１９５０）等有效的抗结核药物相继问世，使肺结核感染在手术前能够得到局限和控制，使残留病灶在手术后能得到治疗，加以临床医生对呼吸循环生理认识的不断提高，手术和麻醉技术的改进等，该手术才得以推广应用，并取得了较为满意的效果，使９０～９５％的病例获得成功，手术死亡率仅１％左右。

【手术适应证】

（一）空洞型肺结核 干酪样结核病变溶解液化后经支气管排出形成空洞。如经正规内科治疗长期不闭合，特别是痰菌持续阳性、周围有坚厚纤维组织的厚壁空洞、有支气管病变而引流不畅的张力性空洞、直径大于３ｃｍ的巨大空洞，以及萎陷手术不能奏效的下叶或近肺门处空洞等，应及早考虑肺切除术。这是具有消灭感染源、防止结核病扩散的积极预防意义。

（二）毁损肺 一叶或一侧肺有广泛的纤维干酪样病变，常伴有结核性支气管扩张和散在多个小空洞。该叶或该侧肺基本上已失去呼吸功能，多痰、咯血且长期痰菌阳性。如对侧肺无明显活动性结核病变，肺功能和全身状况许可，应根据病变范围作肺叶或一侧全肺切除。

（三）结核性支气管扩张或狭窄 为支气管内膜结核的后遗症。如反复咯血、痰菌阳性或发生肺不张，需手术切除病肺。

（四）结核球 其病理改变主要是包裹性干酪样坏死组织或结核性肉芽组织。如直径大于２．５ｃｍ，不能排除肺肿瘤，或痰菌阳性者，应手术治疗。直径较小、无症状、痰菌阴性和有条件进行定期随访检查者，不必手术。

【手术禁忌证】

（一）计划行肺切除范围以外的肺或支气管有活动性结核病变者。

（二）身体其他部位（肾、骨等）另有结核病灶，虽经抗结核治疗，但仍未能控制者。

（三）肺及其他脏器功能不能耐受手术者。

【手术方式的选择】手术原则是尽可能切除严重破坏的病肺组织而尽量保留健康的肺组织。因此，根据病变的范围，可分别选用肺段切除、肺叶切除或一侧全肺切除。偶尔对局限的表浅病变施行楔形肺切除。双侧肺病变均有切除指征时，应根据病人的具体情况，考虑同期或分期施行肺段和／或肺叶切除。

如病变局限于单一肺叶内，而其余肺均正常，则尽量施行肺叶切除而少采用肺段切除，因医学统计表明，肺段切除术后漏气和胸腔感染的发病率高于肺叶切除术。反之，如需切除的病变波及同侧肺的一个肺叶以上，而有的病变仅局限于某个或某些肺段，为尽量保留健肺组织、维护肺功能，可施行多个肺段或肺段加肺叶切除术，譬如常采用的右肺上叶尖后段加下叶背段切除术。否则，如果上、下叶均做肺叶切除术，即成为右侧全肺切除，因右肺中叶体积较小，不宜单独保留。

【手术前准备】

（一）支气管镜检查 对痰菌阳性者，应作此项检查，以了解切除范围以外的支气管有无活动性结核病变。如果有病变，应继续抗结核治疗，待控制后再手术。否则极易产生支气管胸膜痰等并发症。

（二）肺功能检查 需作较广泛的肺切除，而且该部分肺尚有一定的呼吸功能者，和平素有肺功能不足表现者，应作肺功能检查，以估计其能否耐受手术。对毁损肺或单叶肺切除，如临床检查无肺功能不足表现，一般可免于检查。

（三）加强抗结核药物治疗 患者手术前应经过不少于６个月的正规抗结核药物治疗，并在手术前近期，换用平时未用过的或少用的较有效的抗结核药物，譬如改异烟肼、对氨柳酸钠为利福平、乙胺丁醇等。术前１～２周开始肌注链霉素或卡那霉素。在抗结核药物的充分保护下施行手术，以防止或减少手术并发症的发生，以及残留病变的恶化或发展。

（四）空洞型肺结核和有支气管扩张、痰液较多的病人，术前应加强治疗，包括体位引流和应用控制继发性感染的药物，务使痰液转少，以减少术中痰液溢入其他肺内、引起结核播散的机会。

