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肺结核的临床表现

目录

肺结核的症状及化验检查

肺结核有哪些早期表现?

什么是原发性肺结核？

血行播散性肺结核临床表现

小儿肺结核、原发性肺结核的特点

结核病的非典型表现

肺结核的症状与体征

肺结核的全身与局部症状

慢性纤维空洞性肺结核

 

肺结核的症状及化验检查

典型肺结核病人会有午后低热(<38℃)，疲乏无力；盗汗，体重下降，食欲降低；干咳，或咳少量粘痰，或痰中带血丝；女性病人可出现月经失调、闭经。有时会出现一些不典型症状，如某些病人无明显症状，或“感冒”症状持续不好；有的可突然咯血；如肺部病灶急剧播散时可出现高热、寒战、呼吸困难。老年肺结核患者的表现可类似慢性支气管炎，咳嗽、咯痰，而发热和盗汗不明显。当病变累及胸膜时，可出现胸痛。

如怀疑为肺结核，应尽早到医院检查。首先要做痰茵检查，其次做胸部X线检查。第三是结核菌素(OT)试验，这是检测人体是否感染过结核茵的一种方法。目前国内城市居民结核感染率在70％以上，所以一般OT试验阳性意义不大，但是如果用1Tu(即：1：10000结核菌素皮试呈强阳性，则提示体内有活动性结核灶。结核菌素试验对于婴幼儿诊断价值比成人大。

 

肺结核有哪些早期表现?

怀疑患肺结核的人，可有以下征候供自我判断：

1、周身无力，疲倦，发懒，不愿活动。

2、手足发热，不思饮食，白天有低热，下午面颊潮红，夜间有盗汗。

3、体力下降，双肩酸痛，女性月经失调或闭经。

4、经常咳嗽，但痰却不多，有时痰中带有血丝。

5、大量咯血，胸背疼痛。

6、高热。

凡有1～4项能对上号的，可能是患了早期肺结核，抓紧治疗可很快好转；凡有5～6项对上号的，病情已较重，应抓紧诊治；有发热、咳嗽者，应与慢性支气管炎加以区别；有咳嗽、咳痰、咯血者，应与支气管扩张加以区别；有发热、咳嗽者，应与肺炎加以区别。

 

什么是原发性肺结核？

原发性肺结核又称儿童型肺结核，为结核菌初次侵入人体后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型。

它包括原发综合征和支气管淋巴结核。多见于儿童或少年。原发综合征和支气管淋巴结核，在临床上难于区分，只是在X线检查时有不同表现。结核菌在肺内引起炎症性病灶和干酪样坏死，并由淋巴管传播肺门淋巴结，引起淋巴结肿大。肺内原发病灶、引流淋巴管炎和肺门淋巴结肿大，合称原发综合征。原发病灶大多位于右肺中部。若肺内病变吸收而肺门淋巴结病变继续发展，则为支气管淋巴结结核，即肺门结核。

此型结核在临床表现可轻可重，轻者可无症状，偶可体检时，作胸透时才被发现；重者可有结核中毒症状，如长期低热，轻咳，食欲不振，消瘦等，多见年龄较大儿童；再有表现为急性发病，多见于婴幼儿，突然高热持续2～3周，尔后低热，但一般情况尚可，也可伴结核中毒症状。如肿大的淋巴结压迫气管、支气管，可有阵发性咳嗽或哮喘性呼吸困难。体格检查肺部可无阳性体征，可仅有全身浅表淋巴结肿大。血常规检查：白细胞计数或可增加，核左移。血沉增快。痰细菌培养有时阳性。结核菌素试验大都强阳性。X线检查：原发综合征可见双极哑铃状征象；支气管淋巴结核，可见肺门淋巴结肿大，或伴肺门炎性浸润。

原发性肺结核病程一般呈良性，发病3～6个月后开始吸收或硬结，可在2年内吸收痊愈和钙化。通过纤维钙化而愈合，这是小儿结核的特征之一。

 

