案十八、脑疽内陷案

张××，女，70岁。

初诊：1982年3月22日。

主诉：正脑疽症起17天，初如粟米，日渐增大，5日后红肿结硬，大如分币，迅速扩大，红肿散漫，根脚不束，范围8×10cm，中间微高，状如蜂窝，脓虽黄稠，泄而不畅，疼痛日加。入院前曾用庆大霉素，难抑其势，体温39.8℃，血白细胞11700/mm3，中性81%，尿糖(-)，血糖116mg%，脓液培养有金黄色葡萄球菌生长。

诊查：疼痛呻吟，影响睡眠，纳谷顿减，便秘。舌苔黄厚腻，质红，脉弦滑。

辨证：古稀之年，气血两虚，冬令衣领不洁，邪毒乘虚而入，凝阻于经络之间，留滞于腠理肌肤之际，气血不行，营卫不和，乃成脑疽。疽毒既成，气虚则无以托毒外出；血虚又缘何化脓泄毒。疮脚不束，难免蔓延，顶不高，脓不泄，终恐内陷。今结毒肿痛，舌红苔黄厚腻，脉弦滑，正在邪毒鸱张、脓成未泄之际，痛势最剧。

治法：治以清热托毒，理气止痛。

处方：银花9g 连翘9g 黄芩9g 当归9g 赤芍9g 甲片9g 皂角针9g 天花粉12g 紫花地丁30g 黄芪12g 炙乳香3g 生川军4.5g

外用药：金黄膏，八二丹。

二诊：治近半月，疮顶渐退，脓水亦畅，疼痛日减，肿势收而根盘束，体温持续38～39℃。至4月12日后，腐脱新生，纳谷亦增，疮面渐小，肉色红润，已经步入坦途。

三诊：4月20日。见全身不适，关节酸痛，下肢遍发鲜红密集点状红斑，按之退色，不觉痛痒。诊断为关节痛型过敏性紫癜，检验血小板计数，出凝血时间，凝血酶原时间均属正常。予以益气养血和营清热之剂.三日斑色渐淡。

四诊：4月23日下午。忽又连续呕吐清水及食物3次，入夜又呕吐数次，次日午后又呕吐，但疮面肉色尚红，两臀轻度浮肿，胃脘闷胀不适。舌苔黄腻，脉弦数84次/分.拟诊：胃肠型过敏性紫癜， 属湿浊中阻；予以理气化湿，和胃利水。

处方：陈皮4.5g 制半夏9g 苍术、白术各9g 赤苓9g 焦米仁12g 金铃子9g 炒枳壳9g 春砂仁3g(后下) 炒香谷芽12g 金银花9g

五诊：4月29日。四肢紫癜又发，伴蛋白尿(++++)，胸闷纳呆。舌苔黄腻，脉弦数。仍从前法，但因呕吐频繁，不能顺利口服给药。尿量只有100毫升/日，肾气衰颓。胃气已败，夜间又呕七八次。两手、足背、小腿又起密集紫癜。次日连续少尿(100ml/日)，足乃浮肿，腹中胀气。经用中西药抢救，不能逆转。肾气已竭，疮面肉色光白板亮，状如敷粉。次第出现肾功能衰竭，低蛋白血症，酸中毒，胸腔积液，虚陷变局毕露。经中西医、院内外合力抢救，运用激素、免疫抑制剂，补给干血浆，白蛋白，纠正酸碱平衡，抗感染，利尿，消肿，腹膜透析等措施，凡21天，终因正不胜邪而死亡。

按:此类头疽收口期的陷局,名曰虚陷。此时脓腐既净,邪势虽挫,气血大衰,脾气不复,水谷气绝，肾阳式微，生化乏源，疮口腐肉虽净，而疮色淡白，脓水稀冷，色灰或偶带绿色，新肉不生，状如镜面，光白板亮，或如敷粉，不知痛楚。全身则见虚热不清，形神萎顿，纳欲日减，或腹痛便泄，自汗肢冷，气息低促，苔薄白或光如镜面，质淡白，或淡红。脉沉细或虚大无力，旋入昏迷，厥脱，尿少，尿闭，蛋白尿，浮肿，喘促等脾阳衰见证。或可并见口糜，舌红如镜，细数脉等胃阴枯竭见证。虚陷变局的病机重点是阴阳两竭，局部和全身皆以虚寒见证为主。

高年气血阴阳俱虚者,患有头疽,虽治之合度,平过三候,但大病尔后,气血阴阳大伤,五脏门户皆虚，一旦遇外邪便长驱直入，顿入损途。急以扶正固本为主，或顾护胃气，或温煦肾阳，皆得相机而施。但当此之际，逐邪恐伤正，补虚恐恋邪，颇为棘手，虚陷损途，百难救一。

本案虚陷，初起即见火陷端倪，虽经托补，治近一月，脓毒方清，可见虚之甚也。故一旦感新邪，便入营血而成败证。