【手术后处理】

（一）肺结核肺切除术后早期注意事项及一般处理，与非结核性病变的肺切除相同。

（二）继续维持手术前所用抗结核药物治疗。出院后并用两种口服的抗结核药物。每３个月拍胸片复查１次，何时停药视具体情况而定，一般至少用药半年。过早停药会导致病变复发或残留病灶恶化。

【肺切除后胸内残腔的处理】肺切除后遗留较大的胸内残腔时，易招致胸腔感染和支气管胸膜瘘的发生。此外，残腔的存在促使同侧及对侧肺发生代偿性肺气肿，易招致残留病变的复发或恶化。另外，由于气管和纵隔移位和代偿性肺气肿，影响心肺功能，因此肺切除术有时应附加消灭或减小胸内残腔的措施。

（一）一侧全肺切除或同侧或对侧余肺尚有残留病变的肺叶切除术，应附加胸廓成形术。一般情况下，上叶切除术者，骨衣内切除第２～５肋、全肺切除者切除第２～８肋的一部分，使胸壁软组织塌陷，以消灭或减小残腔。在一般情况下，争取胸廓成形术与肺切除术同期施行。如病人全身情况较差，肺切除手术本身历时已较长，或术中出血较多等情况，则可于肺切除术后３～４周，再作胸廓成形术。年龄小、身体发育尚未成熟者，不宜施行范围较广的胸廓成形术，以免因手术侧胸廓塌陷，不能随身长增长而相应扩展，造成严重脊椎侧弯及体态变形。

（二）余肺无明显残留病灶的单叶或连同中叶的上叶或下叶切除，一般不需施行胸廓成形术。为减少胸内残腔，可充分分离余肺与壁层胸膜的粘连和叶间裂的粘连，切断肺下韧带（上叶或上、中叶切除时），使余肺得以充分扩张。术后同侧膈肌会相应抬高，必要时尚可作气腹促使隔肌升高，以减小胸内残腔。

（三）肺段切除术后，肺断面持续漏气超过７～１０天且无停止趋势者，或发生支气管胸膜瘘时，应及时施行瘘修补，同时附加较彻底的胸廓成形术，以杜绝脓胸的发生和发展。肺段或肺叶切除术后２～３周，Ｘ线检查示余肺膨胀不佳，肺上界低于第５后肋水平者，亦应考虑施行局部胸廓成形术，以消灭胸内残腔。

【治疗结果】肺切除治疗肺结核的结果，取决于手术适应证的掌握、手术处理和手术前后综合治疗。在各方面妥善处理的情况下，大多数病人是可以顺利康复的，远期疗效也比较好。据１９５９年１０个省市的部分统计（中国防痨杂志１９５９；２∶６），４８２６例肺结核肺切除术的手术死亡率为１．５％，其中有几组肺叶及肺段切除的手术死亡率在０．５％以下，而全肺切除及多种肺切除（同期施行肺叶加肺段或楔形切除者）的手术死亡率则较高。

胸廓成形术

胸廓成形术或称胸廓改形术，是一种萎陷疗法，即通过切除病肺相对应的部分肋骨，使胸壁内陷，病肺受压缩而萎陷，使其得以静息，有利于组织愈合和促进空洞闭合。同时，萎陷处血液和淋巴回流减缓，可减少毒素吸收，且局部相对缺氧，不利于结核菌繁殖。胸廓成形术是链霉素等抗结核药物问世之前较为常用的和行之有效的手术治疗方法。近３０多年来，国内外广泛开展了肺切除术治疗肺结核，并取得了较为满意的效果。因肺切除术较之胸廓成形术具有术后康复较快、不出现胸廓畸形等优点，故常为病人和外科医师所接受。但对于需要外科治疗而不适于施行肺切除术的病人，胸廓成形术仍不失为一种有效的手术方法。因此，两种手术既有其共同的适应证，又各有其特殊的适应证。

【适应证】

（一）一侧上叶肺有慢性纤维空洞或大片纤维干酪病变，痰菌阳性，下叶亦有病变者。此种病例如行肺切除疗法，可能需作全肺切除，肺功能损失太大，且亦需附加胸廓改形术，以减小胸内残腔；如仅行上叶切除，也需附加部分胸廓成形术，以防下叶病灶因肺过度膨胀而恶化。