血行播散性肺结核临床表现

血行播散性肺结核为结核杆菌血行播散的结果。在小儿最多见者为急性粟粒型肺结核。

（一）急性粟粒型肺结核 急性粟粒型肺结核（a cutemiliarytuberculosis）为大量结核菌同时或在极短时间内相继进入血流所引起，因此急性粟粒型肺结核不过是全身粟粒结核病在肺部的表现。主要是胸腔内淋巴结或初染灶干酪样病变破溃侵入血管，大量结核杆菌借血循环可达到全身主要脏器如肺、脑、脑膜、肝、脾、肾、肠等引起粟粒样结节病变，在病因上除结核杆菌菌血症外，患儿的高度过敏状态是重要因素。麻疹、百日咳和营养不良等常为发病诱因，最多见于婴幼儿初染后6个月特别是3个月内。根据1966年对235例急性粟粒型肺结核患儿分析，3岁以下者占59.1％，而1岁以下者占30.6％。

起病可急可缓。缓者只有低热和结核中毒症状。但多数起病较急，症状以高热和严重中毒症状为主，很像伤寒，是为“伤寒型”；有些患儿除高热外有咳嗽、呼吸急促、紫绀，即“肺型”；有的患儿从开始即出现脑膜刺激症状，即“脑膜型”；此外还有“败血症型”，除弛张型高热和中毒症状外，有全身紫癜和出血现象；少数婴幼儿表现为消化道障碍、营养不良和明显消瘦。根据235例患儿的分析，“脑膜型”最多，占53.9％；其次为“肺型”，占31.5％；“伤寒型”占5.5％；“败血症型”占3.6％；不定型5.5％。“伤寒型”多见于3岁以上儿童；“肺型”多见于婴幼儿；“脑膜型”可见于二者，但以婴幼儿为多。

体格检查往往缺少明显体征。少数患儿晚期在肺部可听到细湿罗音。约半数小儿可有全身淋巴结、肝、脾肿大。急性粟粒型肺结核特点为呼吸道症状、肺部体征和X线检查的不一致性，即呼吸道症状多不明显，肺部缺乏阳性体征，但X线检查变化明显。肺X线片可见在浓密的网状阴影上密布均匀一致的粟粒结节。婴幼儿由于病灶周围反应显著和易于融合，点状阴影边缘模糊、大小不一而呈雪花状。病变急剧进展时可形成空洞，有时可见蜂窝性肺气肿、肺大疱、自发性气胸、纵隔气肿和皮下气肿等。临床上一般须在症状出现1～3周后才能见到典型X线改变。眼底检查34％患儿发现脉络膜结核结节。少数患儿可见皮肤粟粒疹，均可协助诊断。化验检查白细胞可减低或升高，约40％患儿白细胞升高，有时可达20×109/L（20000/mm3）以上，伴有粒性白细胞增多及核左移，少数患儿有类白血病反应。我们曾见到有呈再生障碍性贫血及血小板减少性紫癜以及反应性网状内皮细胞病表现者。血沉多加快，胃洗出液中容易找到结核杆菌。

鉴别诊断方面，在X线典型变化出现前应与流感、肺炎、伤寒等相鉴别；"败血症型"应与其他败血症及血小板减少性紫癜相区别。在X线片已显示粟粒样阴影后，尚需与急性支气管肺炎、嗜酸细胞性肺炎、霉菌性肺炎、结节病、朗罕组织细胞增生症、恶性网状细胞病及特发性肺含铁血黄素沉着症等鉴别。

病程多属急重，但若能及时治疗，预后良好。合并症有气胸、纵隔气肿，偶见心力衰竭、呼吸窘迫综合征及弥漫性血管内凝血。235例小儿粟粒型肺结核的治愈率为85％。根据其中96例治愈患儿远期随访观察，80％患儿粟粒阴影完全吸收，12％粟粒病灶广泛钙化，8％遗留纤维性变。死亡患儿少数死于结核性脑膜炎。

抗结核药物治疗，并用激素治疗可促使发热和中毒症状消失，加速病灶吸收和减少肺纤维性变。

（二）亚急性或慢性血行播散型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核（subacuteorchronichematogenousdisseminated pul-monarytuberculosis），乃结核菌少量多次地进入血循环，同时患者有相当的免疫力，故发病比较缓慢，过程比较迁延。多见于10～12岁以上年长儿童。发病时原发病灶多已硬结钙化，因此是属于继发性肺结核的内源性复发类型。临床上可有慢性结核中毒表现，多有长期低热，有些病人有咳嗽、痰中带血、胸痛等。痰中容易找到结核杆菌。X线显示两肺有大小不一、密度不等、分布不均的结节状阴影，多数散在两肺上中部，有的病灶属增殖性，较陈旧，有的病灶属浸润性，较新鲜，可发生病灶周围炎甚至融合溶解，出现空洞。此外可见纤维索条状阴影和代偿性肺气肿。本型预后较好。治疗后多数病灶可吸收、硬结或钙化，但如有广泛纤维硬化现象，则对儿童心肺功能有影响。不及时治疗或病程反复恶化时，可逐渐演变成慢性纤维空洞型肺结核。此外本型容易合并肺外结核如周围淋巴结结核、骨结核、肠结核和肾结核等，故应积极治疗。治疗基本同急性粟粒型肺结核，但剂量应相对地减少。

 

小儿肺结核、原发性肺结核的特点

当小儿咳嗽不愈、长期低热不退、胃纳欠佳、体重减轻、盗汗、乏力时，有经验的医生就会想到结核病，于是给小儿做结核菌素试验（ＯＴ），如阳性者，则必须做肺部Ｘ线检查。Ｘ线摄片是诊断肺结核重要的依据。

小儿结核病的特点是：

①肺内形成空洞少，以原发综合征及支气管淋巴结结核为最多见。大多为轻症，缓慢起病，尤其为大年龄儿童，可没有明显症状；或被误诊为感冒迁延而被忽视。

②易治愈。若能及早诊断，给予抗结核药物治疗，病变一般３～６个月开始吸收或硬结，在２年内钙化，所以预后好。

③易播散。在机体内外环境不利的条件下，如：年龄过小、营养不良、免疫力低下时，病变可以进展或恶化，易引起血行播散而发生粟粒性结核及结核性脑膜炎，该二种病常为小儿结核病死亡的主要原因。

小儿原发性肺结核有哪些表现？

原发性肺结核是结核菌初次侵入机体后在肺部发生的原发感染，包括原发综合征和支气管淋巴结结核。若肺部原发病灶和局部肿大淋巴结同时存在时，称为原发综合征。以胸腔内肿大淋巴结为主的病变，称为支气管淋巴结结核。以上是小儿结核的主要类型。临床表现轻重不一，年龄较大儿童可无明显症状，仅在胸部透视时被发现。稍重者可出现结核中毒症状。婴幼儿可急性起病，突然高热，持续２～３周后转为较长时间低热，同时有结核中毒症状。少数患儿可出现皮肤结节性红斑及疱疹性结膜炎，检查可发现颈部、腋下及腹股沟等处淋巴结轻度肿大，胸部透视可见肺部哑铃状的双极阴影或仅有肿大的肺门淋巴结。结核菌素试验呈强阳性反应，血沉加快，部分患儿可从胃液内找到结核菌。

 

结核病的非典型表现

除了常见的咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及呼吸困难等典型肺结核病症状之外，不典型的表现有哪些呢？