（二）双侧上叶慢性纤维空洞，可考虑分期作双侧胸廓成形术。

（三）一侧毁损肺，对侧无病变或病变已稳定，虽亦可作肺切除，但如病人一般情况欠佳，或估计肺切除有困难并有较大危险，可考虑施行胸廓成形术。

【禁忌证】

（一）渗出性或浸润性病变为主的肺结核。仍应采用以药疗为主的非手术疗法。

（二）痰多或反复咯血、或为张力性空洞的合并支气管结核病变者。

（三）厚壁空洞、下叶或靠近纵隔的空洞。

（四）结核球。

（五）未成年病人。术后会发生明显的脊柱侧弯畸形。

【手术要点】典型的胸廓成形术（俗称标准胸改）是分期切除肋骨，手术自上而下进行。每次切除肋骨的数目一般不超过３～４根，每根肋骨必须切除足够的长度，后端包括胸椎横突，前端在上３根肋骨包括部分肋软骨，以下逐渐多保留前端肋骨。切除肋骨的根数应根据病变的位置和范围而定，一般需达病变下两根肋骨。每期手术间隔时间为２～３周，剥离骨膜及切除肋骨时，应防止损伤壁层胸膜，以免产生血、气胸。一旦发生，应安放胸腔引流管。

为了避免多期手术，曾有过某些改良术式，但远期效果不如典型手术。也有人主张按典型手术的要求，一期完成，手术后用软敷料加压包扎胸壁软化处，避免术后早期胸廓反常呼吸运动。对壮年及全身情况较佳的病人，可考虑一期完成手术。

【手术前准备与手术后处理】手术前准备与肺切除术基本相同。

手术后处理：手术完毕后即用棉垫或纱布团置于胸壁软化区，外用胸带包扎，保持胸壁塌陷，减轻胸壁反常呼吸运动。手术后尽量保持头颈、肩和脊柱在正常姿位，避免出现头颈偏向健侧、胸椎突向手术侧、术侧肩部抬高等畸形。

其他术后处理大体上与肺切除术相似。由于结核病灶仍存在，术后抗结核药治疗及疗养康复期均需相应延长。每２～３月进行痰菌、血沉、胸部摄片等检查，如连续两次痰菌阴性、血沉正常、空洞已闭合，肺内无新病灶且原有病灶均呈稳定状态，全身情况良好时，可适当增加活动量，并考虑恢复工作。

 

何谓抗结核短程疗法、长程疗法、间歇疗法与复治？

在利福平问世前，常规采用12～18个月疗程，称“标准”化疗法即长程疗法，因疗程过长，许多患者不能完成，疗效受到限制。

自利福平问世后，与其他药物联用，发现6～9个月疗法(短程化疗法)与标准化疗法效果相同，故目前广泛采用短程化疗法，但该方案中要求必须包括2种杀菌药物，异烟肼及利福平，具有较强杀菌(对A菌群，即生长繁殖旺盛，存在于细胞外，致病力强，传染性大，易被抗结核药所杀灭的菌群)及灭菌效果(对B、C菌群，B群为细胞内菌，繁殖缓慢；C群为偶尔繁殖菌，常呈休眠状态，偶尔发生短暂的生长繁殖，B、C菌群为顽固菌，常为日后复发的根源)。

实验表明，结核菌与药物接触数小时后，生长延缓数天。因此，有规律地每周用药3次(间歇用药)，能达到与每天用药同样的效果。在开始化疗法的1～3个月内，每天用药(强化阶段)，以后每周3次间歇用药(巩固阶段)，其效果与每日用药基本相同，有利于监督用药，保证完成全程化疗法。使用每周3次用药的间歇疗法时，仍应联合用药(三联或四联)，每次异烟肼、利福平、乙胺丁醇等剂量可适当加大；

但链霉素、对氨基水杨酸钠、乙硫异烟胺等不良反应较多，每次用药剂量不宜增加。对由于初治化疗法方案不合理，不规则治疗或患者未能严格遵守方案用药，结核菌易产生继发耐药性，病变迁延反复，需要再次给予抗结核治疗者，为复治。复治病例应选择联用2种以上的敏感药物。

 

肺结核西医药治疗失败的原因

应用标准化疗方案或短程化疗方案治疗结核病，成功率有可能达到100%，然而在实践中失败率仍然很高，这主要是由于以下各种原因造成：

一、化疗方案不合理，制定的方案既无药物的联合应用，又无药物的合理剂量，用药的疗程也未完成，这主要是由于个别医务人员不熟悉结核病的治疗原则，只满足于习惯用药。

二、不按时用药这是治疗失败的最常见原因，约占40%。特别是叮嘱病人自己服药时常见。由于管理不善，加上病人的不自觉，不按时用药相当多见。有专家指出：有专家指出：成功的疗效=合理的化疗方案+有效的组织管理，指出了管理在结核病治疗上的重要性。可以这样说，没有严格的管理，就不可能有化疗的成功。

三、过早停止用药，这也是一种常见的失败原因，约占36%，这可能是由于医生交代不清，病人迁移或自己放弃治疗，自以为病愈，放弃治疗。

四、药物毒副反应，主要是由于抗痨药物对肝脏功能的损害和各种过敏反应，使治疗复杂化，肝功不正常，好多抗痨药物不得不停止使用，对过敏者为了脱敏，在一个很长时间内只能用一种药，那么耐药性就有可能发生。

五、原发耐药菌感染，未经药敏试验，盲目的用药，由于结核菌对药物的原发耐药而造成治疗的失败。

六、非典型抗酸杆菌感染，非典型抗酸杆菌和结核菌非常相似，都具有抗酸性，该菌常侵犯肺脏，和结核菌所致的肺结核不易区别，在肺结核患者中约有1-20%是非典型抗酸杆菌所致的，国内资料显示非典型抗酸杆菌感染占4.4%，这些病人用抗痨药物往往效果很差或无效。

综上所述，造成化疗失败的主要原因是没有到结核病专科医院治疗或没有在专业医师指导下治疗，患者思想麻痹大意，听之任之，有病乱投医，或自行购买廉价药品（伪劣假冒药）。

 

临床上治疗结核的五个原则

临床上有初、复治之分，病人有排菌和不排菌之别，结核菌有处于繁殖生长期和休眠静止期之别。抗痨药物有作用于酸性环境和细胞内酸性环境的药物，还有作用细菌外得碱性或中性环境的药物，一个合理正规的化疗方案必然有二种或二种以上的杀菌药，合理的剂量、科学的用药方法，足够的疗程，还要规律、早期用药，才能治愈。缺少哪一个环节都能导致治疗失败。

一、早期：对任何疾病都强调早诊断、早治疗，特别对一定要早诊断、早治疗、早期治疗以免组织破坏，造成修复困难，早期、肺泡内有炎症细胞浸润和纤维素渗出，肺泡结构尚保持完整、可逆性大。同时细菌繁殖旺盛，体内吞噬细胞活跃，抗痨药物对代谢活跃生长繁殖，旺盛的细菌最能发挥抑制和杀灭作用。早期治疗可利于病变吸收消散不留痕迹。如不及时治疗小病拖成大病，大病导致不治愈，一害自己，二害周围人。

二、联合：无论初治还是复治患者均要联合用药、临床上治疗失败的原因往往是单一用药造成难治病人。联合用药必须要联合二种或二种以上得药物治疗，这样可避免或延缓耐药性的产生，又能提高杀菌效果。既有细胞内杀菌药物又有细胞外杀菌药物，又有适合酸性环境内的杀菌药，从而使化疗方案取得最佳疗效。并能缩短疗程，减少不必要的经济浪费。

三、适量：药物对任何疾病治疗都必须有一个适当的剂量。这样才能达到治疗的目的，又不给人体带来毒付作用，几乎所有的抗结核药物都有毒付作用，如剂量过大，血液的药物浓度过高，对消化系统、神经系统、泌尿系统、特别对肝肺可产生毒付反应，剂量不足，血液浓度过低，达不到折菌、杀菌的目的、易产生耐药性。所以一定药采用适当的剂量，在专科医生的指导下用药。

四、规律：一定要在专科医生指导下规律用药，因为结核菌是一种分裂周期长，生长繁殖缓慢杀灭困难大的顽固细菌。在治疗上必须规律用药，如果用药不当，症状缓解就停停用，必然导致耐药的发生，造成治疗失败。日后治疗更加困难，对规律用药必须做到一丝不苟，一顿不漏，决不可自以为是。

五、全程：所谓全程用药就是医生根据患者的病情判定化疗方案，完成化疗方案所需要的时间，一个疗程三个月。全疗程一年或一年半。短化不少于6个月或10个月。

要想彻底治疗必须遵循以上五个原则、早期、联合、适量、规律、全程、才能确保查出必治、治必彻底。

 