1、长期低热、久咳不愈3—4周以上，并经常规治疗无好转；

2、久治不愈的皮肤伤口感染，特别是肛周脓肿，腋下、颈部有包块；

3、大、小产后高热不退，经常规治疗无好转的月经紊乱、闭经；

4、大咳血且不易停止；

5、大量胸腔积液、脓气胸，特别是以前曾患过肺结核又出现上述症状者，更应直接到结核专科医院诊断治疗。

 

肺结核的症状与体征

（一）全身症状

较局部症状出现的早，早期很轻微，不引起注意。严重的渗出性病灶，如干酪样或急性粟粒性结核，因其炎症反应较强、范围较广，中毒症状就非常显著。全身症状有：

1、全身不适、倦怠、乏力、不能坚持日常工作，容易烦躁，心悸、食欲减退、体重减轻、妇女不正常等轻度毒性和植物神经紊乱的症状。

2、发热常是的早期症状之一，体温的变化可以有以下几种：（1）体温不稳定，轻微的体力劳动即引起发热，经过30分钟休息，也往往不能恢复正常。（2）长期微热，多见于下午和傍晚，次晨降到正常，伴随倦怠不适感（3）病灶急剧进展和扩散时，发热更显著，可出现恶寒，发热达到39-40摄氏度。（4）女性病人在前体温升高，延长至后体温亦不恢复正常。

3、盗汗。多发生在重症患者，在入睡或睡醒时全身出汗，严重者衣服尽湿，伴随衰竭感。

（二）局部症状

局部症状主要由于肺部病灶损害所引起。

1、咳嗽、咳痰。早期咳嗽轻微，无痰或有少量黏液痰。病变扩大，有空洞形成时，则痰液呈脓性，量较多。若并发支气管结核则咳嗽加剧；如有支气管狭窄，则有局限性哮鸣。支气管淋巴结核压迫支气管时，可引起呛咳或喘鸣音。

2、咯血。约1/3-1/2的病人有咯血。咯血量不等，病灶炎症使毛细血管通透性增高，可引起痰中代血或夹血。小血管损伤时可有中等量咯血，空洞壁上较大动脉瘤破裂，可以引起大量咯血。大量喀血后常伴发热，几天的低热是小支气管内血液的吸收所引起的；高热则是病灶播散的表现。

3、胸痛。部位不定的隐痛常是神经发射作用引起的，不受呼吸影响。固定部位针刺样疼痛、随呼吸和咳嗽加重等，是因为炎症波及壁层胸膜所引起的。如果膈胸膜受到刺激，疼痛可放射到肩部和上腹部。

（三）呼吸功能障碍引起的症状

由于肺脏功能储备能力大、代偿性高，轻度的组织损害不会引起气急。当肺组织破坏严重，范围广泛，或并发肺萎缩，、广泛胸膜增厚时，代偿功能已经不能满足生理需要，患者首先在体力活动后感到气急。

（四）体征

病人可能并发身体其他部分的疾病，因此必须进行全身检查。肺部的体检按视、扪、叩、听的程序进行。的典型体征改变有患侧呼吸运动减低、触震颤增强、叩诊闻浊音、听诊有支气管肺泡呼吸音和湿性罗音。病灶轻微者体征无明显改变。广泛慢性病变，纤维组织增生、可使局部胸廓下陷；胸腔积气、积液可使胸部饱满、呼吸运动减低。干性胸膜炎时，局部有摩擦音。性实变，大量、肺硬变时，叩诊呈实音，范围大的浸润性病灶使叩诊呈浊音。当肺变严重，开始形成空洞时，可听到响亮的中型湿罗音。有时虽然空洞存在，也可以没有阳性体征；阳性体征出现与否决定在空洞的大小、是否靠近胸膜、是否与支气管相通。

 