结核病的用药注意事项

治疗方案的有效性：医生会根据患者的痰及其他病灶分泌物中结核菌的情况，病变性质、范围，临床结核病的类型，结核菌对药物的敏感性和抗结核药物的作用机制、强度等因素选择药物。

安全性：多数抗结核药物均有一定的毒副作用，尤其对肝肾功能的影响，因此医生选择用药时会了解下列情况：

1、既往病人的健康状况，如肝、肾疾病史及其功能状态等；

2、慎重考虑具有相同毒副反应的药物的联用。

可接受性：药物副作用小，使用方便，价格低廉，病人易接受。

这些原则是国内外学者在多年治疗结核病的过程中不断总结出的经验，是行之有效的治疗措施，是结核病人在结核化疗中应采取的方法。只有这样，才有可能治愈结核病，减少复发。

如果偏离了这些原则，将会造成结核病的延误治疗、病情恶化、结核菌的耐药，甚至成为耐多药结核病或难治性结核病，以至于终身难愈。偏离这些原则的原因主要有病人自身、医源性和药物三方面。

1、有些病人不遵医嘱用药，只重视症状的有无，有症状时服药，没有症状时自行停药，造成间断不规律用药。另有一部分病人看说明书或道听途说抗结核药物副作用多而不敢用药，或用用停停，或症状稍有好转后即自行停药，造成间断不规律用药或疗程不足。

2、医源性方面主要表现在制定的化疗方案不合理，药物联合不恰当，药物剂量及疗程不合适。

3、药源不足也会产生一定的影响。

定期复查：在结核病的化疗过程中，要遵医嘱定期复查。复查的目的一方面了解病情的变化，如胸部X线变化、痰及其他病灶分泌物中结核菌的检查等。另一方面因抗结核药物均具有一定的毒副反应，尤其是对肝、肾功能的影响，需定期检查肝、肾功能，血常规、尿常规等。如发现问题，可及时予以处理。

总之，化学治疗是当前治疗结核病的主要手段，科学、合理地应用抗结核药物是治愈结核病的基础，如果我们不失时机地把握好这个有力武器，相信大部分结核病会彻底治愈。

 

抗结核治疗须知

在抗结核治疗中最重要的基本药物是异烟肼和利福平，一般需要用药6～12个月。这两种药物均有引起药源性肝损害的不良反应，因此在长期用药的过程中，必须提高警惕。

当然，并不是每个患者在抗结核治疗中都会遇到药源性肝损害问题的，只有很少数的患者出现药源性肝损害的症状。这是因为药物所致肝损害取决于两个方面的因素：一是药物本身对肝脏有损害或毒性作用;二是机体对药物的反应。只有当上述两个因素同时存在时，才会引起药源性肝损害的发生。异烟肼与利福平相比较，前者引起的肝损害程度较轻，一般仅为血清转氨酶的升高，极少出现临床症状和黄疸。而利福平则常常引起比较明显的药源性肝损害，出现黄疸和肝功能异常。这两种药物合用更易引起药源性肝损害的发生，但临床上又不得不经常合用这两种药物治疗结核病。所以，在抗结核治疗的过程中要特别警惕药源性肝损害问题，加强监测环节，做好防范工作。

首先，在进行抗结核治疗之前检查肝功能，以区别肝损害的原因，有利于抗结核治疗方案的制定及合理护肝治疗。

其次，治疗方案应科学，实用，一旦转入巩固治疗期后可采取每日1次用药或间歇疗法，有利于减小药物对肝脏的损害作用。

第三，治疗期间要定期检测肝功能，强化治疗期每半个月检查1次，转入巩固治疗期后1～2个月检查1次。特别是用利福平时，需要在第10～15天就检查肝功能1次，因为这一时期是其药源性肝损害的高发期，如果能够及时发现及时处理，可使肝损害迅速好转或逆转，此时不必停药，也不影响治疗。

第四，患者必须禁酒，并尽量避免使用其他可致肝损害的药物，例如磺胺药、红霉素、阿司匹林等。

第五，如果肝功能检查发现异常，就应注意护肝治疗，包括休息，补充维生素B族、维生素C，以及使用肝太乐、肝利欣等保肝药物。个别黄疸症状重者应同时给予清肝利胆药物治疗，必要时暂时停用可疑药物或调整方案，以免造成严重药源性肝损害的发生。