肺结核的全身与局部症状

肺结核是一种慢性传染病，也是一种全身性疾病，人体各个器官都可以患。但在人体中患较多的脏器有肺、肾、肝、胃、脑、肠、膀胱、皮肤、睾丸、骨等等，最常见的是。由于人体抵抗力的不同，细菌毒力的大小，以及发现后的治疗上的差别，可以有多种临床类型，各种临床类型在病人身上反映的症状是有差别的，但不管怎样，的症状，在所有的病人身上的表现还是有共同的方面。下面，我们着重讨论一下肺部感染结核以后所发生的常见症状。

全身症状，总的说来是一慢性传染性疾病。起始时因症状轻微患者自觉无不适，一般不引起注意。只有在病情发展进展时才出现症状，有的人抵抗力很差，感染结核菌的菌量大，毒力强，那么症状会非常明显。全身不适，发热，乏力，易疲劳，心烦意乱，食欲差，时间长了体重还会下降，女同志有时还会使不正常。

1、发热。发热是很多疾病都可以出现的常见症状之一。病也不例外。但病的发热，还是有其特点的：⑴长期低热，一般午后和傍晚出现，所谓低热，也就是在38℃以下，清晨可以恢复到正常体温，而且很多病人可以全然不知道自己在发热，有的病人可以出现厌倦和不适；⑵体温可以不稳定，在工作时可以自觉发热和疲劳，稍作休息体温还不能恢复正常；⑶在病情恶化进展时，发热明显，尤其在肺部有其他细菌感染的情况下，可以发生高热，有时可在39℃～40℃，身体抵抗力极度低下时结核菌可能全身播散，这时会发生持续的寒战、高热现象；⑷女同志在前后可以通过血流发热，而患了时，在干净以后发热也不立即恢复正常。

2、盗汗。所谓盗汗，即病人在入睡或睡醒时全身出汗，一般发生在体质虚弱的孩子（有时正常的小孩也可能有此现象）。肺部病变较重的患者盗汗现象就较多出现，严重的时候衣服被子都可以湿透，而且患者自觉竭度疲劳和虚弱。

以上我们谈的是全身症状，即所谓感染结核以后的全身中毒症状。下面，我们谈谈的局部症状。

1、咳嗽。是的最多见的局部症状。早期咳嗽可以很轻，常呈单声咳，也就是我们俗话说半声咳，无痰干咳，影响工作生活的程度不明显。当病变进展时，咳嗽可以加重；伴发支气管内膜结核时，咳嗽可以加剧，有时可发生呛咳，对久病不愈的病人，如发生支气管移位，气管因病灶粘连被牵拉，或被周围淋巴结压迫使支气管变形时，可以因通气不畅而发生刺激性咳嗽，这种咳嗽犹如吃呛食物而发生的呛咳，甚至呼吸困难。

2、咳痰。起病初期咳痰不明显，或者有少量的白色粘液痰，但在病变扩大甚至肺部有空洞时痰量就会增加。在有其他致病菌感染时，痰量也会增多，且可出现黄脓痰，而且还可伴随全身症状出现发热寒战等现象。

3、胸痛。胸痛也是病的主要局部症状，但一般必须病变波及胸膜尤其是波及壁层胸膜，时可以出现胸痛。壁层胸膜即前面胸廓与肺脏的结核图2、3中所示即为壁层胸膜。有时出现不定部位的隐痛，这是由于神经反射作用所致，在肺呼吸运动时不受影响。如果部位固定有刺痛，并随呼吸及咳嗽时加重，这就说明炎症刺激胸膜所致，有的病人常感觉肩部或上腹部痛，这很可能是炎症刺激了横膈膜通过神经反射所致。

4、咯血。我们经常发现好多病人事先并不知道他患有，平时有些咳嗽也不在乎，发热也不觉得，但咳嗽时发现痰中有血丝，血块，甚至满口血，才到医院看医生，经检查发现肺部已经有较多的病灶，甚至个别的还有了空洞。出现咯血的病人大约占整个病患者的1/3多一些，咯血，不是任何病人都可以出现的，血是从血管里出来的，所以，必定要病变影响到血管壁的通透性或直接损伤血管时，才会出现，出血量的多少就要视损伤血管的程度而定了。我们认为肺部病灶的多少，并不与出血的多少成正比例关系。有的病人病灶很小但是损伤了血管，那么，就可以出血。相反，病灶很多，但不损伤血管可以出血不多或者不出血，当然病灶多，损伤血管的机会就多，出血机会就多。

5、其他。肺脏的结构前面已经较详细的介绍过了，正因为肺的代偿功能很大，储备的潜能很大，所以轻度的病变不会引起肺呼吸功能的障碍。肺是我们人体与自然环境进行氧交换的主要器官，而氧交换主要靠肺组织中的肺泡组织来完成，病变首先是从肺泡开始，当病变广泛，大量肺泡组织被破坏氧交换受阻时，机体缺氧就会发生呼吸困难，甚至全身处于缺氧状态，嘴唇紫绀（舌尖发紫可以先出现），长期慢性缺氧，会使手指末节指骨呈鼓锤样改变，我们称谓杵状指。由于全身缺氧机体所有器官组织功能都将会有不同程度的改变。如：消化系统缺氧就会发生消化不良，脑缺氧就会发生嗜睡甚至昏迷，心脏缺氧就会发生心绞痛等等。

 

慢性纤维空洞性肺结核

这是一种慢性病，往往因为诊断不及时、治疗不彻底或严重的组织坏死病灶未及时进行外科手术切除的后果。病程很长，对劳动的影响力很大，采用目前的抗生素及化学药物彻底治愈比较困难。病人同时是带菌者，而且往往是耐药细菌的带菌者，具有较强的传染性。

慢性纤维空洞性肺结核是浸润性肺结核发展的结果，组织破坏广泛而严重，同时因为人体的抵抗力也相当强大，故组织纤维修复也很广泛。它具有下列特点：

（1）空洞的壁膜有较厚的纤维组织包裹；

（2）空洞周围的肺组织有进行性的播散病灶且纤维修复同时存在；

（3）并发肺组织的代偿性气肿和胸膜增厚。在X线上，除结核病变外，可见严重的一侧胸廓收缩、气管和心脏的偏位、肺门血管向上收缩、余肺的气肿等。

这类病人的一般情况往往较好，在不发病时常能保持一定的劳动力。有慢性咳嗽和咳痰，突出的症状是肺功能损害引起的气急。常发生的症状为一定量的咯血，随即发生病灶的支气管播散和病灶加重，所以经常出现病灶的恶化、好转相间存在，使病程延长。由于肺气肿广泛，常并发自行性气胸，在肺功能严重减退的情况下发生气胸，会导致气急更加严重；由于广泛纤维化，可以并发慢性支气管炎，病常导致急性呼吸道感染的发作；发作时气急加重，甚至引起呼吸衰竭。

慢性纤维空洞性肺结核有肺萎缩、广泛肺纤维化等，其肺组织破坏显著，病发生代偿性气肿；可以引起肺活量、最大通气量减低，残气量增加，残气占肺总量的比率增大。肺组织破坏后代以纤维组织增生，致使周围血管受到破坏或发生梗阻影响气体弥散，使动脉血氧分压减低。这些患者通气储备百分比很差，因此气急的症状很突出，体力活动时更为显著。慢性纤维空洞性肺结核并发的慢性支气管炎常发展为阻塞性肺气肿，其病程约长，反复感染的机会越多，并发阻塞性肺气肿的程度加剧，肺功能损害亦愈严重；表现为典型性的阻塞性通气功能障碍、肺活量减低、残气量增加及时间肺活量和最大通气量显著减低。

胸膜增厚和粘连，特别病灶发生在肋膈角时，可影响膈肌运动，使肺的扩张受到限制。广泛的胸膜增厚导致肺活量降低和残气减少。肺功能的损害表现为典型的限制性通气障碍。